Magekarsinom: gjennomgang av resultatene av behandlingen i et fellesskap undervisning hospital

magekarsinom: gjennomgang av resultatene av behandlingen i et fellesskap universitetssykehus
Abstract
Bakgrunn
Målet med denne studien er å gi data på lenge sikt resultater av magekreft kirurgi og spesielt D1 mage reseksjon.
Metoder
i perioden 1992 til 2004, 235 mannlige og kvinnelige pasienter med en median alder på 69 og 70 år henholdsvis ble inkludert med en scene jeg til IV gastrisk karsinom, hvorav 37% var stadium IV sykdom. Når det er mulig en mage reseksjon ble utført. I tilfelle av obstruktiv tumorvekst lindring ble levert ved hjelp av en gastro-enterostomi. Search Results
Gastrectomy med kurativ hensikt ble oppnådd i 50%, palliativ reseksjon på 22%, palliativ kirurgi (mage-enterostomi) i 10% og i 18% irresectability førte til kun kirurgisk leting. Pasienter i kurativ hensikt gruppen viste en 47% overlevelse etter 5 år og opp til 34% etter 10 år. Men metastaser der sett hos 32% av pasientene etter gastrektomi med kurativ hensikt. Etter palliativ reseksjon ett års overlevelse var 57%, mens 19% overlevde mer enn 3 år. Totalt postoperative sykelighet og dødelighet på henholdsvis 40% og 13%.
Konklusjon
langsiktig overlevelse etter kirurgi for magekreft er dårlig og er forbedret ved tidlig deteksjon og radikal reseksjon. Men palliativ reseksjon viste bedre overlevelse sammenlignet med gastro-enterostomi alene eller ingen reseksjon i det hele tatt noe som kan være en effekt av adjuvant behandling.
Bakgrunn
Gastric kreft er fortsatt en av de viktigste årsakene til kreft dødsfall, selv om den verdensomspennende forekomsten avtar [1]. Prognose har forbedret bare moderat med lave total overlevelse. Kirurgisk eksisjon tilbyr den eneste muligheten for helbredelse eller langsiktig overlevelse [2]. Japanske kirurger var de første til å implisere utvidet lymphadenectomy i et forsøk på å redusere lokale tilbakefall og forbedre overlevelse [3]. Dette omfattet fjerning av 12 forskjellige lymfeknutestasjoner gruppert rundt magen og arteriene som stammer fra den cøliaki stammen så vel som fjerning av milten og bukspyttkjertel hale, selv om splenektomi og bukspyttkjertel hale reseksjon ikke lenger er obligatorisk når lymfeknuter fra disse stasjonene kan være ellers fjernet. Denne D2 reseksjon har blitt sammenlignet med den D1 reseksjon som innebærer bare fjerning av magen og dens direkte omgir lymfeknuter. Selv om japanske studier vist økt overlevelse med lav sykelighet og postoperativ mortalitet, to store multisenter randomiserte kontrollerte studier ikke var i stand til å reprodusere disse resultatene og viste høyere sykelighet og dødelighet, var dette samme konklusjon trukket av en omfattende litteraturgjennomgang [2, 4, 5 ]. D1 reseksjon er derfor fortsatt anses standard behandling for magekreft kirurgi i de fleste vestlige land.
De siste årene har forholdet mellom sykehus volum og resultatet har blitt studert i flere typer kirurgiske behandlinger inkludert gastrisk kirurgi [6, 7]. Selv om de fleste avisene rapportere om kortsiktige resultater, langsiktige overlevelse er minst like relevant, men disse typer data er mangelvare. Når man studerer litteratur det virker stort sett data fra pasienter i en mage reseksjon prosedyre presenteres, selv om en vesentlig del av pasientene med magekreft stede på en scene når reseksjon er ikke mulig lenger. For å gi bedre innsikt i de korte og langsiktige resultater av kirurgisk behandling av magekreft evaluert vi resultatene fra pasienter som er behandlet i løpet av de siste 12 årene. Videre sammenlignet vi disse resultatene med de hentet fra litteraturen.
Metoder, En totalt 235 pasienter behandlet i vår avdeling for histologisk påvist magekreft mellom 1992 og 2004, ble identifisert fra en kirurgisk database. Denne databasen ble utviklet spesielt for våre kirurgisk avdeling for å gjøre oss i stand til å samle inn data prospektivt på kirurgiske inngrep og registrere komplikasjoner samt andre detaljer i den postoperative perioden. Denne databasen inneholder demografiske parametere, samt data om terapeutiske intervensjoner og komplikasjoner. Ytterligere informasjon som tumorstadium og sykdomslære rapporter ble samlet inn retrospektivt fra de enkelte pasientfiler, hvorav de fleste er allerede en del av vår elektroniske pasientjournal registeret som ble startet i år 1999. Når det er nødvendig allmennlege ble kontaktet for ytterligere informasjon.
Preoperativ utredning besto standard gastroskopi, øvre mage-tarm serien og blodprosent. Computertomografi (CT) scan ble kun utført på 50 pasienter i tilfeller der metastaser der mistenkte. Men de nyeste nasjonale kreft retningslinjer, ikke råde CT scan som standard preoperativ utredning. Pasientene ble henvist av gastroenterologer.
Gastrektomi ble utført ved hjelp av en standard D1 disseksjon [8]. Tumor type og plassering i magen ble registrert samt histologisk grad. Patologisk iscenesettelse ble rapportert i henhold til TNM karaktersystemet [9]. Overlevelsesanalyser ble utført for å evaluere overlevelse i alle pasientgrupper. Ble utført
Subgruppeanalyser for tumorstadium, type og plassering, ulike kirurgiske inngrep, alder og komorbiditet. Statistisk analyse ble utført for overlevelsesdata for de ulike kirurgiske inngrep grupper som bruker SPSS statistisk programvare versjon 12.0.01 (Chicago, Illinois, USA).
Resultater
Pasienter
Totalt 235 pasienter ble inkludert, 141 mannlige og 94 kvinnelige med en median alder på 69 år (37-88) og 70 år (34-91) henholdsvis, med en median oppfølgingstid på 11,9 måneder. Over 99% av pasientene hadde symptomer relatert til gastrisk karsinom, som oftest bestående av vekttap, smerte og anoreksi. Bare 2 gastriske cancere ble påvist hos symptomfrie pasienter, som begge ble operert. Komorbiditet var til stede i 138 pasienter (59%), ulike pasienter som har mer enn form av komorbiditet. Dette besto hovedsakelig av hjerte- og lungesykdommer, spesifikasjoner som er funnet i tabell 1.Table en Comorbidity i magekreftpasienter
Comorbidity
No. av Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other carcinoma
20
9
Forrige gastrointestinal kirurgi
18
8
Body Mass Index ≥ 30
12
5
klumpingslidelse
2
1
annet
11
5
tumor
fleste svulster ble plassert i antrum og corpus. Tolv prosent var plassert i Cardia, og i 9% linitis plastica (hele magen) ble funnet (tabell 2). Alle svulster besto av adenokarsinom, de fleste som ble høy gradert. Mer enn en tredjedel av hele befolkningen presenteres med stadium IV disease.Table 2 Pasient, kirurgi og sykelighet data


Nei . av pasientene
%
Tumor plassering
antrum
109
46
Corpus
44
19
Fundus
2
1
Overlapping
13
6
Cardia
28
12
Hele magen
22
9
Residual magen
11
5
Unknown
6
3
Tumor typen
Adenocarcinoma
235
100
Stage
Ia
12
5
Ib
30
13
II
33
14
IIIa
55
23
IIIb
9
4
IV
88
37
Unknown
8
3
Surgery
Kurativ reseksjon
118
50
Palliativ reseksjon
51
22
Palliativ kirurgi
23
10
Eksplorativ kirurgi
43
18
Postoperativ morbiditet
93
40
Adjuvant terapi
37
16
i undergruppen av pasienter som gjennomgår reseksjon med kurativ hensikt sykdomsstadier var som følger: 10,7% stadium Ia, 25,6% stadium Ib, 24% stadium II, 26% stadium IIIa, 1,7% stadium IIIb, 6,6% stadium IV og i 5% stadiet kan ikke fastslås.
Kirurgisk prosedyre
Hvis mulig, pasienter i vår befolkning gjennomgikk en D1 reseksjon (tabell 3). Når radikal reseksjon var umulig, de andre alternativene var palliativ reseksjon (51 pasienter), gastrointestinal bypass (23 pasienter) eller kirurgisk undersøkelse (43 pasienter). Postoperativ morbiditet forekom hos 40% av alle pasientene. Vi diskriminert mellom direkte kirurgiske komplikasjoner og sekundære sykelighet (tabell 4). Pasienter med preoperativ komorbiditet var litt mer utsatt for å utvikle postoperativ morbiditet (42% versus 37%) sammenlignet med de andre pasientene. Når kun kirurgisk undersøkelse ble utført redusert postoperativ morbiditet til 21% .table 3 Kirurgiske inngrep i studiepopulasjonen

Reseksjon typen
Nei . av pasientene
%
Kurativ reseksjon
118
50
Total gastrektomi
34
14
delvis gastrektomi
80
34
gastrectomy etter tidligere B1 reseksjon
2
1 spiserøret-mage
2
1 Palliativ reseksjon
51
22
Total gastrektomi
16
7
delvis gastrektomi
34
14
spiserøret-mage
1 0
Palliativ kirurgi
23
10
gastro-enterostomi
23
10
Eksplorativ
43
18
Tabell 4 kirurgiske komplikasjoner og sykelighet i studiepopulasjonen
Kirurgiske komplikasjoner
%
No. av pasientene
Sekundær sykelighet
%
No. av pasientene
anastomotic lekkasje
6,0
14
Cardiovascular
8,5
20
sårinfeksjon
2.1
5
Lunge
9.8
23
motilitet forstyrrelse
3,4
8
Urinveisinfeksjon veis~~POS=TRUNC infeksjon~~POS=HEADCOMP
3,0
7
Gastrointestinal skade *
4,3
10
Annen
9,8
23 product: * milt punktering, mage perforasjon, blødning
Liggetid for kirurgiske pasienter varierte mellom 0 og 126 dager med et gjennomsnitt på 13,7 dager. Pasienter med komorbiditet var, i gjennomsnitt, innlagt 3 dager lenger. Kun pasienter i utforskende kirurgi gruppen hadde en signifikant kortere varighet av opptak (7 dager).
Surgeons
fleste kirurgiske prosedyrer (200) ble utført av totalt 6 gastrointestinale kirurger. En generell kirurg utført 23 operasjoner og de resterende 13 operasjoner ble utført av tre forskjellige generelle kirurger i løpet av natten nødprosedyrer.
Gjennomsnittet av kirurgiske prosedyrer per (gastrointestinal) kirurg per år varierte fra 3 til 13. mest erfarne kirurgen utført totalt 87 prosedyrer. Komplikasjoner varierer fra mindre til større var i gjennomsnitt 40%. Bare de mest erfarne kirurgen hadde en prosentandel av 32. generell kirurg hadde en komplikasjonsrate på 43%.
Dødelighet
Perioperativ mortalitet ble definert som død innen 30 dager eller når fortsatt innlagt utover 30 dager, i sykehus dødelighet. Perioperativ dødelighet var 14% for hele befolkningen. I undergruppen av pasienter som gjennomgår kirurgi med kurativ hensikt, uavhengig av alder, postoperativ mortalitet var 13%. Men alder var en uavhengig risikofaktoren. Dødelighet for pasienter opp til 75 år og pasienter over 75 år var henholdsvis 10% og 17%. For reseksjon med kurativ hensikt dødelighet for disse aldersgruppene var 8% vs. henholdsvis 17%, den tidligere prosent tilnærmet den nederlandske mage kreft studier.
Survival
Total overlevelse varierte fra en måned til 142,5 måneder. Når delt for annen sykdom iscenesetter en åpenbar inverse forholdet mellom scene gruppe og overlevelse ble påvist (Figur 1, ytterligere fil 1) Den fem års overlevelse for de ulike stadier 1a, 1b, 2, 3a, 3b og 4 var: 79%, 57 %, 41%, 26%, henholdsvis 0% og 13%. Men sykdomsfri overlevelse var vesentlig lavere, også etter lang tids oppfølgingsperioder (figur 2 og ekstra fil 1). Den midlere sykdomsfri overlevelse for de ulike stadier 1a, 1b, 2, 3a, 3b og 4 var: 60%, 40%, 15%, 9%, henholdsvis 0% og 1%. I Nederland registrering av overlevelse av gastrisk karsinom var hittil bare utføres i to regioner, blir overlevelsesdata fra nabo region som vist for sammenligning (figur 3). Figur 1 Overlevelse i måneder av alle magekreftpasienter fordelt per stadium.
Figur 2 Sykdomsfri overlevelse i måneder av alle magekreftpasienter fordelt per stadium.
Figur 3 Survival i år med magekreftpasienter fordelt per trinn i en naboregionen i Nederland.
Når fokus på kirurgisk inngrep, overlevelse var høyest i kurativ reseksjon gruppen (N = 118) med en 10 års overlevelse på 34% vs. 9% for palliativ reseksjon (N = 51). Palliativ kirurgi (mage-enterostomi, N = 23) viste en 12% overlevelse over 10 år, mens ingen av pasientene overlevde kirurgisk undersøkelse (N = 43) over 2 år (figur 4). Gjennomsnittlig overlevelse (± standard avvik) i ulike kirurgiske grupper: kurativ reseksjon, palliativ reseksjon, palliativ kirurgi og utforskende kirurgi var: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) og 7% ( ± 1) hhv.
Kurativ reseksjon resulterte i en signifikant høyere overlevelse enn palliativ reseksjon (p = 0,0007) og palliativ reseksjon i seg selv var bedre enn gastro-enterostomi og utforskende kirurgi (p = 0,0017) ved hjelp av Wilcoxon (Gehan) test . Under oppfølging i 32% av pasientene i de helbredende reseksjon gruppemetastaser der oppdaget.
Palliativ reseksjon resulterte i en 57% 1-års overlevelse, men redusert til 9% på 5 år (tilleggsfiler 2). Ingen forskjell i overlevelse ble observert da bestemt for de forskjellige tumor steder, med unntak for hele magen (linitis plastica) gruppe, som bar den verste prognosis.Table 5 smertestillende middel reseksjon vs ikke reseksjon; pasientkarakteristika

Palliativ reseksjon (R1 /R2)
Ingen reseksjon (GE /leting)
no. av pasientene
51
66
median alder (år)
70
68
komorbiditet (%)
63
47
komplikasjoner (%)
39
21
adjuvant behandling (%)
31
18
no. av pasientene: male 34
43
no. av pasientene: kvinnelig
17
23
opptak dager
median (spredning)
12 (1-66)
8 (0-45)
30 dagers dødelighet (% )
16
20
6 måneder overlevelse%
67
27
en yr overlevelse%
43
3
to år overlevelse%
18
1 etappe 1a (Antall pasienter)
0
0
stadium 1b (Antall pasienter)
0
0
trinn 2 (No. av pasientene)
3
1 etappe 3a (Antall pasienter)
17
6
stadium 3b (Antall pasienter)
4
3
stadium 4 (Antall pasienter)
27
53
ukjent stadium
0
3
Adjuvant terapi
Av alle kirurgiske pasienter inkludert i denne studien, 37 pasienter (15%) fikk adjuvant terapi. Dette besto av radioterapi (11%), kjemoterapi (76%), eller en kombinasjon av begge deler (13%). Av disse pasientene 22 (59%) hadde et stadium 4 svulst. Median overlevelse etter adjuvant behandling var 20 måneder.
Diskusjon
Den eneste muligheten for kurativ behandling av magekreft er fortsatt kirurgisk reseksjon. Pasienter vanligvis til stede med et avansert stadium som illustrert av våre data, hvor 37% av befolkningen som er presentert med stadium 4 sykdom, noe som resulterer i bare 50% av pasientene å være kvalifisert for kirurgi med kurativ hensikt. Videre er hyppigere i den eldre befolkningen (31% av pasientene 75 år og eldre i vår kohort) som har mer komorbiditet og høyere postoperativ dødelighet [10] som bekreftes av våre data.
Overlevelse etter magekreft en D1 mage reseksjon med kurativ hensikt utgjorde en 47% overlevelse etter 5 år og til og med en 34% overlevelse etter 10 år som viser betydningen av radikal kirurgi. Imidlertid har mer omfattende (D2) reseksjon ikke resultert i forbedret resultat i vestlige sentre til tross for lovende resultater fra japanske grupper [3]. På den annen side, selv ved kurativ kirurgi gruppe, i løpet av lengre oppfølging 30% av pasientene utvikler metastaser. Angivelig, (mikro) metastaser er ofte ikke innregnes første gang, til slutt fører til progressiv sykdom. Selv om kjemoterapi ikke er rutinemessig brukt i magekreft kirurgi, er flere studier gjennomført for å utforske det muligheter og dette kan vel bedre sykdomsfri overlevelse [11, 12]. I vår serie for eksempel pasienter som levde lengst (opptil 50 måneder) tilhørte den kurativ kirurgi gruppen med unntak av en pasient som gjennomgikk palliativ reseksjon av en scene 3a svulst, kombinert med adjuvant kjemoterapi, som overlevde opptil 11 år uten tegn til metastaser eller tilbakevendende sykdom.
Mens data på resultatene av kirurgi for magekreft er tilgjengelig fra flere store multisenter studier, våre resultater representerer utfallet av hele befolkningen behandles kirurgisk for magekreft. Utvalget skjevhet i disse større studiene forklarer trolig for en stor del de (relativt små) forskjeller med resultatene som er rapportert i denne studien. På den annen side, våre data sammenfaller godt med langsiktige resultater og scene avhengig overlevelse etter magekreft kirurgi rapportert av United States National Cancer Database [13] (tabell 6) .table 6 Overlevelse etter magekreft kirurgi i vår studie sammenlignet kreft database amerikanske
Tumorstage
Survival på 5 år i USA (gastrektomi)
overlevelse på 5 år i Sittard

antall pasienter per stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When kurativ reseksjon var ikke mulig, palliativ reseksjon ble utført i et begrenset antall tilfeller. Interessant palliativ reseksjon syntes å forbedre overlevelse sammenlignet med andre smertestillende middel prosedyrer, spesielt i den første postoperative dag (figur 4, ytterligere fil 2). Men disse 2 palliatively behandlede gruppene (reseksjon versus leting eller gastroenterostomy) skilte med hensyn til tumorstadium (mindre pasienter med stadium 4 sykdom i reseksjon gruppen) og apparatet av adjuvant behandling (hyppigere bruk av adjuvant kjemoterapi i reseksjon gruppe) ( tabell 5). Hvilken faktor bidrar mest til denne forskjellen kan ikke utledes fra våre data. Kombinasjonen av cytoreduksjon og kjemoterapi er blitt rapportert å resultere i en beskjeden overlevelsesfordel [14]. Utviklingen bruker hyper intraperitoneal kjemoterapi etter cytoreduksjon viser lovende resultater, selv om resttumor status forble den viktigste prediktor for overlevelse [15]. Figur 4 Overlevelse i måneder av alle magekreftpasienter fordelt per behandlingsgruppe.
Annen strategi for å forbedre utfallet av behandlingen for magekreft er å sikte for tidlig deteksjon av magekreft. Dessverre symptomer som ofte er tilstede sent i sykdomsforløpet, og vanligvis er ikke-spesifikk. Befolkningsbaserte screeningprogrammer ved hjelp av gastroskopi har ikke vært gjennomførbart i den vestlige verden på grunn av lav pre-test sannsynlighet og relativt høye kostnader.
Zappa et al
., Kombinert en positiv blod i avføringen test (FOBT) og en negativ kolonoskopi for å velge pasienter for gastroskopi i et stort screening prosjekt. Fortsatt nummer måtte skjermen var 254 uten påvist nytte på overlevelse av de identifiserte magekreft [16]. I en nylig publikasjon serum pepsinogen testing ble gjennomgått for å identifisere risiko pasienter høye, eventuelt kombinert med et Helicobacter pylori-test for å redusere mengden av individer som trenger gastroscopic screening [17].
Postoperativ morbiditet var høy (40%) som reflekterer denne alt i sykehus sykelighet, både direkte relatert til kirurgi, for eksempel sårinfeksjoner og anastomotisk lekkasje, så vel som postoperativ morbiditet generelt, for eksempel lunge eller urinveisinfeksjoner. Dette tallet er i tråd med resultatene fra andre sentre [18]. De bakenforliggende årsakene er knyttet til det faktum at befolkningen er relativt gamle med betydelige komorbiditet men ernæringsmangel kan også spille en rolle. Derfor bør nøye oppmerksomhet rettes mot den perioperative omsorg i denne skjøre pasientgruppen for å forbedre resultatene.
Konklusjon
I konklusjonen, er magekreft behandling først og fremst begunstiget med tidlig oppdagelse, som mange studier har vist scenen avhengige overlevelse forholdstall. I vanlig praksis er imidlertid de fleste pasienter er detektert for sent i sykdomsforløpet som illustrert ved det faktum at bare 50% av pasienten i serien ble operert med kurativ hensikt. Imidlertid må effekten av screeningprogrammer for å bli bedre før en omfattende bruk i vestlige samfunn. Palliativ reseksjon, hvis mulig, i kombinasjon med adjuvant kjemoterapi kan legge til postoperativ overlevelse minst det første året etter operasjonen sammenlignet med palliativ kirurgi som en gastro-enterostomi selv om dette gjenstår å bli bekreftet. Postoperativ dødelighet og sykelighet er relativt høye og diktere optimal perioperativ omsorg.
Fordi prognosen etter operasjonen er hovedsakelig bestemt av radikalitet av reseksjon, mener vi at denne type kirurgi bør utføres av dedikerte kirurger. . Ytterligere forbedringer i utfallet trolig kan forventes ved bruk av perioperativ (neo) adjuvant behandling
Erklæringer
Electronic supplerende materiale
12957_2006_333_MOESM1_ESM.xls tilleggsfiler 1: Micorsoft Excel-fil som viser data til figur 1 og 2 (XLS 17 KB) 12957_2006_333_MOESM2_ESM.xls tilleggsfiler 2: Microsoft excel-fil som viser data for å finne 4 (XLS 16 KB) Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 12957_2006_333_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2006_333_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2006_333_MOESM5_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2006_333_MOESM6_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Spontan intratumoral blødninger og ruptur av gigantiske mage stromal tumor (> 30 cm) i en ung pasient
• Histologiske trekk ved mageslimhinnen hos barn med primær galle reflux gastritt