carcinome gastrique: examen des résultats du traitement dans un hôpital d'enseignement de la communauté

carcinome gastrique: examen des résultats du traitement dans un hôpital d'enseignement de la communauté
Résumé de l'arrière-plan
Le but de cette étude est de fournir des données sur les résultats à long terme de la chirurgie du cancer gastrique et en particulier la gastrectomie D1.
Méthodes
Dans la période 1992-2004, 235 patients masculins et féminins avec un âge médian de 69 et 70 ans respectivement, ont été inclus dans une phase I à IV carcinome gastrique, dont 37% était une maladie de stade IV. Chaque fois que possible une résection gastrique a été réalisée. En cas d'obstruction palliation de la croissance tumorale a été réalisée au moyen d'une gastro-entérostomie. Gastrectomie de
Résultats à visée curative a été atteint dans 50%, la résection palliative dans 22%, la chirurgie palliative (gastro-entérostomie) dans 10% et dans 18% irresectability a conduit à une exploration chirurgicale seulement. Les patients du groupe visée curative a démontré un taux de survie de 47% après 5 ans et jusqu'à 34% après 10 ans. Cependant métastases lorsque vu dans 32% des patients après gastrectomie à visée curative. Après résection palliative un année de survie était de 57%, alors que 19% ont survécu plus de 3 ans. morbidité et de mortalité post-opératoires globaux étaient de 40% et 13% respectivement.
Conclusion
La survie à long terme après une intervention chirurgicale pour le cancer gastrique est pauvre et est améliorée par la détection précoce et la résection radicale. Cependant, la résection palliative montré une amélioration par rapport à la survie gastro-entérostomie seul ou sans résection du tout ce qui peut être un effet du traitement adjuvant.
Contexte
carcinome gastrique reste l'une des principales causes de décès liés au cancer, bien que le monde entier l'incidence est en baisse [1]. Le pronostic est amélioré que modérément avec de faibles taux de survie globale. L'exérèse chirurgicale offre la seule possibilité de guérison ou de survie à long terme [2]. chirurgiens japonais ont été les premiers à mettre en cause la lymphadénectomie étendue dans un effort pour réduire la récidive locale et d'améliorer la survie [3]. Cela comprenait l'enlèvement de 12 stations de ganglions lymphatiques différents regroupés autour de l'estomac et les artères provenant du tronc cœliaque ainsi que la résection de la rate et du pancréas queue, bien que la splénectomie et du pancréas queue résection est plus obligatoire lorsque les ganglions lymphatiques de ces stations peuvent être sinon supprimée. Cette résection D2 a été comparée à la résection D1 qui implique que l'élimination de l'estomac et de ses ganglions lymphatiques directement avoisinantes. Bien que les études japonaises ont montré la survie accrue avec une faible morbidité et la mortalité post-opératoire, deux grands centres multiples études randomisées contrôlées ont été incapables de reproduire ces résultats et a démontré des taux de morbidité et de mortalité, cette même conclusion a été tirée par un examen approfondi de la littérature [2, 4, 5 ]. La résection D1 est donc toujours considéré comme le traitement standard pour la chirurgie du cancer gastrique dans la plupart des pays occidentaux.
Au cours des dernières années, la relation entre le volume de l'hôpital et le résultat a été étudié pour plusieurs types de thérapies chirurgicales, y compris la chirurgie gastrique [6, 7]. Bien que la plupart des papiers rapport sur les résultats à court terme, les taux de survie à long terme sont au moins aussi pertinent, mais ces types de données sont rares. En étudiant la littérature récente, il semble surtout les données de patients subissant une procédure de résection gastrique sont présentés, même si une partie importante des patients atteints de cancer gastrique présente à un stade où la résection est plus possible. Afin de fournir un meilleur aperçu des résultats à court et à long terme du traitement chirurgical du cancer gastrique, nous avons évalué les résultats des patients traités au cours des 12 dernières années. En outre, nous avons comparé ces résultats avec ceux obtenus à partir de la littérature.
Méthodes
Un total de 235 patients traités dans notre département pour histologiquement prouvé carcinome gastrique entre 1992 et 2004, ont été identifiés à partir d'une base de données chirurgicale. Cette base de données a été spécialement conçu pour notre service de chirurgie pour nous permettre de recueillir des données prospectives sur les interventions chirurgicales et d'enregistrer des complications, ainsi que d'autres détails dans la période postopératoire. Cette base de données contient les paramètres démographiques, ainsi que des données relatives à des interventions thérapeutiques et des complications. Des informations supplémentaires telles que les rapports d'étape et de pathologie tumorales ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers des patients individuels, dont la plupart font déjà partie de notre registre de dossier patient électronique qui a été commencé en l'an 1999. Si nécessaire le médecin généraliste a été contacté pour plus d'informations.
préopératoire travail-up consistait niveau de gastroscopie, série gastro-intestinal supérieur et la numération globulaire. La tomodensitométrie (TDM) n'a été réalisée chez 50 patients dans les cas où les métastases où suspecté. Toutefois, les plus récentes lignes directrices les oncologiques nationales, ne conseille pas CT scan travail de diagnostic préopératoire standard. Les patients ont été référés par les gastroentérologues.
Gastrectomie a été réalisée en utilisant une dissection D1 norme [8]. Type de tumeur et de l'emplacement au sein de l'estomac ont été enregistrées ainsi que le grade histologique. staging anatomopathologique a été signalé selon le système TNM de notation [9]. analyse de la table de vie a été réalisée pour évaluer la survie dans tous les groupes de patients.
analyse de sous-groupe a été réalisée pour le stade de la tumeur, le type et l'emplacement, les différentes interventions chirurgicales, l'âge et la co-morbidité. L'analyse statistique a été réalisée pour les données de survie des différents groupes d'interventions chirurgicales utilisant SPSS version logiciel statistique 12.0.01 (Chicago, Illinois, États-Unis). des résultats de patients
Un total de 235 patients ont été inclus, 141 hommes et 94 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes 37-88) et 70 ans (extrêmes 34-91) respectivement, avec un suivi médian de 11,9 mois. Plus de 99% des patients présentaient des symptômes liés au cancer de l'estomac, le plus souvent constitué par une perte de poids, la douleur et l'anorexie. Seuls 2 cancers gastriques ont été détectés chez les patients asymptomatiques, qui tous deux ont été opérés. Co-morbidité était présent chez 138 patients (59%), divers patients ayant plus de forme de co-morbidité. Cela a consisté principalement des maladies cardiovasculaires et pulmonaires, les spécifications qui se trouvent dans le tableau 1 1.Table comorbidité chez les patients atteints de cancer gastrique
comorbidité
No. de Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other 20
9
précédent chirurgie gastro-intestinale de carcinome
18 8
indice de masse corporelle ≥ 30
12
5
trouble de coagulation
2
1
11
5
tumeur de Autres
la plupart des tumeurs se trouvaient dans l'antre et du corps. Douze pour cent a été localisé dans le cardia, et 9% linite plastique (estomac entier) a été trouvé (tableau 2). Toutes les tumeurs consistaient en adénocarcinome, dont la majorité ont été élevés classés. Plus d'un tiers de la population totale présentée avec IV disease.Table 2 patients, la chirurgie et la morbidité données sur le stade


Non . des patients
%
109
46
Corpus
44
19
Fundus de Antre de location Tumour
2
1
Chevaucher
13
6
Cardia
28
12
22
9
estomac résiduel Whole estomac
11
5
Inconnu
6 3
Type de tumeur
adénocarcinome
235
100
Stage
Ia
12
5
23
IIIb
9 4
IV> Ib
30
13
II
33
14
IIIa
88
37
Inconnu 8
3
Chirurgie
résection curative
118
50
exérèse palliative
51
22
chirurgie palliative
23
10
chirurgie Explorative
43
18
morbidité postopératoires
93
40
thérapie adjuvante
37
16
Dans le sous-groupe de patients subissant une résection avec des stades de la maladie visée curative étaient comme suit: 10,7% étape Ia, 25,6% étape Ib, 24% de stade II, 26% stade IIIa, 1,7% stade IIIb, 6,6% au stade IV et dans 5% stade n'a pas pu être déterminée.
Surgical procédure
Si possible, les patients de notre population ont subi une résection D1 (tableau 3). Lorsque résection radicale était impossible, les autres options étaient résection palliative (51 patients), dérivation gastro-intestinale (23 patients) ou une exploration chirurgicale (43 patients). La morbidité postopératoire est survenue dans 40% de tous les patients. Nous discriminé entre les complications chirurgicales directes et la morbidité secondaire (tableau 4). Les patients avec co-morbidité préopératoire étaient légèrement plus à risque de développer la morbidité postopératoire (42% contre 37%) par rapport aux autres patients. Lorsque seule l'exploration chirurgicale a été réalisée morbidité postopératoire a diminué à 21% .table 3 interventions chirurgicales dans la population étudiée

type Résection
Non . des patients
%
résection curative
118
50
gastrectomie totale
34
14
gastrectomie partielle
80
34
gastrectomie après l'ancien résection B1 2
1
œsophage-estomac
2 1
51
22
gastrectomie totale
exérèse palliative
16
7
gastrectomie partielle
34
14
œsophage-estomac 1
0
chirurgie palliative
23
10
23
10
exploratoire de Gastro-entérostomie
43
18
Tableau 4 complications et la morbidité de la population d'étude
Surgical complications chirurgicales
%
No.
morbidité secondaire des patients
%
No. des patients
fuite anastomotique
6.0
14
infection 8.5
20
des plaies de cardiologie
2.1
5
pulmonaire 9.8
23
motilité perturbation
3,4 8
infection des voies urinaires
3.0
7
dommages gastro-intestinaux *
4.3
10
Autres
9,8
23
* ponction splénique, perforation gastrique, hémorragie
Durée du séjour pour les patients chirurgicaux variait entre 0 et 126 jours, avec une moyenne de 13,7 jours. Les patients atteints de comorbidité étaient, en moyenne, hospitalisés 3 jours de plus. Seuls les patients dans le groupe de chirurgie exploratoire avaient une durée significativement plus courte de l'admission (7 jours) de chirurgiens.
La majorité des interventions chirurgicales (200) ont été réalisées par un total de 6 chirurgiens gastro-intestinaux. Un chirurgien général effectué 23 opérations et les 13 opérations restantes ont été effectuées par trois chirurgiens généraux différents au cours de procédures d'urgence de nuit.
La moyenne des interventions chirurgicales par (gastro-intestinal) chirurgien par an varie de 3 à 13. Le chirurgien le plus expérimenté effectué un total de 87 procédures. taux de Complication variant du mineur au majeur était en moyenne de 40%. Seul le chirurgien le plus expérimenté a eu un pourcentage de 32. Le chirurgien général avait un taux de 43% de complications. La mortalité périopératoire
Mortalité a été définie comme la mortalité dans les 30 jours ou, lorsqu'ils sont encore admis au-delà de 30 jours, à l'hôpital mortalité. La mortalité périopératoire était de 14% pour l'ensemble de la population. Dans le sous-groupe de patients subissant une chirurgie à visée curative, indépendamment de l'âge, la mortalité postopératoire était de 13%. Cependant, l'âge était un facteur de risque indépendant. Les taux de mortalité pour les patients jusqu'à 75 ans et les patients de plus de 75 ans étaient de 10% et 17% respectivement. Pour la résection avec des taux de mortalité visée curative pour ces groupes d'âge étaient de 8% par rapport à 17% respectivement, l'ancien pourcentage approchant les données néerlandaises d'essai du cancer gastrique.
Survie globale de survie variait de 1 mois à 142,5 mois. Si l'on divise la maladie différentes étapes d'une relation inverse évidente entre le groupe de la scène et la survie a été détectée (Figure 1; supplémentaire fichier 1) La survie à 5 ans pour les différentes étapes 1a, 1b, 2, 3a, 3b et 4 était: 79%, 57 %, 41%, 26%, 0% et 13%, respectivement. Cependant, la maladie des taux de survie libres étaient sensiblement plus bas, aussi des périodes de suivi (Figure 2 et de fichiers supplémentaires 1) après une longue. La survie sans maladie moyenne pour les différentes étapes 1a, 1b, 2, 3a, 3b et 4 était la suivante: 60%, 40%, 15%, 9%, 0% et 1%, respectivement. Dans l'enregistrement des Pays-Bas de la survie du cancer de l'estomac a été jusqu'à présent seulement effectué dans deux régions, les données de survie de la région voisine sont présentés à titre de comparaison (Figure 3). Figure 1 Survie en mois de tous les patients atteints de cancer gastrique divisé par étage.
Figure 2 survie sans maladie dans les mois de tous les patients atteints de cancer gastrique divisé par étage.
Figure 3 Survie dans les années de patients atteints de cancer gastrique divisé par étage dans un région aux Pays-Bas voisins.
en se concentrant sur l'intervention chirurgicale, la survie était le plus élevé dans le groupe de résection curative (N = 118) avec une survie à 10 ans de 34% contre 9% pour résection palliative (N = 51). La chirurgie palliative (gastro-entérostomie, N = 23) a montré un taux de survie de 12% sur 10 ans, alors qu'aucun des patients ont survécu à une exploration chirurgicale (N = 43) plus de 2 ans (figure 4). La survie moyenne (± erreur type) dans les différents groupes de chirurgie: résection curative, résection palliative, la chirurgie palliative et la chirurgie exploratoire était: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) et 7% ( ± 1), respectivement, la résection curative de. a entraîné une survie significativement plus élevé que la résection palliative (p = 0,0007) et la résection palliative en elle-même était mieux que gastro-entérostomie et la chirurgie exploratoire (p = 0,0017) en utilisant le (Gehan) test de Wilcoxon . Au cours du suivi dans 32% des patients dans les métastases du groupe de résection curative en cas de détection.
Résection palliative a donné lieu à un taux de survie de 57% à 1 an, mais a diminué à 9% à 5 ans (Fichier supplémentaire 2). Aucune différence de survie a été noté lorsqu'il est déterminé pour les différentes localisations tumorales, sauf pour le groupe estomac entier (linite plastique), qui a effectué la pire prognosis.Table 5 résection palliative vs aucune résection; les caractéristiques des patients

résection palliative (R1 /R2)
Aucune résection (GE /exploration)
pas. de 51
66
âge médian des patients (an)
70
68
comorbidité (%) 63

47
complications (%)
39
21
traitement adjuvant (en%)
31
18
pas. des patients: Homme
34
43
pas. des patients: 17
23
admission jours
la médiane femelle (plage)
12 (1-66)
8 (0-45)
mortalité à 30 jours (% )
16
20
6 mois de survie%
67
27
1 an survie%
43 3
2 ans de survie%
18 1
étape 1a (Nombre de patients)
0
0
étape 1b (Nombre de patients)
0
0
étape 2 (No. Parmi les patients)
3 1
étape 3a (Nombre de patients)
17
6
3b étape (n ° de patients) 4
3
(Nombre de patients) de stade 4
27
53
inconnue stade
0 3
adjuvant thérapie
de tous les patients chirurgicaux inclus dans cette étude, 37 patients (15%) ont reçu un traitement adjuvant. Cela a consisté en radiothérapie (11%), la chimiothérapie (76%), ou une combinaison des deux (13%). Parmi ces patients 22 (59%) avaient une tumeur au 4 stade. Rapport de survie médian après traitement adjuvant était de 20 mois.
La seule possibilité pour un traitement curatif du cancer gastrique reste une résection chirurgicale. Cependant, les patients présentent généralement avec un stade avancé, comme illustré par nos données où 37% de la population a présenté avec le stade 4 maladies, entraînant seulement 50% des patients pour être admissible à une chirurgie à visée curative. En outre, le cancer gastrique est plus fréquent dans la population âgée de survie
(31% des patients de 75 ans et plus dans notre cohorte) qui ont plus de co-morbidité et de mortalité post-opératoires plus élevés [10] qui ont été confirmées par nos données. Après une résection gastrique D1 à visée curative est élevée à un taux de 47% de survie après 5 ans et même un taux de survie de 34% après 10 ans, ce qui démontre l'importance de la chirurgie radicale. Cependant, plus étendue (D2) la résection n'a pas donné lieu à une amélioration des résultats dans les centres de l'Ouest, malgré des résultats prometteurs des groupes japonais [3]. D'autre part, même dans le groupe de chirurgie curative, pendant un suivi plus long de 30% des patients développent des métastases. Apparemment, (micro) métastases sont souvent pas reconnus initialement, conduisant finalement à la maladie progressive. Bien que la chimiothérapie ne soit pas appliquée systématiquement dans la chirurgie du cancer de l'estomac, d'autres études sont menées pour explorer ses possibilités, ce qui peut ainsi améliorer la survie sans maladie [11, 12]. Dans notre série, par exemple, les patients qui ont vécu la plus longue (jusqu'à 50 mois) appartenaient au groupe de chirurgie curative, sauf pour un patient qui a subi une résection palliative d'une tumeur stade 3a, combinée à la chimiothérapie adjuvante, qui a survécu jusqu'à 11 ans sans signe de métastases ou une maladie récurrente.
considérant que les données sur les résultats de la chirurgie pour le cancer gastrique sont disponibles auprès de plusieurs grandes études multicentriques, nos résultats représentent le résultat de l'ensemble de la population traitée chirurgicalement pour le cancer de l'estomac. Le biais de sélection dans ces plus grandes études explique probablement pour une grande partie des (relativement petites) différences avec les résultats rapportés dans cette étude. D'autre part, nos données se comparent bien avec les résultats à long terme et la survie dépend de la scène après la chirurgie du cancer gastrique rapporté par la base de données du National Cancer États-Unis [13] (tableau 6) .Table 6 survie après chirurgie du cancer gastrique dans notre étude par rapport à la base de données sur le cancer des États-Unis
Tumorstage
survie à 5 ans des États-Unis (gastrectomie) de survie
à 5 ans à Sittard

nombre de patients par stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When résection curative n'a pas été possible, la résection palliative a été réalisée dans un nombre limité de cas. Il est intéressant de résection palliative semble améliorer la survie par rapport à d'autres procédures palliatifs, en particulier dans la première année postopératoire (Figure 4; fichier supplémentaire 2). Cependant, ces 2 groupes palliative traités (de résection par rapport à l'exploration ou gastroentérostomie) diffèrent en ce qui concerne le stade de la tumeur (moins de patients avec le stade 4 maladie dans le groupe de résection) et appareil de traitement adjuvant (une utilisation plus fréquente de la chimiothérapie adjuvante dans le groupe de résection) ( tableau 5). Quel facteur contribue le plus à cette différence ne peut être déduite de nos données. La combinaison de la cytoréduction et la chimiothérapie a été rapporté pour donner un avantage de survie modeste [14]. Développements en utilisant la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale après cytoreduction montrent des résultats prometteurs, bien que le statut de la tumeur résiduelle est restée le plus important prédicteur de la survie [15]. Figure 4 Survie au mois de tous les patients atteints de cancer gastrique divisés par groupe de traitement.
L'autre stratégie visant à améliorer les résultats du traitement du cancer gastrique est de viser la détection précoce du cancer de l'estomac. Malheureusement, les symptômes souvent présents tardivement dans l'évolution de la maladie et, habituellement, ne sont pas spécifiques. Les programmes de dépistage de la population sur la base au moyen de gastroscopie n'a pas été possible dans le monde occidental en raison de la faible probabilité pré-test et le coût relativement élevé.
Zappa et al.
, combiné un test de sang occulte dans les selles positive (RSOS) et une coloscopie négative pour sélectionner les patients pour gastroscopie dans un grand projet de dépistage. Pourtant le nombre nécessaire à l'écran était de 254 sans bénéfice démontré sur la survie du cancer gastrique identifié [16]. Dans un test récent de pepsinogène sérique de publication a été revue pour identifier les patients à haut risque, éventuellement combinés avec un test helicobacter pylori pour réduire la quantité de personnes qui ont besoin de dépistage gastroscopique [17].
La morbidité postopératoire était élevée (40%), car cela reflète tous les taux de morbidité à l'hôpital, à la fois directement liés à la chirurgie, comme les infections des plaies et des fuites anastomotiques, ainsi que la morbidité post-opératoire, en général, telles que les infections des voies respiratoires ou urinaires. Ce chiffre est en ligne avec les résultats d'autres centres [18]. Les raisons sous-jacentes sont liées au fait que la population est relativement âgée avec des co-morbidités significatives, mais l'épuisement nutritionnel peut également jouer un rôle. Par conséquent, une attention particulière devrait être accordée à la prise en charge périopératoire dans ce groupe de patients fragiles afin d'améliorer les résultats.
Conclusion
En conclusion, le traitement du cancer gastrique est d'abord et avant tout favorisée par la détection précoce, comme de nombreuses études ont démontré l'étape ratios de survie à charge. Dans la pratique générale, cependant, la plupart des patients sont détectés tardivement dans l'évolution de la maladie, comme illustré par le fait que seulement 50% des patients dans notre série ont été opérés à visée curative. Cependant, l'efficacité des programmes de dépistage doit être améliorée avant la mise en œuvre généralisée dans les sociétés occidentales. résection palliative, si possible, en combinaison avec la chimiothérapie adjuvante peut ajouter à la survie post-opératoire au moins pendant la première année après la chirurgie par rapport à la chirurgie palliative comme une gastro-entérostomie bien que cela reste à confirmer. la mortalité et la morbidité postopératoires sont relativement élevés et exigent des soins périopératoires optimale.
Parce que le pronostic après la chirurgie est déterminée principalement par la radicalité de la résection, nous pensons que ce type de chirurgie doit être réalisée par des chirurgiens spécialisés. Déclarations de nouvelles améliorations dans les résultats peuvent probablement être attendus par l'application d'périopératoire (néo) des traitements adjuvants
électronique matériel supplémentaire
12957_2006_333_MOESM1_ESM.xls fichiers supplémentaires 1:. Micorsoft fichier Excel montrant des données aux figures 1 et 2 (XLS 17 KB) 12957_2006_333_MOESM2_ESM.xls de fichier supplémentaire 2: fichier Microsoft Excel montrant des données à la figure 4 (XLS 16 KB) Auteurs 'origine soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12957_2006_333_MOESM4_ESM.tiff Auteurs Auteurs 12957_2006_333_MOESM3_ESM.tiff fichier d'origine pour la figure 2 12957_2006_333_MOESM5_ESM.tiff 'fichier d'origine pour la figure 3 12957_2006_333_MOESM6_ESM.tiff Auteurs Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 Intérêts concurrents
L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.

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