Желудочный рак: обзор результатов лечения в учебном сообществе hospital

желудочной карциномы: обзор результатов лечения в качестве учебного сообщества больницы
Аннотация
Справочная информация
Целью данного исследования является предоставление данных о долго Отдаленные результаты желудочной хирургии рака, и в частности резекции желудка D1.
Методы
В период 1992-2004 годов, 235 мужских и женских пациентов со средним возрастом 69 и 70 лет соответственно, были включены с I стадией через IV желудочной карциномы, из которых 37% было стадии IV болезни. Всякий раз, когда это возможно желудка резекция была выполнена. В случае обструктивного паллиативного роста опухоли был обеспечен при помощи гастро-энтеростомия.
Результаты
гастрэктомия с лечебной целью была достигнута в 50%, паллиативную резекцию 22%, паллиативные операции (гастро-энтеростомия) в 10% и в 18% irresectability привело к только хирургическое вмешательство. Пациенты в лечебной целью группы продемонстрировали выживание на 47% после того, как 5 лет и до 34% после 10 лет. Однако метастазы, где видно у 32% пациентов после резекции желудка с лечебной целью. После того, как паллиативная резекция год выживаемость составила 57%, в то время как 19% пережили более 3-х лет. В целом послеоперационные показатели заболеваемости и смертности на 40% и 13% соответственно.
Заключение
выживаемости долго после операции по поводу рака желудка бедных и улучшается за счет раннего выявления и радикальной резекции. Тем не менее, паллиативная резекция показали улучшение выживаемости по сравнению с одним гастро-энтеростомия или нет резекции вообще что может быть эффект адъювантной терапии.
Предпосылки
Желудочный карцинома остается одной из ведущих причин смерти, связанных с раком, хотя во всем мире заболеваемость снижается [1]. Прогноз улучшилась лишь умеренно с низким общим уровнем выживаемости. Хирургическое иссечение предлагает единственную возможность для лечения или долгосрочной выживаемости [2]. Японские хирурги были первыми впутать расширенной лимфаденэктомии в попытке уменьшить местный рецидив и улучшить выживаемость [3]. Это включало удаление 12 различных узлов станций лимфы, сгруппированных вокруг желудка и артерий, происходящих из чревного ствола, а также резекции селезенки и поджелудочной железы хвоста, хотя спленэктомии и поджелудочную железу хвост резекция больше не обязательно, если лимфатические узлы из этих станций может быть в противном случае удаляется. Этот резекция D2 сравнивали с резекцией D1 внесения в нее только удаление желудка и его непосредственно окружающие лимфатические узлы. Хотя японские исследования продемонстрировали увеличение выживаемости при низкой заболеваемости и послеоперационной смертности, два больших многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований не удалось воспроизвести эти результаты и продемонстрировали более высокие показатели заболеваемости и смертности, этот же вывод был сделан на обширном обзоре литературы [2, 4, 5 ]. D1 резекция поэтому до сих пор считается стандартным методом лечения рака желудка хирургии в большинстве западных стран.
В последние годы отношения между объемом больницы и исходом был изучен для нескольких типов хирургических методов лечения, включая желудочной хирургии [6, 7]. Хотя большинство работ сообщать о краткосрочных результатах, долгосрочные показатели выживаемости, по крайней мере, как отношение, но эти типы данных не хватает. При изучении литературы последних лет, кажется в основном данные пациентов, проходящих процедуру желудка резекция представлены, хотя значительная часть больных с желудочной настоящее время рак на стадии, когда резекция не возможно больше. Для того, чтобы обеспечить лучшее понимание в краткосрочной и долгосрочной перспективе результатов хирургического лечения рака желудка мы оценивали результаты от пациентов, получавших лечение в течение последних 12 лет. Кроме того, мы сравнили эти результаты с результатами, полученными из литературы.
Методы
В общей сложности 235 пациентов, получавших лечение в нашем отделении для гистологически доказанным рака желудка в период с 1992 по 2004, были идентифицированы из хирургической базы данных. Эта база данных была специально разработана для нашего хирургического отделения, чтобы дать нам возможность собирать данные перспективно на хирургических вмешательств и регистрировать осложнения, а также другие детали в послеоперационном периоде. Эта база данных включает в себя демографические параметры, а также данные, касающиеся терапевтических вмешательств и осложнений. Дополнительная информация, такая как стадия и патологии отчетов опухоли были собраны ретроспективно из отдельных файлов пациентов, большинство из которых уже являются частью нашего реестра файла электронного пациента, который был начат в 1999 году При необходимости врач общей практики был связывались для получения дополнительной информации.
Предоперационное работа состав состоял стандарт гастроскопии, верхнего желудочно-кишечного тракта серии и анализ крови. Компьютерная томография (КТ) проводили только у 50 больных в тех случаях, когда метастазы, где подозревается. Тем не менее, самые последние национальные руководства онкология, не советую КТ в качестве стандартной предоперационной диагностической работы вверх. Пациенты были переданы в гастроэнтерологов.
Гастрэктомия была выполнена с использованием стандартного D1 рассечение [8]. тип Опухоль и место в желудке было зарегистрировано, а также гистологического класса. Патологические постановка сообщалось согласно TNM классификации системы [9]. Анализ таблицы Life было проведено с целью оценки выживаемости во всех группах пациентов.
Анализ в подгруппах проводился для стадии опухоли, типа и расположения, различных хирургических вмешательств, возраста и сопутствующих заболеваний. Статистический анализ был проведен для данных по выживаемости различных хирургических вмешательств с использованием групп SPSS статистическая программа версии 12.0.01 (Чикаго, штат Иллинойс, США).

Результаты Пациенты
В общей сложности 235 пациентов были включены, 141 мужчина и 94 женского пола со средним возрастом 69 лет (диапазон 37-88) и 70 лет (диапазон 34-91), соответственно, с медиане наблюдения 11,9 месяцев. Более 99% пациентов имели симптомы, связанные с карциномой желудка, чаще всего состоящий из потеря веса, боли и анорексию. Только 2 рака желудка были обнаружены у пациентов без симптомов, оба из которых были оперированных. Сопутствующие заболевания присутствовали у 138 пациентов (59%), различные пациенты, имеющие более чем формы сопутствующих заболеваний. Это состояла главным образом из сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, характеристики которых приведены в таблице 1.Table 1 Коморбидность в больных раком желудка
Коморбидность

No. из Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other карцинома
20
9
Предыдущий желудочно-кишечной хирургии
18
8
Индекс массы тела ≥ 30
12 страница 5 Свертывание расстройство
2 <бр> 1
Другие
11 страница 5 опухоль
Большинство опухолей располагались в антральном и корпус. Двенадцать процентов находился в кардии, а в 9% был найден linitis Пластика (весь желудок) (таблица 2). Все опухоли состояли из аденокарциномы, большинство из которых были высоко оцениваются. Более трети всего населения, представленного с IV стадией disease.Table 2 пациента, хирургии и заболеваемости данных
<й>
<й>
Нет , пациентов

%

Опухоль местоположение и др
Антрум
109
46
Корпус
44
19
Fundus
2
1
Перекрытие
13
6
Cardia
28
12
Whole желудок
22
9
Остаточная желудка
11
5
Неизвестный
6 страница 3 Опухоль тип
Аденокарцинома
235
100
Этап
Ia
12
5 <бр> Ib
30
13
II
33
14
IIIA
55
23
IIIb
9 4
IV
88
37
Неизвестный
8 страница 3 хирургия
Вулканизующее резекция
118
50
Паллиативная резекция
51
22
Паллиативная хирургия
23
10
обзорных хирургии
43
18
послеоперационная заболеваемость
93
40
Адъювантная терапия
37 <бр> 16
В подгруппе пациентов, перенесших резекцию целебными стадиях заболевания, намеренных распределились следующим образом: 10,7% стадии Ia, 25,6% стадии Ib, 24% II стадия, 26% стадии IIIA, 1,7% Stage IIIB, 6,6% стадия IV и на 5% стадии не может быть определена.
Хирургическая процедура
Если это возможно, пациенты в нашей популяции прошли резекцию D1 (таблица 3). Когда радикальная резекция было невозможно, другие варианты были паллиативную резекцию (51 больных), желудочно-кишечные шунтирование (23 больных) или хирургическое обследование (43 больных). Послеоперационный заболеваемости произошло у 40% всех пациентов. Мы предвзято между прямыми хирургических осложнений и вторичной заболеваемости (таблица 4). У больных с предоперационной сочетанной заболеваемости были немного больше, риск развития послеоперационных осложнений (42% против 37%) по сравнению с другими пациентами. Когда только хирургическое вмешательство было проведено послеоперационная заболеваемость снизилась до 21% .table 3 хирургических вмешательств в исследуемой популяции
<й>
Обр.засеч типа

Нет , пациентов

%

Лечебное резекция
118
50
Итого гастрэктомия
34
14
Частичная гастрэктомия
80
34
Гастрэктомия после того, как бывший В1 резекция страница 2 1
Пищевод-желудок страница 2 1
резекцию
паллиативной 51
22
Всего гастрэктомии
16
7
Частичная резекция
34
14
Пищевод-желудок
1
0
паллиативные операции
23
10
желудочно-энтеростомия
23
10
обзорных
43
18
Таблица 4 хирургических осложнений и заболеваемости в исследуемой популяции
Хирургические осложнения

%

No. больных

средней заболеваемости

%

No. пациентов

Анастомотическое утечку
6,0
14
Сердечно-сосудистые
8.5
20
раневой инфекции
2.1 страница 5 легочного
9.8
23
нарушение моторики
3,4
8
инфекции мочевыводящих путей
3,0
7
Желудочно-кишечные повреждения *
4,3
10
Другое
9,8
23
* селезеночная прокол, перфорация желудка, кровоизлияние
Длительность пребывания для хирургических пациентов варьировал от 0 до 126 дней при среднем значении 13,7 дней. У больных с сопутствующим заболеванием были, на среднем, госпитализированы 3 дня дольше. Только пациенты в группе хирургического исследовательского имели значительно меньшую продолжительность приема (7 дней).
Хирурги
Большинство хирургических процедур (200) были проведены в общей сложности на 6 желудочно-кишечного тракта хирургов. Один общий хирург выполнили 23 операций, а остальные 13 операции были выполнены тремя различными общими хирургами во время чрезвычайных процедур в ночное время.
Среднее значение хирургических процедур в (желудочно-кишечного тракта) хирургом в год колебалась от 3 до 13. Самый опытный хирург выполняется в общей сложности 87 процедур. Частота осложнений колеблется от незначительных до майора был в среднем на 40%. Только самый опытный хирург имел процент 32. Общий хирург имел частоту осложнений на 43%.
Смертности
Периоперационная смертность была определена как смертность в течение 30 дней или, если по-прежнему признал за 30 дней, в стационаре смертность. Периоперационная смертность составила 14% для всего населения. В подгруппе пациентов, перенесших операцию с лечебной целью, независимо от возраста, послеоперационная летальность составила 13%. Тем не менее, возраст был независимым фактором риска. Показатели смертности пациентов до 75 лет и пациентов старше 75 лет составляли 10% и 17% соответственно. Для резекции с лечебными ставками, намеренных смертности в этих возрастных группах составляли 8% против 17% соответственно, бывший процент аппроксимирующих голландских данные испытаний рака желудка.
Выживание
Общая выживаемость колебалась от 1 месяца до 142,5 месяцев. Разделив для различных заболеваний стадий была обнаружена явная обратная связь между стадией группы и выживания (рисунок 1, дополнительный файл 1) 5 летней выживаемости для различных этапов 1а, 1b, 2, 3а, 3b и 4 было: 79%, 57 %, 41%, 26%, 0% и 13% соответственно. Тем не менее, без признаков заболевания выживаемость была значительно ниже, а также после длительного периода наблюдения (рис 2 и 1 дополнительный файл). Средняя безрецидивная выживаемость для различных стадий 1a, 1b, 2, 3а, 3b и 4 было: 60%, 40%, 15%, 9%, 0% и 1% соответственно. В Нидерландах регистрации выживания рака желудка было до сих пор выполняется только в двух регионах, данные выживания из соседнего региона приведены для сравнения (рисунок 3). Рисунок 1 Выживание в месяцах всех больных раком желудка, разделенных на стадии.
Рисунок 2 безрецидивная выживаемость в месяцах всех больных раком желудка, разделенных на ступень.
Рисунок 3 Выживание в годы больных раком желудка, разделенных на стадии в соседний регион в Нидерландах.
при фокусировке на хирургическое вмешательство, выживаемость была самой высокой в ​​группе лечебной резекции (N = 118) с выживаемостью 10 лет в размере 34% против 9% для паллиативной резекции (N = 51). Паллиативная хирургия (гастро-энтеростомия, N = 23) показали выживаемость на 12% в течение 10 лет, в то время как ни один пациент не выжил хирургическое вмешательство (N = 43) в течение 2-х лет (рисунок 4). Средняя выживаемость (± стандартная ошибка) в различных хирургических группах: лечебный резекция, паллиативная резекция, паллиативная хирургия и эксплоративной операции составила: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) и 7% ( ± 1) соответственно.
Лечебное резекция привело к значительно более высокой выживаемости, чем паллиативная резекция (р = 0,0007) и паллиативная резекция само по себе было лучше, чем гастро-энтеростомия и операции пробной (р = 0,0017), используя (Gehan) тест Вилкоксона , Во время наблюдения у 32% пациентов в лечебных резекция метастазов группы, где обнаружены.
Паллиативная резекция привело к 57% выживаемости в течение 1 года, но снизилась до 9% в течение 5 лет (дополнительный файл 2). Никакой разницы в выживаемости отмечено не было, когда определены для различных местах опухоли, за весь желудок (linitis Пластика) группы, осуществившего худший prognosis.Table 5 Паллиативная резекция против не резекции кроме; характеристики пациента
<й>
Паллиативная резекция (R1 /R2)

Нет резекция (GE /разведка)

нет. больных
51
66
средний возраст (лет)
70
68
коморбидность (%)
63
47
осложнений (%) <бр> 39
21
адъювантной терапии (%) не
31
18
нет. пациентов: самец
34
43
нет. пациентов: жен
17
23
Прием дней
медиана (диапазон)
12 (1-66)
8 (0-45)
30-дневной смертности (% )
16
20
6 месяцев выживание%
67
27
1 год выживание выживание%
43 страница 3 из 2% в год
18

1 этап 1а (Количество пациентов)
0 0

этап 1b (Количество пациентов)
0 0

2-й этап (№ пациентов) страница 3 из 1
стадии 3а (количество пациентов)
17
6
Stage 3B (количество пациентов) 4
3
4-й стадии (Количество пациентов)
27
53
неизвестный этап
0 страница 3 Адъювантная терапия
Из всех хирургических больных, включенных в это исследование, 37 пациентов (15%) получали адъювантной терапии. Это состояла из лучевой терапии (11%), химиотерапии (76%), или комбинации обоих (13%). Из этих пациентов 22 (59%) имели 4-й стадии опухоль. Медиана выживаемости после адъювантной терапии составила 20 месяцев.
Обсуждение
Единственная возможность для радикального лечения рака желудка остается резекция. Тем не менее, пациенты, как правило, присутствуют с продвинутой стадии, как показано нашими данными, где 37% населения, представленные с болезнью 4-й стадии, в результате чего только 50% пациентов, чтобы иметь право на операции с лечебной целью. Кроме того, рак желудка чаще встречается у пожилых людей (31% пациентов 75 лет и старше в нашей группе), которые имеют больше сопутствующих заболеваний и более высокие показатели смертности в послеоперационном периоде [10], как подтверждается нашими данными.
Выживания после того, как D1 резекция желудка с лечебной целью составил ставке 47% выживаемости после 5 лет и даже выживание на 34% после 10 лет, что свидетельствует о важности радикальной операции. Тем не менее, более обширный (D2) резекция не привело к улучшению исходов в западных центрах, несмотря на многообещающие результаты японских групп [3]. С другой стороны, даже в лечебной группе хирургии, в течение более длительный период наблюдения 30% пациентов развиваются метастазы. По-видимому, (микро) метастазы часто не распознаются на начальном этапе, в конечном счете, ведет к прогрессирующей болезни. Хотя химиотерапия обычно не применяется в хирургии рака желудка, больше исследования проводятся для изучения возможностей это, и это вполне может улучшить выживаемость без признаков заболевания [11, 12]. В нашей серии, например, пациенты, которые жили дольше всех (до 50 месяцев) принадлежал к лечебной хирургии группы для одного пациента, что была проведена паллиативная резекция опухоли стадии 3а, в сочетании с адъювантной химиотерапии, который дожил до 11 лет без признаков, кроме метастазы или рецидив заболевания.
в то время как данные о результатах операции по поводу рака желудка доступны из нескольких крупных многопрофильных исследований центра, наши результаты представляют собой результат всего населения хирургическое лечение по поводу рака желудка. Смещение отбора в этих крупных исследованиях, вероятно, объясняет, для значительной части (относительно небольшие) расхождения с результатами в этом исследовании. С другой стороны, наши данные хорошо сопоставимы с долгосрочными результатами и стадии зависимого выживания после желудочной хирургии рака, о которых сообщают базы данных Национальным управлением США по рака [13] (таблица 6) .table 6 Выживаемость после операции на желудке рака в нашем исследовании, по сравнению с база данных рака США
Tumorstage

выживаемость в течение 5 лет в США (резекция) завод
выживание на 5 лет в Ситтард
<бр> число пациентов на stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When целебный резекция не представлялось возможным, паллиативное резекция была выполнена в ограниченном числе случаев. Интересно паллиативное резекция, казалось, улучшить выживаемость по сравнению с другими паллиативное лечение, особенно в первый послеоперационный год (рисунок 4; дополнительный файл 2). Тем не менее, эти 2 паллиативно обработанные группы (резекция по сравнению с разведкой или желудочно-кишечных) отличались относительно стадии опухоли (меньше пациентов с болезнью 4-й стадии в группе засечка) и прибор адъювантной терапии (более частое использование адъювантной химиотерапии в группе иссечения) ( таблица 5). Какой фактор вносит наибольший вклад в эту разницу не могут быть выведены из наших данных. Сочетание циторедукции и химиотерапии Сообщалось, что приведет к небольшому преимущество выживания [14]. Разработки с использованием гипертермии внутрибрюшинного химиотерапии после циторедукции показывают обнадеживающие результаты, хотя статус остаточная опухоль остается наиболее важным прогностическим фактором выживаемости [15]. Рисунок 4 Выживание в месяцах всех больных раком желудка, разделенных на группы лечения.
Другая стратегия для улучшения результатов лечения рака желудка является целью раннего выявления рака желудка. К сожалению, симптомы часто присутствует на поздних стадиях заболевания и обычно не являются специфичными. Численность населения на основе программ скрининга с помощью гастроскопии не было осуществимо в западном мире в связи с низкой вероятностью предтестовой и относительной дороговизны.
Заппа и др
., В сочетании положительный фекальный тест на скрытую кровь (FOBT) и отрицательный колоноскопию для отбора пациентов для гастроскопии в большом проекте скрининга. Тем не менее количество, которое необходимо, чтобы экран был 254 без доказанной эффективности на выживаемость выявленного рака желудка [16]. В недавнем тестировании публикации сыворотке пепсиногена была пересмотрена для выявления пациентов с высоким риском, возможно, в сочетании с тестом на Helicobacter Pylori, чтобы уменьшить количество лиц, которые нуждаются в гастроскопическое скрининга [17].
Послеоперационных осложнений была высокой (40%), так как это отражает все в больничной заболеваемости, как непосредственно связанные с операцией, например, раневые инфекции и утечки анастомоза, а также послеоперационных осложнений в целом, таких как легочный или инфекции мочевыводящих путей. Эта цифра согласуется с результатами других центров [18]. Глубинные причины связаны с тем, что население является относительно старым со значительными сопутствующими заболеваниями, но питательного истощение также могут играть определенную роль. Поэтому особое внимание следует уделить интраоперационной помощи в этой хрупкой группе пациентов с целью улучшения результатов.
Заключение
В заключение, лечение рака желудка в первую очередь выступает с ранним выявлением, так как многие исследования показали, стадия зависимые отношения выживания. В общей практике, однако, большинство пациентов обнаруживаются на поздних стадиях заболевания, как свидетельствует тот факт, что только 50% пациентов в нашей серии оперированных с лечебной целью. Тем не менее, эффективность программ скрининга должна быть улучшена до широкого внедрения в западных обществах. Паллиативная резекция, если это возможно, в сочетании с адъювантной химиотерапии может добавить к послеоперационной выживаемости по крайней мере, в течение первого года после операции по сравнению с паллиативные операции, такие как желудочно-энтеростомия, хотя это еще предстоит подтвердить. Послеоперационный смертности и заболеваемости являются относительно высокими и диктуют оптимальную интраоперационной помощи.
Поскольку прогноз после операции в первую очередь определяется радикальности резекции, мы считаем, что этот тип операции должны выполняться хирургами. . Дальнейшее улучшение результата, вероятно, можно ожидать от применения интраоперационной (нео) адъювантной терапии
Заявления
Электронный дополнительный материал
12957_2006_333_MOESM1_ESM.xls Дополнительный файл 1: Micorsoft Excel файл с указанием данных на рисунках 1 и 2 (XLS 17 КБ) 12957_2006_333_MOESM2_ESM.xls Дополнительный файл 2: Microsoft Excel файл с указанием данных, чтобы вычислить 4 (XLS 16 КБ) Авторы "оригинал представлены файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинала, представленных файлов для изображений. "Исходный файл для фигурного 1 12957_2006_333_MOESM4_ESM.tiff авторов 12957_2006_333_MOESM3_ESM.tiff авторов исходного файла для фигурного 2 12957_2006_333_MOESM5_ESM.tiff 'исходного файла для фигурного 3 12957_2006_333_MOESM6_ESM.tiff авторов Авторского исходный файл для фигурного 4 конкурирующими интересами
Автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Спонтанное внутриопухолевые кровотечение и разрыв гигантской опухоли желудка стромы (> 30 см) в молодом возр…
• Гистологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с первичным желчным рефлюкс гастрит