Karcinóm žalúdka: prehľad výsledkov liečby v komunite, vyučovanie hospital

karcinóm žalúdka: preskúmanie výsledkov liečby v komunite fakultnej nemocnici
abstraktné
pozadia
Cieľom tejto štúdie je poskytnúť údaje o dlhý dlhodobé výsledky žalúdočné operáciu rakoviny a predovšetkým resekcii žalúdka D1.
Metódy
V období 1992-2004, 235 mužských a ženských pacientov s priemerným vekom 69 a 70 rokov, respektíve, boli zahrnuté javiskové i až IV karcinómu žalúdka, z toho 37% bolo ochorenie štádium IV. Kedykoľvek je to možné bola vykonaná resekcia žalúdka. V prípade, že obštrukčná zmiernenie rastu nádoru bola poskytnutá prostredníctvom gastro-enterostomy.
Výsledky
gastrektómii s kuratívnym zámerom bolo dosiahnuté v 50%, paliatívnu resekcii v 22%, paliatívna chirurgia (gastro-enterostomy) v 10% a 18% irresectability viedlo iba chirurgické skúmanie. Pacienti vo liečebného zámeru skupiny preukázali prežitia o 47% po 5 rokoch a po 10 rokoch až o 34%. Avšak metastáz, kde videl u 32% pacientov po gastrektómii s kuratívnym zámerom. Po paliatívnej resekcii jeden rok prežitia bolo 57%, zatiaľ čo 19% prežilo dlhšie ako 3 roky. Celkové pooperačné morbidity a mortality sadzby boli 40% a 13%, resp.
Záver
Dlhodobé prežitie po operácii pre rakovinu žalúdka je zlá a je zlepšená včasnú detekciu a radikálne resekcii. Avšak paliatívnej resekcia preukázali zlepšenie prežitia v porovnaní s gastro-enterostomy samotným alebo nie resekcii vôbec, ktorá môže byť dôsledkom adjuvantnej terapie.
Pozadie
karcinómu žalúdka zostáva jednou z hlavných príčin úmrtí na rakovinu súvisiace, hoci vo svete incidencia klesá [1]. Prognóza sa zlepšila len mierne s nízkymi celkovými mierami prežitia. Chirurgické vyrezanie ponúka jedinú možnosť vyliečenia alebo dlhodobé prežitie [2]. Japonské chirurgovia boli prví, kto zapliesť rozšírené lymfadenektómia v snahe znížiť lokálne recidívy a zlepšenie prežitia [3]. To zahŕňalo odstránenie 12 rôznych uzlových staníc lymfatických zoskupených okolo žalúdka a tepien pochádzajúce z brušnej kmeňa, ako aj resekciu sleziny a pankreasu chvosta, aj keď splenektómie a chvost resekcie pankreasu už nie je povinné, ak sú lymfatické uzliny z týchto staníc môže byť inak odstránené. Tento resekcia D2 bola v porovnaní s D1 resekciou, ktorá so sebou nesie iba odstránenie žalúdka a jeho okolie priamo lymfatických uzlín. Hoci japonskej štúdie preukázali zvýšenú prežitie s nízkou chorobnosťou a pooperačné mortality, dve veľké multifunkčné centrum randomizovanej kontrolovanej štúdie neboli schopné reprodukovať tieto výsledky a preukázala vyššiu mieru chorobnosti a úmrtnosti, ten istý záver bol vypracovaný rozsiahly prehľad literatúry [2, 4, 5 ]. D1 resekcia je preto stále považovaná za štandardnú liečbu žalúdočné operáciu rakoviny vo väčšine západných krajín.
V posledných rokoch sa vzťah medzi objemom nemocničné a výsledok bol študovaný pre niekoľko typov chirurgických terapiou, vrátane žalúdka chirurgii [6, 7]. Hoci väčšina papiere správu o krátkodobé výsledky, sadzby dlhodobé prežitie sú prinajmenšom rovnako dôležité, ale tieto typy dát sú zriedkavé. Pri štúdiu súčasnej literatúre sa zdá, prevažne údaje od pacientov podstupujúcich resekcii žalúdka postupu sú uvedené, aj keď významná časť pacientov s rakovinou žalúdka súčasnej dobe v štádiu, kedy resekcia nie je už možné. S cieľom poskytnúť lepšie vhľad do krátkodobých a dlhodobých výsledkov chirurgickej liečby rakoviny žalúdka sme vyhodnotili výsledky od pacientov liečených počas posledných 12 rokov. Ďalej sme v porovnaní týchto výsledkov s výsledkami získanými z literatúry.
Metódy
celkovo 235 pacientov liečených na našom pracovisku pre histologicky dokázaný karcinóm žalúdka medzi rokmi 1992 a 2004, boli identifikované z chirurgickej databázy. Táto databáza bola navrhnutá špeciálne pre náš chirurgického oddelenia nám umožní zhromažďovať údaje perspektívne na chirurgických zákrokov a zaregistrovať komplikácií rovnako ako ostatné údaje v pooperačnom období. Táto databáza obsahuje demografické parametre, ako aj údaje týkajúce sa terapeutickej intervencie a komplikácie. Dodatočné informácie, ako štádiom nádoru a patológie správ boli získavané retrospektívne z jednotlivých zložiek pacientov, z ktorých väčšina je už súčasťou nášho registra súboru elektronickej pacienta, ktorý sa začal v roku 1999. V prípade potreby bol praktický lekár kontaktovať pre ďalšie informácie.
Predoperačné work-up sa skladala štandard gastroskopia, hornej časti gastrointestinálneho traktu série a krvného obrazu. Počítačová tomografia skenovanie (CT) bola vykonaná iba u 50 pacientov v prípadoch, keď metastázy, kedy vznikne podozrenie. Avšak, najnovšie národnej pokyny onkológie, Neodporúčam CT ako štandardné predoperačné diagnostického vyšetrenia. Pacienti boli položené gastroenterologists.
Gastrektómii bola vykonaná s použitím štandardného D1 pitvu [8]. typ nádoru a umiestnenia v žalúdku boli zaznamenané aj histologického stupňa. Patologický staging bola hlásená podľa TNM systém triedenia [9]. Analýza životného tabuľky bola vykonaná za účelom vyhodnotenia prežitia u všetkých skupín pacientov.
Bola vykonaná analýza podskupín pre štádiom nádoru, typu a umiestnenia, rôznych chirurgických zákrokov, veku a komorbidity. Štatistická analýza bola vykonaná na dátach prežitia u rôznych chirurgických intervenčných skupín pomocou SPSS štatistický softvér verzia 12.0.01 (Chicago, Illinois, USA).
Výsledky
Pacienti
bolo zahrnutých celkom 235 pacientov, 141 male a 94 žena s priemerným vekom 69 rokov (rozmedzie 37-88) a 70 rokov (v rozmedzí 34 až 91), ktoré sú s mediánom sledovania 11,9 mesiacov. Viac ako 99% pacientov malo príznaky súvisiace s karcinómom žalúdka, najčastejšie pozostávať z úbytku hmotnosti, bolesť a anorexia. Iba 2 karcinómov žalúdka sa zistili u pacientov bez príznakov, ktoré boli oba prevádzkované na. Komorbidita bola prítomná u 138 pacientov (59%), rôzne pacientmi, ktorí majú viac ako forma komorbidity. Išlo predovšetkým kardiovaskulárnych a pľúcnych ochorení, špecifikácie sú uvedené v tabuľke 1.Table 1 komorbidít u pacientov s karcinómom žalúdka
Comorbidity
No. z Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other Karcinóm
20
9
Predchádzajúci gastrointestinálne chirurgia
18
8
Body Mass Index ≥ 30
12
5
poruchy zrážanlivosti
2
1
Other
11
5
nádor
Väčšina nádorov sa nachádza v dutine a korpusu. Dvanásť percent sa nachádza v kardio, a 9%, bolo zistené, linitis plastica (celý žalúdok) (tabuľka 2). Všetky nádory sa skladala z adenokarcinómu, z ktorých väčšina bola vysoká odstupňované. Viac ako tretina všetkých obyvateľov prezentované s pódiom IV disease.Table 2 Pacient, chirurgia a chorobnosti dát


Žiadne , chorých
%
umiestnenie nádor
dutine
109
46
corpus
44
19
Fundus
2
1
Prekrývanie
13
6
Cardia
28
12
celý žalúdok
22
9
Zvyšková žalúdok
11
5
Neznáma
6 Sims 3
typ nádoru
adenocarcinoma
235
100
Stage
Ia
12
5
Ib
30
13
II
33
14
IIIA
55
23
IIIb
9
4
IV
88
37
Neznámy
8 Sims 3
chirurgia
Liečebné resekcii
118
50
paliatívnej resekcia
51
22
paliatívna chirurgia
23
10
prieskumné operáciu
43
18
Pooperačné morbidita
93
40
Adjuvantná liečba
37
16
V podskupine pacientov, ktorí podstúpili resekciu s liečivým zámerom fázach ochorenia boli nasledovné: 10,7% štádium IA, 25,6% etapa Ib, 24% fázy II, 26% stupeň IIIA, 1,7% IIIB, 6,6% etapa IV a v 5% stupeň nemohla byť určená.
Chirurgický výkon
Ak je to možné, pacienti v našej populácie prekonala D1 resekcii (tabuľka 3). Keď radikálne resekcia bolo nemožné, ostatné možnosti boli paliatívnej resekcia (51 pacientov), ​​gastrointestinálne obtok (23 pacientok) alebo chirurgické vyšetrenie (43 pacientov). Pooperačné morbidity došlo u 40% všetkých pacientov. Sme diskriminovaní medzi priamymi chirurgické komplikácie a sekundárne chorobnosti (tabuľka 4). Pacienti s predoperačné komorbidity boli o niečo vyššie riziko pre rozvoj pooperačné komplikácie (42% oproti 37%) v porovnaní s ostatnými pacientmi. Keď bola vykonaná iba chirurgická explorácia pooperačné morbidita znížila na 21% .Table 3 chirurgických zákrokov populácii

typu resekčné
Žiadne , chorých
%
Liečebné resekcia
118
50
Celkom gastrektómia
34
14
Čiastočné gastrektómii
80
34
gastrektómia potom, čo bývalý B1 resekcii
2 foto 1
pažerák-žalúdok
2 foto 1
paliatívnej resekcia
51
22
totálnej gastrektómii
16
7
Čiastočné gastrektómii
34
14
pažerák-žalúdok
1
0
paliatívnej chirurgie
23
10
gastro-enterostomy
23
10
explorativní
43
18
Tabuľka 4 chirurgické komplikácie a morbidity u sledovanej populácii
Chirurgické komplikácie
%
No. Z pacientov
sekundárne chorobnosti
%
No. chorých
anastomotická únik
6,0
14
kardiovaskulárneho
8,5
20
infekcie v rane
2,1
5
pľúcnej
9,8
23
Pohyblivosť rušenie
3,4
8
infekcie močových ciest
3,0
7
gastrointestinálneho poškodenia *
4,3
10
Ostatné
9,8
23
* sleziny punkcia, žalúdočné perforácia, krvácanie
Dĺžka pobytu u chirurgických pacientov pohyboval v rozmedzí 0 až 126 dní s priemerom 13,7 dní. Pacienti s komorbidity boli v priemere, hospitalizovaných 3 dni dlhšie. Iba pacienti v explorativního chirurgii skupine mali významne kratší čas prijatia (7 dní).
Lekári
väčšinu chirurgických zákrokov (200) sa vykonalo celkovo 6 gastrointestinálne chirurgov. Jeden všeobecný chirurg vykonal 23 operácií a zostávajúcich 13 operácie boli vykonané tromi rôznymi všeobecnými chirurgmi počas núdzových postupov nočnej.
Priemerný chirurgických zákrokov na (zažívacieho) chirurga ročne pohybovali od 3 do 13. Najviac skúsený chirurg vykonal celkom 87 procedúr. Komplikácie sadzba sa pohybuje od menších až major bola v priemere o 40%. Iba najskúsenejší chirurg mal určité percento 32. Všeobecne chirurg mal percento komplikácií o 43%.
Mortalita
perioperačnej mortalita bola definovaná ako úmrtnosť do 30 dní alebo, keď ešte pripustil dlhšie ako 30 dní, v nemocnici úmrtnosť. Perioperačná mortalita bola 14% pre celú populáciu. V podskupine pacientov, ktorí podstúpili operáciu s liečivým zámerom, bez ohľadu na vek, pooperačné mortalita bola 13%. Avšak, vek bol nezávislý rizikový faktor. Úmrtnosť u pacientov do 75 rokov a pacientov starších ako 75 rokov bolo 10% a 17% v uvedenom poradí. Pre resekcia s kuratívnym zámerom miery úmrtnosti u týchto vekových skupín boli 8% oproti 17% v uvedenom poradí, bývalý percento aproximácii holandskej skúšobné rakovina dáta žalúdka.
Prežitie
celkové prežívanie pohybovali od 1 mesiaca do 142,5 mesiacov. Keď rozdelené pre rôzne choroby fázach bol zistený zrejmý inverzný vzťah medzi skupinovej fáze a prežitie (obrázok 1, ďalší súbor 1) 5 ročné prežitie u rôznych fázach 1A, 1B, 2, 3a, 3b a 4 bolo: 79%, 57 %, 41%, 26%, 0% a 13%, resp. Avšak, choroba sadzby free survival, boli podstatne nižšie, a to aj po dlhšom následným sledovaním (obrázok 2 a ďalší súbor 1). Priemerná choroba prežitie bez rôznych fázach 1A, 1B, 2, 3a, 3b a 4 bola: 60%, 40%, 15%, 9%, 0% a 1%, resp. V Holandsku registráciu prežitia karcinómu žalúdka bola doteraz vykonáva len v dvoch oblastiach, údaje o prežitie zo susednej oblasti sú uvedené pre porovnanie (obrázok 3). Obrázok 1 prežitie v mesiacoch všetkých pacientov s karcinómom žalúdka rozdelených na javisku.
Obrázok 2 Prežívanie bez známok ochorenia vo mesiacoch všetkých pacientov s karcinómom žalúdka rozdelených na javisku.
Obrázok 3 prežitia v rokoch pacientov s rakovinou žalúdka rozdelených na javisku v susedné región v Holandsku.
Keď sa zameraním na chirurgickom zákroku, prežitie bol najvyšší v liečebnom resekcia skupiny (N = 118) s 10 prežitia roka o 34% oproti 9% na paliatívnu resekcii (N = 51). Paliatívna chirurgia (gastro-enterostomy, N = 23) vykazovala prežitia o 12% viac ako 10 rokov, vzhľadom k tomu, žiadne prežitie pacientov chirurgická explorácia (N = 43), v priebehu 2 rokov (obrázok 4). Znamenať prežitie (± štandardná chyba) v rôznych chirurgických skupín: kuratívnu resekciu, paliatívna resekcii, paliatívna chirurgický zákrok a explorativní operáciu bolo: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) a 7% ( ± 1), resp.
Liečebné resekcia malo za následok významne vyššie prežitie než paliatívnej resekcii (p = 0,0007) a paliatívnej resekcie samo o sebe bolo lepšie ako gastro-enterostomy a prieskumné operáciu (p = 0,0017) za použitia) Wilcoxonova testu (Gehan , V priebehu sledovania u 32% pacientov v liečebných resekcia skupiny metastáz, kde zistených.
Paliatívna resekcia malo za následok 57% prežitie 1 roka, ale za 5 rokov (ďalšie súbor 2) sa znížil na 9%. Žiadny rozdiel v prežitie bol zaznamenaný pri stanovení na rôznych miestach nádoru, s výnimkou skupiny celý žalúdok (linitis plastica), ktorý niesol najhoršie prognosis.Table 5 paliatívnej resekcii vs žiadne resekcii; charakteristiky pacientov

paliatívnej resekcia (R1 /R2)
Nie resekcia (GE /prieskum)
nie. Z pacientov
51
66
priemerným vekom (yr)
70
68
komorbidity (%)
63
47
komplikácie (%)
39
21
adjuvantnej terapie (%)
31
18
žiadnu. pacientov: mužské
34
43
žiadnu. Z pacientov: Žena
17
23
vstupné dní
medián (rozsah)
12 (1-66)
8 (0-45)
30-dňová úmrtnosť (% )
16
20
6 mesiacov prežitie%
67
27
1 yr prežitie%
43 Sims 3
2 yr prežitie%
18
1
etapa 1 a (počet pacientov)
0
0
etapa 1b (počet pacientov)
0
0
etapa 2 (No. pacientov) Sims 3 foto 1
javiskové 3a (počet pacientov)
17
6
stage 3b (počet pacientov)
4 Sims 3
etapa 4 (počet pacientov)
27
53
neznámy etapa NETHRY.cz 0 Sims 3
Adjuvantná liečba
Zo všetkých chirurgických pacientov zaradených do tejto štúdie, 37 pacientov (15%) adjuvantnej terapie. Toto pozostávalo z rádioterapie (11%), chemoterapiu (76%), alebo kombinácia oboch (13%). Z týchto pacientov bolo 22 (59%) malo 4 štádiom nádoru. Medián prežitia po adjuvantnej liečby bola 20 mesiacov.
Diskusia
jedinou možnosťou pre kuratívnu liečbu rakoviny žalúdka zostáva chirurgické resekcia. Avšak pacienti sa obvykle prejavuje v pokročilom štádiu ako dokazujú naše dáta, kedy 37% populácie, prezentované v štádiu 4 chorobou, čo má za následok iba 50% pacientov, aby boli oprávnené pre chirurgiu s kuratívnym zámerom. Okrem toho, rakovina žalúdka je častejšia u staršej populácie (31% pacientov nad 75 rokov v našej kohorty), ktorí majú viac komorbiditu a vyššie pooperačné úmrtnosť [10] Ako bolo potvrdené našich dát.
Prežitie po D1 resekcii žalúdka s liečivým zámerom bola miera prežitia 47% po 5 rokoch a dokonca prežitie 34% po 10 rokoch, čo dokazuje význam radikálnej operácii. U rozsiahlejšie (D2) resekcia neviedlo k zlepšeniu výsledku v západných centrách aj napriek sľubné výsledky z japonských skupín [3]. Na druhú stranu, dokonca aj v liečebnej skupine chirurgii, pri dlhšej sledovaní 30% pacientov sa vyvinú metastázy. Zdá sa, že (mikro) metastáz často nie sú prvotne vykazujú v konečnom dôsledku vedie k progresii ochorenia. Hoci chemoterapia nie je bežne používaného v žalúdočnej operácii rakoviny ďalšie štúdie sú vykonávané, aby preskúmala možnosti, je to, a to môže tiež zlepšiť Prežívanie bez ochorenia [11, 12]. V našom seriáli Napríklad pacienti, ktorá žila najdlhšie (až 50 mesiacov) patril k liečebným chirurgii skupiny s výnimkou jedného pacienta, ktorý podstúpil paliatívna resekcii nádoru etapa 3a, v kombinácii s adjuvantnej chemoterapie, ktorá prežila až do 11 rokov bez známok metastázy alebo recidivujúce ochorenie.
vzhľadom k tomu, údaje o výsledkoch operácii rakoviny žalúdka sú k dispozícii od niekoľkých veľkých bytových štúdií, naše výsledky predstavujú výsledok celej populácie liečenej chirurgicky rakoviny žalúdka. Voľba skreslenie v týchto väčších štúdiách pravdepodobne vysvetľuje veľkú časť (relatívne malé) rozdiely v porovnaní s výsledkami hlásených v tejto štúdii. Na druhej strane, naše dáta sú porovnateľné s dlhodobými výsledkami a prežívanie závislé fázy po operácii žalúdka, rakoviny hlásené databázy United States National Cancer [13] (tabuľka 6) .Table 6 prežitie po operácii žalúdka rakovina v našej štúdii v porovnaní s databázy rakovina US
Tumorstage
prežitie po 5 rokoch v USA (gastrektómii)
prežitie na 5 rokov v Sittard

počet pacientov za stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When kuratívny resekcia nebolo možné, paliatívna resekcia sa vykonáva v obmedzenom počte prípadov. Zaujímavé je paliatívna resekcia Zdalo sa, že zlepšenie prežitia v porovnaní s inými paliatívnej postupy, a to najmä v prvom roku po operácii (pozri obrázok 4, ďalší súbor 2). Avšak, tieto 2 paliatívnu terapiu skupiny (resekcii v porovnaní s prieskumom alebo gastroenterostomy) sa líšil v súvislosti s nádorovým fáze (menej chorých s etapa 4 chorobou v skupine resekcia) a spotrebič adjuvantnej terapie (častejšie používanie adjuvantnej chemoterapie v skupine resekcia) ( tabuľka 5). Ktorý faktor najviac prispieva k tomuto rozdielu sa nedá získať z našich dát. Kombinácia cytoredukci a chemoterapia bola označená za následok mierny prežitie výhodu [14]. Vývoj pomocou Hypertermická intraperitoneálnej chemoterapiu po cytoreduction vykazujú sľubné výsledky, hoci reziduálne stav nádor zostal najdôležitejšie prediktorom prežitia [15]. Obrázok 4 prežitia v mesiacoch všetkých pacientov s karcinómom žalúdka rozdelených na liečebnú skupinu.
Druhé stratégiu s cieľom zlepšiť výsledky liečby rakoviny žalúdka je zamerať sa na včasnú detekciu karcinómu žalúdka. Bohužiaľ príznaky často prítomné neskoro v priebehu choroby a zvyčajne sú nešpecifické. Populácia na základe skríningové programy prostredníctvom endoskopicky nebolo realizovateľné v západnom svete v dôsledku nízkej pre-testu pravdepodobnosti a relatívnej vysokými nákladmi.
Zappa et al
., V kombinácii s pozitívnym testom na okultné krvácanie v stolici (FOBT), a negatívny kolonoskopia pre výber pacientov pre gastroskopia vo veľkom skríningového projektu. Napriek tomu sa počet potrebný na obrazovku bol 254 nemajú preukázaný účinok na prežívanie identifikovaného rakoviny žalúdka [16]. Pri testovaní publikácia sérum pepsinogénu nedávnej bola preskúmaná na identifikáciu vysoko rizikových pacientov, prípadne v kombinácii s testom Helicobacter pylori k zníženiu množstva jednotlivcov, ktorí potrebujú gastroskopicky screening [17].
Pooperačné morbiditu bola vysoká (40%), čo odráža všetko v nemocnici chorobnosti, a to ako priamo súvisí s chirurgickým zákrokom, ako je napríklad infekcia rán a úniku anastomózy, rovnako ako pooperačné chorobnosti všeobecne, ako sú infekcie pľúc alebo močového traktu. Tento údaj je v súlade s výsledkami z ostatných stredísk [18]. Hlavné dôvody sú spojené s tým, že populácia je relatívne staré s významnými komorbidít, ale nutričné ​​vyčerpanie môže tiež hrať rolu. Preto sa veľká pozornosť by sa mala venovať perioperačnej starostlivosti v tejto krehkej skupiny pacientov s cieľom zlepšiť výsledky.
Záver
Záverom možno povedať, žalúdočné liečby rakoviny je v prvom rade obdarená včasné odhalenie, pretože mnohé štúdie preukázali etapa závislé preživších. V všeobecnej praxi však väčšina pacientov sú zistené neskoro v priebehu ochorenia, ako je znázornené na skutočnosť, že iba 50% pacientov v našej sérii boli prevádzkované s kuratívnym zámerom. Avšak, účinnosť skríningových programov je potrebné zlepšiť pred rozšírenému realizáciu v západných spoločnostiach. Paliatívna resekcia, ak je to možné, v kombinácii s adjuvantnej chemoterapie môže po operácii do pooperačnej prežitie aspoň počas prvého roka, kedy v porovnaní s paliatívnej operácie, ako je gastro-enterostomy hoci toto je potrebné ešte potvrdiť. Pooperačné úmrtnosť a chorobnosť sú pomerne vysoké a určovať optimálnu Perioperačná starostlivosť. Vzhľadom k tomu,
prognóza po operácii je určený predovšetkým radikálnosť resekciu, domnievame sa, že tento typ operácie by mali byť vykonávané špecializovanými chirurgmi. . Ďalšie zlepšenie výsledku pravdepodobne možno očakávať aplikácií perioperačnej (neo) adjuvantnej terapiou
vyhlásenie
Electronic doplnkový materiál
12957_2006_333_MOESM1_ESM.xls Ďalší súbor 1: Micorsoft súboru Excel zobrazovanie údajov na obrázkoch 1 a 2 (XLS 17 KB) 12957_2006_333_MOESM2_ESM.xls Ďalší súbor 2: Uzavretý súbor ukazuje dáta prísť 4 (XLS 16 KB) Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor na obr.1 12957_2006_333_MOESM4_ESM.tiff autorov 12957_2006_333_MOESM3_ESM.tiff autorov pôvodný súbor na Obrázok 2 12957_2006_333_MOESM5_ESM.tiff" pôvodného súboru pre obrázok 3 12957_2006_333_MOESM6_ESM.tiff autorov autorského pôvodný súbor na Obrázok 4 protichodnými záujmami
Autor (ri) vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Spontánna intratumorová krvácanie a pretrhnutiu obrie žalúdočné strómovými tumorom (viac ako 30 cm) v mladom pacienta
• Histologické rysy žalúdočnej sliznice u detí s primárnou žlčové refluxnej gastritídy