Laparoskopisk versus öppen kil resektion för gastrointestinala stromala tumörer i mage: en enda centrum 8 år retrospektiv kohortstudie av 156 patienter med långvarig uppföljning

Laparoskopisk versus öppen kil resektion för gastrointestinala stromala tumörer i mage: en enda centrum 8 år retrospektiv kohortstudie av 156 patienter med långvarig uppföljning Bild Sammanfattning
Bakgrund
Syftet med denna studie var till jämfört laparoskopisk (LWR) och öppen kil resektion (OWR) för behandling av magsår gastrointestinala stromala tumörer (GIST).
metoder
uppgifterna om 156 GIST konsekutiva patienter genomgick LWR eller OWR mellan januari 2006 och december 2013 var ut retroaktivt. De kirurgiska utfall och den långsiktiga överlevnaden jämfördes. Dessutom genomfördes en snabb systematisk genomgång och meta-analys som genomförts.
Resultat
kliniskt patologiska egenskaper hos patienterna var liknande mellan de två grupperna. Lättvattenreaktor gruppen var associerad med mindre intraoperativ blodförlust (67,3 vs. 142.7 ml, P Hotel < 0,001), tidigare postoperativ tarmgas (2,3 jämfört med 3,2 dagar, P Hotel < 0,001), tidigare oralt intag (3,2 vs 4,1 dagar, P Hotel < 0,001) och kortare postoperativ sjukhusvistelse (6,0 jämfört med 8,0 dagar, P
= 0,001). Förekomsten av postoperativa komplikationer var lägre i LWR grupp men nådde inte statistisk signifikans (4/90, 4,4% jämfört med 8/66, 12,1%, P
= 0,12). Ingen signifikant skillnad observerades i tre år skovfria överlevnaden mellan de två grupperna (98,6% jämfört med 96,4%, P Hotel > 0,05). Metaanalysen visade liknande resultat, förutom mindre total komplikationer i LWR gruppen (RR = 0,49, 95% CI, 0,25 till 0,95, P
= 0,04). Och återkommande risk var likartad i två grupper (RR = 0,80, 95% CI, 0,28-2,27, P Hotel > 0,05).
Slutsatser
LWR är ett tekniskt och oncologically säker och framkomlig väg för gastric GIST jämfört med OWR. Dessutom verkar LWR att vara ett bättre val med mini-invasiv fördelar.
Nyckelord
Gastrointestinal stromacellstumör Laparoskopi Meta-analys Överlevnad Bakgrund
gastrointestinala stromacellstumörer (GIST), den vanligaste mesenkymala tumör i tarmen, kännetecknas ofta av hög expression av KIT [1,2]. De vanligaste platserna för GIST inkluderar magen (60%) och jejunum eller ileum (30%) följt av tolvfingertarmen (5%), tjocktarmen och ändtarmen (mindre än 5%), matstrupe (mindre än 1%), och appendix ( mindre än 1%) [2]. GIST har malign potential, och det rapporteras att återkommande GIST ofta uppstod vid peritoneal yta eller lever [3]. Kirurgisk resektion är stöttepelaren ledningen för primära lokaliserade GIST. Som submukosal och lymfatiska spridning är sällsynt, är de kirurgiska principer består av en R0 resektion med en normal slemhinna marginal, ingen systemisk lymfkörtel dissektion och undvikande av perforering, vilket resulterar i peritoneal sådd även i fall med riskprofil annars låg [2- 4].
Eftersom utvecklingen av minimalt invasiva kirurgiska metoder har laparoskopisk kirurgi för gastrointestinala tumörer utvecklats snabbt under det senaste decenniet. Olika typer av laparoskopisk metoder för GIST har beskrivits, inklusive kil resektion av magen, intragastrisk tumörresektion, och kombinerade endoskopisk-laparoskopisk resektion [5-8]. För gastric GIST, lymfkörtelmetastaser är sällsynta och lokal resektion med god marginal på 1 till 2 cm verkar vara en lämplig behandling [9,10]. Dessutom har nya bevis visat att överlevnaden beror på tumörens storlek och histologiska egenskaper snarare än omfattningen av resektion [3]. Därför kan gastric GIST behandlas utan större anatomiska resektioner [11] och är lämpliga för laparoskopisk kil resektion (LWR). Flera fall serien har visat säkerheten och genomförbarheten av LWR för gastric GIST, dock onkologiska fördelarna med LWR har inte stor uppmärksamhet och provstorleken av dessa undersökningar var relativt små. I den aktuella studien, i efterhand ses vi data för GIST-patienter som genomgick LWR och traditionell öppen kil resektion (OWR) på vårt sjukhus mellan 2006 och 2013. De kliniska data, var fördelarna med drift, perioperativa utfall och onkologiska resultat granskas. Dessutom genomfördes en snabb systematisk genomgång med en metaanalys utfördes för att ytterligare utvärdera exakt aktuell status för LWR för gastric GIST.
Metoder
Patienter
Mellan januari 2006 och december 2013 177 konsekutiva patienter med misstänkt gastrisk GIST genomgick laparoskopisk eller öppen kil resektion vid institutionen för allmän kirurgi vid Sir Run Run Shaw sjukhus, Kina. Uteslutningskriterierna ingår: (1) patienter samtidig med tumörer utanför magen; (2) patienter med metastatisk sjukdom vid tidpunkten för operationen; (3) patienter diagnostiserade som andra typer av submukosala tumörer efter immunhistokemisk undersökning. Blodprover, lungröntgen, förbättrade datortomografiundersökningar av buken och bäckenet, och endoskopisk ultraljud utfördes före operation. Denna studie protokoll prospektivt godkänts av etiska kommittén Sir Run Run Shaw sjukhus, School of Medicine, Zhejiang University och genomförs i enlighet med de etiska riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen. Informerat samtycke undertecknades före operation av varje enskilt fall.
Kirurgiskt förfarande
Patienten placeras i ryggläge under narkos. Kirurgen stod på den högra sidan av patienten. En assistent stod på den högra sidan av patienten och hölls laparoskop, och en annan stod på den vänstra sidan av patienten. Koldioxid pneumoperitoneum bildades genom Veress nålen och inställd på 15 mmHg. En inledande 10-mm trokar infördes för laparoskopi under naveln och ytterligare fyra trokarer (en av 12 mm, tre av fem mm) infördes i den övre vänstra flanken, vänsterkanten, övre högra flank, och högra flank kvadranter; totalt fem trokarer infördes, och anordnade i en V-form
Mobilisering tumören före exciderades var vanligtvis som assistenter:. Tumör i främre väggen av den gastriska kroppen och pylorus exciderades direkt. Om tumören var i främre vägg nära mindre krökning, var hepatogastric ligament dissekeras först för att frigöra det. Om det var i främre vägg nära stor krökning, delar av gastrokolisk ligament och gastrosplenic ligament dissekerades först. För tumör ligger i bakre väggen, var gastrokolisk och gastrosplenic ligament dissekeras, sedan lyfts upp magen för att exponera tumören. De i ögonbotten, den gastrokolisk och gastrosplenic ligament också dissekerades samt vänster gastroepiploic fartyg och korta gastric fartyg, så ögonbotten kan mobiliseras och tumören kan avslöja. Gastroskopi användes intraoperativt för att utvärdera tumörlokalisering vid behov. Tumör skars med hjälp av ultraljud skalpell eller endoskopisk linjär häftapparat med åtminstone 1-2 cm kirurgisk marginal. Defekten kvar av excision med ultraljuds skalpell i magväggen förstärktes genom att använda laparoscopic handsuturering teknik. Om tumörerna var nära övre magmunnen eller pylorus, excision med hjälp av ultraljud skalpell drogs, eftersom det kan minska risken för hjärt- eller pyloric förträngningar. Medan tumörerna var i mag fundus var excision med användning av endoskopisk linjär häftapparat föredra, för tumör hade en god rörlighet att utföra detta förfarande lätt. För tumörer som ligger nära esophagogastric korsningen, särskilt de med intraluminal tillväxt, använde vi laparoskopisk Trans kil resektion för att undvika missbildningar eller stenos i den gastriska inlopp. En sammanfattning av den detaljerade Trans resektion beskrevs i vår publicerade artikeln [6]. Samling
Data och uppföljning utvärdering
Patienternas demografiska data, kirurgiska utfall och komplikationer har granskats, och överlevnaden analyserades . De prognostiska indikatorer på GIST baserades på tumörstorlek och mitotiskt index enligt den riskbedömning föreslagna klassificeringen av Fletcher et al. [12] Gastric GIST kategoriserades för malign potential som mycket låg risk (< 2 cm och < 5 mitoses /50 hög effekt fält, HPF), låg risk (2--5 cm och < 5 mitoses /50 HPFS ), mellanrisk (< 5 cm och 6--10 mitoses /50 HPF eller 5--10 cm och < 5 mitoses /50 HPF) och hög risk (> 5 cm och > 5 mitoses /50 HPF > 10 cm och varje mitoshastighet, oavsett storlek, eller > 10 mitoses /50 HPFS). Den immunohistokemiska analys inkluderade detektion av CD117, CD34, glattmuskelaktin protein (SMA), S-100, och desmin uttryck. Uppföljnings resultat erhölls från patienternas journaler och telefonsamtal, och återkommande bestämdes med endoskopi, datortomografi, positronemissionstomografi, etc, och den sista uppföljningen dag var den 30 januari 2014. Review, en snabb systematisk genomgång och meta-analys
Vi sökte PubMed, Cochrane Library, Web of Science och BIOSIS Previews för litteratur jämföra LWR och OWR publicerades mellan januari 1995 och april 2014. följande sökord användes: "gastrointestinal stromal tumör", "GIST" , "laparoskopi", "laparoskopisk", "minimalt invasiv kirurgi", "gastrisk resektion", "magoperationer", och "jämförande studie". Språket av publikationerna begränsades till engelska. De papper som innehåller något av följande exkluderades: (1) samtidigt med tumörer utanför magen; (2) inte kil resektion; (3) om det fanns överlappningar mellan författare eller centrum, desto högre kvalitet eller nyare litteratur valdes. Två utredare granskade titlar och sammanfattningar, och bedömt den fullständiga texten att etablera behörighet. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) användes för bedömning av observationsstudier kvalitet. En tröskel på sex stjärnor eller ovan har ansetts vara ett tecken på hög kvalitet.
Statistisk analys
Kvantitativa data är givna som medelvärden ± standardavvikelser (SDS). Skillnaderna i mätdata jämfördes med användning av Students t
test och jämförelser mellan grupperna testades med användning av χ
2 test eller Fisher exakta sannolikhetstest. Återfall överlevnad (RFS) priser beräknades av Kaplan-Meier-metoden med hjälp av SPSS, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Skovfria överlevnaden beräknades från operationsdagen till dagen för återfall. P Hotel < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.
Meta-analys utfördes i linje med rekommendationerna från Cochrane Collaboration och kvaliteten i rapporteringen av Meta-Analyser riktlinjer [13,14]. Kontinuerliga variabler bedömdes det vägda genomsnittliga skillnaden (WMD), och dikotoma variabler analyserades med hjälp av riskkvot (RR). Om studien tillgänglig medianer och varierar i stället för medelvärden och standardavvikelser (SDS), uppskattade vi de medel och SDS såsom beskrivits av Hozo et al. [15]. Redogöra för klinisk heterogenitet, som hänvisar till mångfalden i en mening som är relevant för kliniska situationer, använde vi den slumpmässiga effekter modell baserad på DerSimonian och Laird metod. Potential publication bias bestämdes genom att utföra informella visuell inspektion av tratt tomter baserade på komplikationer. Dataanalyser genomfördes med hjälp av Review Hantera version 5.1 (RevMan 5,1) programvara som hämtas från Cochrane Library. P Hotel < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.
Resultat
Demografiska och clinicopathologic egenskaper
Bland de 177 patienter, 21 uteslöts. Fem patienter med samexistens av andra maligniteter uteslöts. Fjorton patienter uteslöts på grund av diagnosen som andra typer av submukosala tumörer i stället för GIST. Två patienter med metastaserande sjukdom uteslöts också. Slutligen, var 156 patienter inskrivna i denna studie. Bland dem, 90 patienter genomgick laparoskopisk kil resektion (LWR grupp) för gastric GIST, medan 66 patienter fick öppen kil resektion (OWR grupp).
LWR gruppen ingick 31 män (34,4%), och medelåldern var 58,6 ± 10,7 år. Den OWR gruppen ingick 29 män (43,9%), och medelåldern var 56,8 ± 11,9 år. Genomsnittlig kroppsmasseindex (BMI) för LWR var 22,8 ± 3,1 kg /m2 jämfört med 23,3 ± 3,7 kg /m2 bland OWR. ASA poäng för varje patient var: ASA I [LWR, 44 (48,9%); OWR, 33 (50,0%)], ASA II [LWR, 41 (45,6%); OWR, 30 (45,5%)], och ASA III [LWR, 5 (5,6%); OWR, 3 (4,5%)]. Inga statistiska skillnader observerades mellan gruppens demografiska egenskaper, ASA poäng, sjukdomstillstånd och BMI (tabell 1). De genomsnittliga preoperativa hemoglobin och albuminnivåer var 12,8 ± 1,9 g /dl och 42,2 ± 4,2 g /L i LWR-grupp, och 12,7 ± 2,4 g /dl och 42,9 ± 4,5 g /L i OWR group.Table 1 Kliniska egenskaper hos patienter
Variabel (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
P-värde
Kön (man /kvinna)
31/59
29/37
0,79
Ålder (år)
58,6 ±
10,7 56,8 ± 11,9
0,33
BMI (kg /m2)
22,8 ± 3,1
23,3 ± 3,7
0,29
ASA klassificering (I /II /III) katalog 44/41/5
33/30/3
1,00
sjukdomstillstånd (ja) Review 35 (38,9) Review 26 (39,4) katalog 0,77
Hypertension
29 (32,2) Review 17 (25,8) Review Diabetes mellitus
9 (10 ) Review 7 (10,6) Review Cardiovascular
5 (5,6) Review 4 (6,1) Review Pulmonell
2 (2,2) Review 1 (1,5) Review Föregående bukkirurgi
22 (24,4) Review 20 (30,3) katalog 0,42
Preoperative hemoglobin
12,8 ± 1,9
12,7 ± 2,4
0,91
Preoperative albumin
42,2 ± 4,2
42,9 ± 4,5
0,31
de patologiska variabler av patienterna sammanfattas i tabell 2. den medeltumörstorlek i LWR gruppen var 3,5 cm och i det OWR gruppen det var 4,3 cm. Medeltumörstorlek i LWR gruppen var mindre än OWR gruppen (P = 0,02). Men för fastigheter, det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna enligt Fletcher kriterier (P Hotel > 0,05). I alla GIST-patienter, 84,6% hade en mitotisk hastighet av mindre än 5 mitoses per 50 hög effekt fält (HPF), 9,6% hade en mitoshastighet mellan 5 och 10 mitoses per 50 HPF, och 5,8% hade mer än 10 mitoses per 50 HPF. De två grupperna var jämförbara med avseende på tumör plats, med majoriteten av patienter med tumörer som finns i mag-organ eller fundus (77,7% i LWR och 63,6% i OWR gruppen) .table 2 Patologiska egenskaper hos patienter
variabel (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
P värde
Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (cm) Review 3,5 ± 1,9
4,3 ± 2,4
0,02
tumörlokalisation
0,08
Cardia
14 (15,6) Review 10 (15,2) Review Fundus
29 (32,2)
16 (24,2) Review Body nära mindre krökning
11 (12,2) Review 4 (6,1) Review Body nära större krökning
30 (33,3) Review 22 (33,3)
Antrum
6 (6,7) Review 14 (21,2) Review mitoshastighet (per 50 HPF) katalog 0,20 Hotel < 5
80 (88,9) Review 52 (78,8 ) Review 5 ~ 10
7 (7,8) Review 8 (12,1) Hotel > 10
3 (3,3) Review 6 (9,1) katalog Immunohistokemi
CD117 ( +) Review 86 (95,6) Review 66 (100) katalog 0,11
CD34 (+) Review 87 (96,7) Review 63 (95,5) Review 0,20
hund- 1 (+) Review 72 (80,0) Review 58 (87,9) Review 0,19
SMA
30 (33,3) Review 17 (25,8) Review 0,31
S-100
16 (17,8) Review 14 (21,2) Review 0,59
Desmin
9 (10) Review 6 (9,1) Review 0,95
Fletcher klassificering
0,51
Mycket låg risk
20 (22,2) Review 13 (19,7) Review låg risk
46 (51,1) Review 28 (42,4) Review Mellan risk
16 (17,8)
16 (24,2) Review Hög risk
8 (8,9) Review 9 (13,6)
Operativa resultat och postoperativ återhämtning
utfallen associerade med kirurgi och postoperativ återhämtning visas i tabell 3 . i OWR gruppen, den genomsnittliga mängden av beräknad intraoperativ blödning var mer än i LWR (67,3 ± 80,5 ml vs. 142,7 ± 102,0; P Hotel < 0,01). Genomsnittlig operativ tid var liknande mellan grupperna (106,6 ± 40,1 minuter jämfört med 119,9 ± 59,9; P Hotel > 0,05). Det fanns 21 fall i LWR gruppen används intraoperativ endoskopi att lokalisera tumors.Table 3 Operativa slutsatser och postoperativa kliniska kurser
Variabel
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
P värde
Operation (min) Review 106,6 ± 40,1
119,9 ± 59,9
0,12
Blodförlust förlust~~POS=HEADCOMP (ml) Review 67,3 ± 80,5
142,7 ± 102,0
0.000
Intraoperativ endoskopi
21 (23,3) Review 0 (0,0) Review tid till första tarmgas (dagar) katalog 2,3 ± 0,9
3,2 ± 0,8
0.000
Tid till oralt intag (dagar) katalog 3,2 ± 1,0
4,1 ± 0,9
0.000
Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) Review 6,0 ± 2,1
8,0 ±
5,1 0,001
postoperativa komplikationer
4 (4,4) Review 8 (12,1) Review 0,08
anastomotisk blödning
0 2 Review bukabscesser
0 1
fördröjd magtömning
3
3
Sårinfektion
0 2
Lunginfektion infektion~~POS=HEADCOMP 1
0
Medelvärde gånger till postoperativ tarmgas och oralt intag var betydligt kortare i LWR-gruppen än i OWR gruppen (2,3 dagar jämfört med 3,2 dagar, P Hotel < 0,01 och 3,2 dagar jämfört med 4,1 dagar, P Hotel < 0,01). Den genomsnittliga längden på postoperativ sjukhusvistelse var två dagar längre i OWR gruppen (6,0 dagar jämfört med 8,0 dagar, P Hotel < 0,01).
Incidensen av postoperativa komplikationer var högre för OWR gruppen än LWR gruppen . Men skillnaden inte nådde statistisk signifikans (4,4% jämfört med 12,1%, P
= 0,08). Förekomsten av sjuklighet i LWR gruppen ingår tre fall av fördröjd magtömning och ett fall av lunginfektion. Komplikationer i OWR grupp ingår två fall av anastomos blödning, ett fall av bukabscesser, tre fall av fördröjd magtömning och två fall av sårinfektion. Alla dessa komplikationer kontrollerades med konservativ behandling.
Uppföljnings resultat
Av de 156 identifierade patienterna var 149 (95,5%), följt upp och 7 förlorade mot uppföljning. Uppföljningsdata fanns tillgängliga för 87 (96,6%) och 62 (93,9%) av patienterna som behandlades med LWR och OWR respektive. Den median uppföljningstid var 21,0 månader (intervall, 1-90 månader) i LWR-gruppen och 44,5 månader (intervall, 1-96 månader) i OWR gruppen.
En patient i LWR gruppen diagnosen låg risk för sjukdomsåterfall utvecklat metachronous levermetastaser 9 månader efter operationen. Två patienter i OWR gruppen utvecklade levermetastaser 11 månader och 24 månader efter operation, respektive. De var båda diagnostiserades med hög risk för återfall och var fortfarande vid liv i slutet av förra uppföljning. En patient med låg risk för återfall i LWR gruppen döda i bröstcancer 42 månader efter magoperationer. Men det fanns inga tecken på GIST återfall före sin död. 3-åriga RFS priser var 98,6% i LWR grupp och 96,4% i OWR grupp. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna (P Hotel > 0,05) (Figur 1). Figur 1 Kaplan-Meier skovfria överlevnadskurvor av patienter genomgick laparoskopisk (LWR) eller öppen kil resektion (OWR) gastric GIST. Review, en snabb systematisk genomgång och meta-analys
första sökstrategi hämtas 972 publikationer på engelska . Efter rubriker och sammanfattningar granskades var papper utan jämförelse av LWR och OWR uteslutas, vilket lämnade 20 jämförande studier, fjorton [9,16-28] som inte uppfyller kriterierna för inkludering och uteslöts. Detta lämnade totalt sex jämförande observationsstudier [29-34]. Ett flödesschema av sökstrategier visas i figur 2. Inklusive de nuvarande uppgifterna, har totalt 525 patienter som ingick i analysen med 264 genomgår LWR (50,3%) och 261 genomgår OWR (49,7%). Enligt NOS, en av de sex observationsstudier fick 7 stjärnor, två artiklar fick 8 stjärnor, och de återstående tre fick 9 stjärnor. Egenskaperna och metod poäng för kvalitetsbedömning av de ingående studier visas i tabell 4. Figur 2 Flödesschema av litteratur sökstrategier.
Tabell 4 Sammanfattning av studier som ingår i metaanalysen
Författare
nation
Studie typ
Utgivningsår
Studieperiod period~~POS=HEADCOMP
Provstorlek storlek~~POS=HEADCOMP
Uppföljning (månader) katalog
Kvalitets poäng

LWR
OWR
LWR
OWR

vid Ishikawa [29]
Japan
Retro
2006
1993-2004
14
7
60(5–119)
61(3–130)
8
Mochizuki [30]
Japan
Retro
2006
2000-2004
12
10
26 (6-53) katalog NR
8
Catena [31]
Italien
Pros
2008
1995-2006
21
25
35 (5-58) Review 91 (80-136) Review 9
Goh [32]
Singapore
Retro
2010
2001-2009
14
39
8 (3-60) Review 21 (2- 72) katalog 7
Lee [33]
Korea
Retro
2011
2001-2008
50
50
21 (0-64)
22 (0-93) katalog 9
Wan [34]
Kina
Retro
2012

• Magsond resektion på grund av metachronic cancer och en upprepning i anastomos efter Ivor-Lewis esophagectomy - fall report
• Banhabaekchulchunma-tang, dämpar ett traditionellt växtbaserat formel absolut etanol-inducerad gastrisk skada genom att öka antioxidant status