Gastrisk karcinom: gennemgang af resultaterne af behandling i et fællesskab universitetshospital

Gastrisk karcinom: gennemgang af resultaterne af behandling i et fællesskab universitetshospital
Abstract
Baggrund
Formålet med denne undersøgelse er at levere data om langsigtede resultater af mavekræft kirurgi og især D1 ventrikelresektion.
Metoder
i perioden 1992-2004, 235 mandlige og kvindelige patienter med en gennemsnitsalder på 69 og 70 år henholdsvis indgik med en fase i til IV gastrisk karcinom, hvoraf 37% var stadie IV sygdom. Når det er muligt en gastrisk resektion blev udført. I tilfælde af obstruktiv tumorvækst palliation blev tilvejebragt ved hjælp af en gastro-enterostomy. Search Results Salg gastrektomi med helbredende hensigt blev opnået i 50%, palliativ resektion i 22%, palliativ kirurgi (gastro-enterostomy) i 10% og i 18% irresectability medførte kun kirurgisk udforskning. Patienter i helbredende hensigt gruppe demonstrerede en overlevelse på 47% efter 5 år og op til 34% efter 10 år. Men metastaser hvor set i 32% af patienterne efter gastrektomi med helbredende hensigt. Efter palliativ resektion en år overlevelse var 57%, mens 19% overlevede mere end 3 år. Samlet postoperative sygelighed og dødelighed var 40% og 13%.
Konklusion
overlevelse Langsigtet efter operation for mavekræft er fattige og forbedres ved tidlig påvisning og radikal resektion. Men viste palliativ resektion forbedret overlevelse sammenlignet med gastro-enterostomy alene eller ingen resektion på alle som kan være en effekt af adjuverende behandling.
Baggrund
gastrisk karcinom er stadig en af ​​de førende årsager til kræft dødsfald, selv om den verdensomspændende forekomsten er faldende [1]. Prognose er forbedret kun moderat med lave samlede overlevelse. Kirurgisk excision tilbyder den eneste mulighed for helbredelse eller sigt overlevelse lang [2]. Japanske kirurger var de første til implicere udvidet lymphadenectomy i et forsøg på at reducere lokalt recidiv og forbedre overlevelsen [3]. Dette omfattede fjernelse af 12 forskellige lymfeknudeceller stationer grupperet omkring maven og arterierne oprindelse fra cøliaki stammen samt resektion af milten og pancreas hale, selvom splenektomi og pancreas hale resektion ikke længere obligatorisk, når lymfeknuder fra disse stationer kan være ellers fjernet. Denne D2 resektion blev sammenlignet med D1 resektion som indebærer kun fjernelse af maven og dens direkte omgivende lymfeknuder. Selvom japanske studier viste øget overlevelse med lav sygelighed og postoperativ mortalitet, to store multi center randomiserede kontrollerede undersøgelser var ude af stand til at reproducere disse resultater og demonstreret højere sygelighed og dødelighed blev denne samme konklusion af en omfattende litteraturgennemgang [2, 4, 5 ]. Den D1 resektion derfor stadig betragtes som den standard behandling for mavekræft kirurgi i de fleste vestlige lande.
I de senere år forholdet mellem hospitalet volumen og resultatet er blevet undersøgt for flere typer af kirurgiske behandlinger, herunder gastrisk kirurgi [6, 7]. Selv om de fleste papirer rapportere om kortsigtede resultater, langsigtede overlevelsesrater er mindst lige så relevant, men disse typer af data er knappe. Når man studerer nyere litteratur synes det meste data fra patienter, der gennemgår en gastrisk resektion procedure præsenteres, selv om en væsentlig del af de patienter med mavekræft til stede på et stadium, hvor resektion ikke er mulig længere. For at give en bedre indsigt i kort- og langsigtede resultater af kirurgisk behandling af mavekræft evalueret vi resultaterne fra patienter behandlet i løbet af de sidste 12 år. Endvidere sammenlignede vi disse resultater med dem, der opnås fra litteraturen.
Metoder
alt 235 patienter behandlet i vores afdeling for histologisk påvist gastrisk karcinom mellem 1992 og 2004, blev identificeret fra et kirurgisk database. Denne database blev specielt designet til vores kirurgisk afdeling, så vi kan indsamle data fremadrettet på kirurgiske indgreb og registrere komplikationer samt andre detaljer i den postoperative periode. Denne database indeholder demografiske parametre, samt data vedrørende terapeutiske indgreb og komplikationer. Yderligere oplysninger såsom scenen og patologi rapporter tumor blev indsamlet retrospektivt fra de enkelte patientjournaler, hvoraf de fleste er allerede en del af vores elektroniske patientjournal fil i registreringsdatabasen, der blev startet i 1999. Når det er nødvendigt den praktiserende læge blev kontaktet for yderligere oplysninger.
Præoperativ oparbejdning bestod standard for gastroskopi, øvre gastrointestinal serie og blodtælling. Computertomografi (CT) scanning blev kun udført i 50 patienter i tilfælde, hvor metastaser, hvor mistanke. Men de seneste nationale retningslinjer onkologi, ikke råde CT-scanning som standard præoperativ diagnose oparbejdning. Patienterne blev henvist af de gastroenterologer.
Gastrektomi blev udført ved hjælp af en standard D1 dissektion [8]. Tumor type og placering i maven blev registreret samt histologisk klasse. Patologisk iscenesættelse blev rapporteret i henhold til TNM klassificeringssystem [9]. Life table analyse blev udført for at evaluere overlevelse i alle patientgrupper.
Undergruppe analyse blev udført for tumor fase, type og placering, forskellige kirurgiske indgreb, alder og komorbiditet. Statistisk analyse blev udført for overlevelsesdata for de forskellige kirurgiske indgreb, der bruger SPSS statistisk software-version 12.0.01 (Chicago, Illinois, USA).
Resultater
Patienter
alt 235 patienter blev inkluderet, 141 mandlige og 94 kvindelige med en median alder på 69 år (range 37-88) og 70 år (range 34-91) henholdsvis med en median opfølgning på 11,9 måneder. Over 99% af patienterne havde symptomer relateret til gastrisk karcinom, oftest bestående af vægttab, smerte og anoreksi. Kun 2 gastriske cancere blev påvist i symptomfrie patienter, som begge blev opereret. Co-morbiditet var til stede i 138 patienter (59%), forskellige patienter har mere end form af en co-morbiditet. Dette bestod primært af kardiovaskulære og lungesygdomme, specifikationer af, der findes i tabel 1.Table en Comorbidity i mavecancerpatienter
Comorbidity
No. af Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other karcinom
20
9
Forrige gastrointestinal kirurgi
18
8
Body Mass Index ≥ 30
12
5
koagulationslidelse
2
1
Øvrige
11
5
Tumor
fleste tumorer blev placeret i antrum og corpus. Tolv procent var placeret i Cardia, og i 9% blev fundet linitis plastica (hele mave) (tabel 2). Alle tumorer bestod af adenocarcinom blev størstedelen hvoraf højt gradueret. Mere end en tredjedel af hele befolkningen præsenteret med fase IV disease.Table 2 Patient, kirurgi og sygelighed data


Nej . af patienterne
%
Tumor placering
antrum
109
46
Corpus
44
19
Fundus
2
1
Overlap
13
6
Cardia
28
12
Hele mave
22
9
Resterende mave
11
5
Unknown
6
3
Tumor typen
Adenocarcinom
235
100
Stage
Ia
12
5
Ib
30
13
II
33
14
IIIa
55
23
IIIb
9
4
IV
88
37
Unknown
8
3
Kirurgi
Helbredende resektion
118
50
Palliativ resektion
51
22
Palliativ kirurgi
23
10
Eksplorativ kirurgi
43
18
Postoperativ morbiditet
93
40
Adjuverende behandling
37
16
i undergruppen af ​​patienter, der gennemgår resektion med helbredende intent etaper sygdom var som følger: 10,7% stadie Ia, 25,6% fase Ib, 24% fase II, 26% fase IIIa, 1,7% stadie IIIb, 6,6% stadie IV og i 5% trin kunne ikke bestemmes.
Kirurgisk procedure
Hvis det er muligt, patienter i vores befolkning undergik en D1 resektion (tabel 3). Når radikal resektion var umuligt, de andre muligheder var palliativ resektion (51 patienter), mave-bypass (23 patienter) eller kirurgisk udforskning (43 patienter). Postoperativ morbiditet forekom hos 40% af alle patienter. Vi diskriminerede mellem direkte kirurgiske komplikationer og sekundær morbiditet (tabel 4). Patienter med præoperativ comorbiditet var lidt mere udsatte for at udvikle postoperativ morbiditet (42% versus 37%) sammenlignet med de andre patienter. Når kun kirurgisk udforskning blev udført postoperativ morbiditet faldt til 21% .table 3 Kirurgiske indgreb i studiepopulation

Resektion typen
Nej . af patienterne
%
Helbredende resektion
118
50
Total gastrektomi
34
14
Delvis gastrektomi
80
34
gastrektomi efter tidligere B1 resektion
2
1
Spiserør-mave
2
1
Palliativ resektion
51
22
Total gastrektomi
16
7
Delvis gastrektomi
34
14
Spiserør-mave
1
0
Palliativ kirurgi
23
10
Gastro-enterostomy
23
10
Eksplorativ
43
18
Tabel 4 Kirurgiske komplikationer og sygelighed i studiepopulation
Kirurgiske komplikationer
%
No. af patienterne
Sekundær sygelighed
%
No. af patienterne
anastomotiske læk
6,0
14
Cardiovascular
8,5
20
sårinfektion
2,1
5
Pulmonal
9.8
23
motilitet forstyrrelse
3.4
8
urinvejsinfektion
3,0
7
Gastrointestinal skade *
4,3
10
Andre
9.8
23
* milten punktering, gastrisk perforation, blødning
opholdets længde til kirurgiske patienter varierede mellem 0 og 126 dage med et gennemsnit på 13,7 dage. Patienter med co-morbiditet var på middelværdien, indlagt 3 dage længere. Kun patienter i eksplorative kirurgi havde en signifikant kortere indlæggelse (7 dage).
Kirurger
fleste kirurgiske procedurer (200) blev udført med i alt 6 gastrointestinale kirurger. En generel kirurg udførte 23 operationer, og de resterende 13 operationer blev udført af tre forskellige generelle kirurger i natperioden nødprocedurer.
Gennemsnit af kirurgiske procedurer pr (mave) kirurg om året varierede fra 3 til 13. Den mest erfarne kirurg udførte i alt 87 procedurer. Komplikation sats varierer fra mindre til større var i gennemsnit 40%. Kun den mest erfarne kirurg havde en procentdel af 32. Den generelle kirurg havde en komplikation sats på 43%.
Dødelighed
Perioperative dødelighed blev defineret som dødelighed inden for 30 dage eller, hvis der stadig er optaget ud over 30 dage, i-hospital dødelighed. Perioperativ mortalitet var 14% for hele befolkningen. I undergruppen af ​​patienter, der gennemgår kirurgi med kurativ intention, uanset alder, postoperative dødelighed var 13%. Men alder var en uafhængig risiko-faktor. Dødeligheden for patienter op til 75 år og patienter over 75 år var 10% og 17%. For resektion med helbredende hensigtserklæringer dødelighed for disse aldersgrupper var 8% vs. 17%, den tidligere procentdel tilnærme de hollandske gastrisk kræft forsøgsdata.
Survival
Samlet overlevelse varierede fra 1 måned til 142,5 måneden. Når opdelt til forskellige sygdomme iscenesætter blev opdaget en oplagt invers relation mellem scenen gruppe og overlevelse (figur 1, yderligere fil 1) De 5 års overlevelse for de forskellige stadier 1a, 1b, 2, 3a, 3b og 4 var: 79%, 57 %, 41%, 26%, 0% og 13%. Men sygdomsfri overlevelse satser var væsentligt lavere, også efter langvarig opfølgende perioder (figur 2 og ekstra file 1). Den gennemsnitlige sygdomsfri overlevelse for forskellige stadier 1a, 1b, 2, 3a, 3b og 4 var: 60%, 40%, 15%, 9%, 0% og 1%. I Holland registrering af overlevelse af gastrisk karcinom var hidtil kun udføres i to regioner, er overlevelsesdata fra naboregionen vist for sammenligning (figur 3). Figur 1 Overlevelse i måneder af alle mavecancerpatienter opdelt pr scenen.
Figur 2 sygdomsfri overlevelse i måneder af alle mavecancerpatienter opdelt pr scenen.
Figur 3 Overlevelse i år af mavecancerpatienter opdelt pr fase i en naboregionen i Holland.
Når fokus på kirurgisk indgreb, overlevelse var højest i den helbredende resektion gruppen (N = 118) med en overlevelse 10 år på 34% vs. 9% for palliativ resektion (N = 51). Palliativ kirurgi (mave-enterostomy, N = 23) viste en overlevelse på 12% over 10 år, mens ingen patienter overlevede kirurgisk udforskning (N = 43) i løbet af 2 år (figur 4). Mean overlevelse (± standardafvigelse) i de forskellige kirurgiske grupper: helbredende resektion, palliativ resektion, palliativ kirurgi og udforskende kirurgi var: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) og 7% ( ± 1) henholdsvis.
Helbredende resektion resulterede i en signifikant højere overlevelse end palliativ resektion (p = 0,0007) og palliativ resektion i sig selv var bedre end gastro-enterostomy og eksplorativ kirurgi (p = 0,0017) under anvendelse af Wilcoxon (Gehan) test . Under opfølgning i 32% af patienterne i de helbredende resektion gruppe metastaser påvises.
Resulterede Palliativ resektion i en 57% 1-års overlevelse, men faldt til 9% ved 5 år (ekstra fil 2). Ingen forskel i overlevelse blev bemærket, når bestemt for de forskellige tumor steder, undtagen for hele mavesækken (linitis plastica) gruppe, der bar den værste prognosis.Table 5 Palliativ resektion vs ingen resektion; patientkarakteristika

Palliativ resektion (R1 /R2)
Ingen resektion (GE /udforskning)
no. af patienterne
51
66
median alder (år)
70
68
komorbiditet (%)
63
47
komplikationer (%)
39
21
adjuverende behandling (%)
31
18
nej. af patienterne: male
34
43
nej. af patienterne: pige
17
23
optagelse dage
median (interval)
12 (1-66)
8 (0-45)
30 dage dødelighed (% )
16
20
6 måneder overlevelse%
67
27
1 års overlevelsen%
43
3
2 års overlevelsen%
18
1
etape 1a (Antal patienter)
0
0
fase 1b (Antal patienter)
0
0
trin 2 (nr af patienterne)
3
1
fase 3a (Antal patienter)
17
6
fase 3b (Antal patienter)
4
3
fase 4 (Antal patienter)
27
53
ukendt fase
0
3
Adjuverende behandling
af alle kirurgiske patienter, der indgår i denne undersøgelse, 37 patienter (15%) modtog adjuverende terapi. Dette bestod af strålebehandling (11%), kemoterapi (76%), eller en kombination af begge (13%). Af disse patienter 22 (59%) havde en etape 4 tumor. Median overlevelse efter adjuverende behandling var 20 måneder.
Diskussion
Den eneste mulighed for helbredende behandling af mavekræft forbliver kirurgisk resektion. Men patienterne typisk til stede med et fremskredent stadium som illustreret ved vores data, hvor 37% af befolkningen præsenteret med stadium 4 sygdom, hvilket resulterer i kun 50% af de patienter, for at være berettiget til kirurgi med kurativ hensigt. Desuden mavekræft er hyppigere hos den ældre befolkning (31% af patienterne 75 år og ældre i vores kohorte), der har mere co-morbiditet og højere postoperative dødelighed [10], som bekræftet af vores data.
Overlevelse efter en D1 gastrisk resektion med helbredende hensigt udgjorde en 47% overlevelse efter 5 år, og endda en overlevelse på 34% efter 10 år, der viser betydningen af ​​radikale kirurgi. Imidlertid har mere omfattende (D2) resektion ikke resulteret i forbedret resultat i de vestlige centre trods lovende resultater fra japanske grupper [3]. På den anden side, selv ved kurativ kirurgi gruppe, under længere opfølgning 30% af patienterne udvikler metastaser. Tilsyneladende (mikro) metastaser ofte ikke indregnes første, i sidste ende fører til progressiv sygdom. Selvom kemoterapi ikke rutinemæssigt anvendes i gastrisk cancer kirurgi, er flere undersøgelser, forpligtet sig til at udforske det muligheder, og det kan meget vel forbedre sygdomsfri overlevelse [11, 12]. I vores serie for eksempel patienter, der levede længst (op til 50 måneder) tilhørte kurativ operation gruppe bortset fra én patient, der undergik palliativ resektion af en fase 3a tumor, kombineret med adjuvans kemoterapi, der overlevede op til 11 år uden tegn på metastaser eller tilbagevendende sygdom.
betragtninger er tilgængelige fra flere store multi undersøgelser center data om resultaterne af kirurgi for mavekræft, vores resultater repræsenterer resultatet af hele befolkningen behandles kirurgisk for mavekræft. Den selektionsbias i disse større studier forklarer sandsynligvis for en stor del af de (relativt små) forskelle med resultaterne rapporteret i denne undersøgelse. På den anden side, vores data sammenligne godt med de langsigtede resultater og fase afhængig overlevelse efter gastrisk cancer kirurgi rapporteret af USA National Cancer Database [13] (tabel 6) .table 6 Overlevelse efter gastrisk cancer kirurgi i vores undersøgelse i forhold til den amerikanske kræft database
Tumorstage
overlevelse på 5 år amerikanske (gastrektomi)
overlevelse ved 5 år i Sittard

antal patienter pr stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When helbredende resektion ikke var muligt, palliativ resektion blev udført i et begrænset antal tilfælde. Interessant palliativ resektion syntes at forbedre overlevelsen sammenlignet med andre palliative procedurer, især i den første postoperative år (figur 4; ekstra fil 2). Men disse 2 palliativt behandlede grupper (resektion versus udforskning eller gastroenterostomy) afveg med hensyn til tumor stadie (færre patienter med stadie 4 sygdom i resektion gruppe) og apparat af adjuverende behandling (hyppigere brug af adjuverende kemoterapi i resektion gruppen) ( tabel 5). Hvilken faktor bidrager mest til denne forskel kan ikke udledes fra vores data. Kombinationen af ​​cytoreduktion og kemoterapi er blevet rapporteret at resultere i et beskedent overlevelsesfordel [14]. Udviklingen bruger hypertermisk intraperitoneal kemoterapi efter cytoreduktion viser lovende resultater, selv om residual tumor status forblev den vigtigste indikator for overlevelse [15]. Figur 4 Overlevelse i måneder af alle mavecancerpatienter fordelt per behandlingsgruppe.
Anden strategi for at forbedre resultatet af behandling for mavekræft er at sigte til tidlig opdagelse af gastrisk karcinom. Desværre symptomer ofte til stede sent i sygdomsforløbet og almindeligvis er ikke-specifik. Befolkning baseret screeningsprogrammer ved hjælp af gastroskopi har ikke været muligt i den vestlige verden på grund af lav pre-test sandsynlighed og relative høje omkostninger.
Zappa et al
. Kombineret en positiv fækal okkult blodprøve (FOBT) og en negativ koloskopi at vælge patienter til gastroskopi i et stort screening projekt. Stadig nummer er nødvendig for at skærmen var 254 uden dokumenteret virkning på overlevelse af den identificerede mavekræft [16]. I en nylig publikation serumpepsinogen testning blev gennemgået for at identificere risikopatienter høje, eventuelt kombineret med en Helicobacter pylori test for at mindske mængden af ​​individer, der har brug gastroskopisk screening [17].
Postoperativ morbiditet var høj (40%) som dette afspejler alle i hospitalet sygelighed, både direkte relateret til kirurgi, såsom sårinfektioner og anastomotisk lækage samt postoperativ morbiditet i almindelighed, såsom lunge- eller urinvejsinfektioner. Dette tal er i overensstemmelse med resultater fra andre centre [18]. De underliggende årsager er relateret til det faktum, at befolkningen er relativt gammel med betydelige komorbiditeter men ernæringsmæssig udtynding kan også spille en rolle. Derfor bør der lægges særlig opmærksom på de perioperative pleje i denne skrøbelige patientgruppe med henblik på at forbedre resultaterne.
Konklusion
Afslutningsvis mavekræft behandling er først og fremmest begunstiget med tidlig påvisning, som mange undersøgelser har vist stadium afhængige overlevelse forhold. I almen praksis imidlertid fleste patienter påvises sent i sygdomsforløbet som illustreres af, at kun 50% af patienten i vores serie blev drevet med helbredende hensigt. skal dog effekten af ​​screeningsprogrammer, skal forbedres før udbredt implementering i de vestlige samfund. Palliativ resektion, hvis det er muligt, i kombination med adjuverende kemoterapi kan føje til postoperativ overlevelse i det mindste i det første år efter operationen sammenlignet med palliativ kirurgi såsom en mave-enterostomy selv om dette er endnu ikke bekræftet. Postoperativ dødelighed og sygelighed er relativt høje og diktere optimal perioperative pleje.
Fordi prognosen efter operationen er primært bestemt af den radikalitet af resektion, mener vi, at denne type kirurgi skal udføres af dedikerede kirurger. . Yderligere forbedringer i resultatet formentlig kan forventes ved anvendelse af perioperative (neo) adjuverende behandlinger
erklæringer

• Spontan intratumoral blødning og brud på gigantiske gastrisk stromale tumor (> 30 cm) i en ung patient
• Histologiske træk af maveslimhinden hos børn med primær galde reflux gastritis