Laparoscopica rispetto a resezione a cuneo aperto per i tumori stromali gastrointestinali dello stomaco: un unico centro di 8 anni studio retrospettivo di coorte di 156 pazienti con lungo periodo di follow-up

Laparoscopica rispetto a resezione a cuneo aperto per tumori stromali gastrointestinali dello stomaco: un unico centro di 8 anni studio retrospettivo di coorte di 156 pazienti con lungo periodo di follow-up
Abstract
sfondo
Lo scopo di questo studio è stato a laparoscopica rispetto (LWR) e aperta a cuneo resezione (OWR) per il trattamento di gastrico tumori stromali gastrointestinali (GIST).
Metodi
I dati di 156 pazienti consecutivi sottoposti a GIST LWR o OWR tra gennaio 2006 e dicembre 2013 sono stati raccolti in modo retrospettivo. I risultati chirurgici e il tasso di sopravvivenza a lungo termine sono stati confrontati. Inoltre, sono stati condotti una revisione sistematica rapida e meta-analisi.
Risultati
caratteristiche clinico-patologiche dei pazienti erano simili tra i due gruppi. Il gruppo LWR è stato associato con la perdita di meno intraoperatoria di sangue (67,3 vs 142,7 ml, P
< 0,001), in precedenza flatus postoperatoria (2,3 vs 3,2 giorni, P
< 0,001), in precedenza assunzione orale (3.2 vs 4.1 giorni, P
< 0,001) e più breve degenza postoperatoria (6.0 vs 8.0 giorni; p = 0,001
). L'incidenza di complicanze post-operatorie era più bassa nel gruppo LWR, ma non ha raggiunto la significatività statistica (4/90, 4,4% vs 8/66, 12.1%, P = 0,12
). Nessuna differenza significativa è stata osservata nel tasso di 3 anni la sopravvivenza libera da recidive tra i due gruppi (98,6% vs 96,4%, P
> 0,05). La meta-analisi ha rivelato risultati simili tranne complicazioni globale minore nel gruppo LWR (RR = 0,49, 95% CI, ,25-,95, P
= 0.04). E il rischio di ricorrenza è stata simile in due gruppi (RR = 0.80, 95% CI, 0,28-2,27, P
> 0,05).
Conclusioni
LWR è un approccio tecnico e oncologicamente sicuro e fattibile per gastrica GIST confrontati con OWR. Inoltre, LWR sembra essere una scelta preferibile con i benefici di mini-invasiva.
Parole
tumore gastrointestinale stromale Laparoscopia meta-analisi di sopravvivenza Sfondo
I tumori stromali gastrointestinali (GIST), il mesenchimale tumore più comune del budello, sono spesso caratterizzate da elevata espressione di KIT [1,2]. I siti più comuni per GIST includono stomaco (60%) e nel digiuno o ileo (30%) seguita da duodeno (5%), colon e del retto (meno del 5%), esofago (meno dell'1%), e l'appendice ( meno dell'1%) [2]. GIST hanno potenziale maligno, e si dice che la ricorrenza dei GIST spesso si è verificato in superficie peritoneale o il fegato [3]. La resezione chirurgica è la gestione pilastro per i GIST localizzati primarie. Come sottomucosa e la diffusione linfatica sono rari, i principi chirurgici sono composti da una resezione R0 con un normale margine mucosale, non sistemica dissezione linfonodale, e di evitare di perforazione, che si traduce in semina peritoneale anche nei casi con profili altrimenti a basso rischio [2- 4].
Dal momento che lo sviluppo di approcci chirurgici mini-invasivi, la chirurgia laparoscopica per i tumori gastrointestinali si è evoluta rapidamente negli ultimi dieci anni. Sono stati descritti vari tipi di approccio laparoscopico per GIST, compresa resezione dello stomaco, resezione del tumore intragastrica, e la resezione endoscopica-laparoscopica combinato [5-8]. Per GIST gastrici, metastasi linfonodali sono la resezione rara e localizzata con un chiaro margine di 1 a 2 cm sembra essere un trattamento adeguato [9,10]. Inoltre, recenti evidenze hanno dimostrato che la sopravvivenza dipende dalle dimensioni del tumore e caratteristiche istologiche piuttosto che l'estensione della resezione [3]. Pertanto, GIST gastrici possono essere trattati senza grandi resezioni anatomiche [11] e sono adatti per la resezione a cuneo laparoscopica (LWR). Parecchie casistiche hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità di LWR per GIST gastrici, tuttavia, i vantaggi oncologici di LWR non sono stati ampiamente riportati e la dimensione del campione di tali ricerche erano relativamente piccola. In questo studio, abbiamo analizzato retrospettivamente i dati per i pazienti con GIST sottoposti LWR e tradizionale resezione aperta cuneo (OWR) presso il nostro ospedale tra il 2006 e il 2013. I dati clinici, i benefici di funzionamento, i risultati perioperatorie, e gli esiti oncologici sono stati rivisti. Inoltre, una revisione sistematica rapida con una meta-analisi è stata condotta per valutare ulteriormente con precisione lo stato attuale del LWR per GIST gastrico.
Metodi
pazienti
Tra gennaio 2006 e dicembre 2013 177 pazienti consecutivi con sospetta gastrica GIST sottoposti a resezione laparoscopica o cuneo aperto presso il Dipartimento di Chirurgia Generale presso il Sir Run Run Shaw Hospital, in Cina. I criteri di esclusione comprendevano: (1) i pazienti con tumori concomitanti al di fuori dello stomaco; (2) pazienti con malattia metastatica al momento dell'operazione; (3) pazienti diagnosticati come altri tipi di tumore sottomucosa dopo l'esame immunoistochimica. Gli esami del sangue, radiografia del torace, una maggiore scansioni di tomografia computerizzata dell'addome e del bacino, e l'ecografia endoscopica sono stati eseguiti prima del funzionamento. Questo protocollo studio è stato prospettico approvato dal comitato etico di Sir Run Run Shaw Ospedale, Facoltà di Medicina, Università di Zhejiang e condotta in accordo con le linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato è stato firmato prima della chirurgia per ogni singolo caso.
Procedura chirurgica
Il paziente viene posto in posizione supina in anestesia generale. Il chirurgo si trovava sul lato destro del paziente. Un assistente stava sul lato destro del paziente e tenuto il laparoscopio, e un altro si trovava sul lato sinistro del paziente. L'anidride carbonica pneumoperitoneo è stato stabilito attraverso l'ago Veress e fissato a 15 mmHg. Un iniziale di 10 mm trequarti è stato inserito per la laparoscopia sotto l'ombelico e altri quattro trocar (uno dei 12 mm, tre su 5 mm) sono stati inseriti nel fianco sinistro superiore, fianco sinistro, in alto a destra sul fianco, e quadranti fianco destro; un totale di cinque trocars sono stati inseriti, e disposti in una forma a V
Mobilitare tumore prima asportato erano solitamente come compagni:. Tumor in parete anteriore del corpo gastrico e piloro è stato asportato direttamente. Se tumore era in parete anteriore vicino piccola curva, il legamento gastroepatico è stato sezionato in primo luogo per liberarla. Se era in parete anteriore nei pressi di grande curvatura, parti di legamento gastrocolico e legamento gastrosplenico sono stati sezionati in primo luogo. Per tumore si trova nella parete posteriore, il gastrocolico e legamento gastrosplenico sono stati sezionati, poi innalzato lo stomaco per esporre il tumore. Quelli in fondo, il gastrocolico e legamento gastrosplenico è stato anche sezionati così come ha lasciato vasi gastroepiploiche e vasi gastrici brevi, in modo che il fondo può essere mobilitato e il tumore può essere esporre. Gastroscopy è stato utilizzato per valutare intraoperatoriamente localizzazione del tumore, se necessario. Tumore è stato asportato mediante bisturi ad ultrasuoni o cucitrice lineare endoscopica con almeno 1-2 cm margine chirurgico. Il difetto data da escissione utilizzando bisturi ad ultrasuoni nella parete gastrica è stata rafforzata con la tecnica a mano sutura laparoscopica. Se i tumori erano nei pressi del cardias o piloro, escissione con bisturi ad ultrasuoni è stato preferito, in quanto si può ridurre il rischio di stenosi cardiaca o pilorica. Mentre i tumori erano nel fondo gastrico, escissione utilizzando spillatrice lineare endoscopica è stato preferito, per tumore aveva una buona mobilità per eseguire questa procedura facilmente. Per i tumori situati nei pressi della giunzione gastroesofagea, in particolare quelli con la crescita endoluminale, abbiamo usato laparoscopica transgastrico cuneo resezione per evitare deformità o stenosi in entrata gastrica. Una sintesi il dettaglio di resezione sono stati transgastrico descritto nel nostro articolo pubblicato [6]. Collezione
e valutazione dei dati di follow-up
dati demografici dei pazienti, risultati chirurgici, e le complicanze sono state riviste, e il tasso di sopravvivenza è stato analizzato . Gli indicatori prognostici di GIST erano basate sulla dimensione del tumore e indice mitotico, secondo la classificazione di valutazione del rischio proposta da Fletcher et al. [12] GIST gastrici sono stati classificati per potenziale maligno come un rischio molto basso (< 2 cm e < 5 mitosi /50 campi ad alta potenza, HPFS), a basso rischio (2--5 cm e < 5 mitosi /50 HPFS ), rischio intermedio (< 5 cm e 6--10 mitosi /50 HPFS o 5--10 cm e < 5 mitosi /50 HPFS), e ad alto rischio (> 5 cm e > 5 mitosi /50 HPFS , > 10 cm e comunque mitotico, di qualsiasi dimensione, o > 10 mitosi /50 HPFS). L'analisi immunoistochimica incluso il rilevamento di CD117, CD34, muscolo liscio proteine ​​actina (SMA), S-100, e l'espressione desmina. i risultati di follow-up sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti e telefonate, e la ricorrenza è stata determinata l'endoscopia, la tomografia computerizzata, la tomografia ad emissione di positroni, ecc, e l'ultimo giorno di follow-up è stato di 30 gennaio 2014.
Un rapido sistematica revisione e meta-analisi di
Abbiamo cercato PubMed, Cochrane Library, Web of Science e BIOSIS Anteprime per la letteratura a confronto LWR e OWR pubblicati tra gennaio 1995 e aprile 2014. Le seguenti parole chiave sono stati utilizzati: "tumore stromale gastrointestinale", "GIST" , "laparoscopia", "laparoscopica", "chirurgia minimamente invasiva", "resezione gastrica", "chirurgia gastrica", e "studio comparativo". Il linguaggio delle pubblicazioni è stato confinato in inglese. Sono stati esclusi i giornali che contengono una delle seguenti: (1) concomitante con tumori al di fuori dello stomaco; (2) Non cuneo resezione; (3) se ci fosse sovrapposizione tra autori o centri, la più alta qualità o la letteratura più recente, sono stati selezionati. Due investigatori hanno recensito i titoli e gli abstract, e valutati il ​​testo completo ad accertare l'ammissibilità. Il Quality Assessment Scale Newcastle-Ottawa (NOS) è stato utilizzato per la valutazione della qualità degli studi osservazionali. Una soglia di sei stelle o superiore è stato considerato indicativo di alta qualità. Analisi statistica

dati quantitativi sono dati come i mezzi ± deviazioni standard (SDS). Le differenze tra i dati di misura sono stati confrontati utilizzando il test t
di Student, e il confronto tra i gruppi sono state testate utilizzando la χ
2 test o il test esatto di Fisher probabilità. sopravvivenza libera da recidiva (RFS) i tassi sono stati calcolati con il metodo di Kaplan-Meier utilizzando il software SPSS, versione 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Stati Uniti). la sopravvivenza libera da recidiva è stata calcolata dal giorno dell'intervento per il giorno della ricorrenza. P
< 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
La meta-analisi è stata effettuata in linea con le raccomandazioni della Cochrane Collaboration e la qualità delle relazioni di Meta-Analisi linee guida [13,14]. Le variabili continue sono stati valutati utilizzando la differenza media pesata (WMD), e le variabili dicotomiche sono stati analizzati utilizzando il rapporto di rischio (RR). Se lo studio ha fornito mediane e varia, invece di medie e deviazioni standard (SDS), abbiamo stimato i mezzi e SDS come descritto da Hozo et al. [15]. Per tenere conto di eterogeneità clinica, che si riferisce alla diversità in un senso che è rilevante per le situazioni cliniche, abbiamo usato il modello a effetti casuali basato sul metodo DerSimonian e Laird di. bias di pubblicazione potenziale è stato determinato effettuando un'ispezione visiva informale di trame imbuto sulla base delle complicazioni. analisi dei dati sono state eseguite utilizzando recensione Gestire la versione 5.1 (RevMan 5.1) del software scaricato dal Cochrane Library. P
< 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
caratteristiche demografiche e clinicopatologici
Tra i 177 pazienti, sono stati esclusi 21. sono stati esclusi Cinque pazienti con coesistenza di altri tumori maligni. Quattordici pazienti sono stati esclusi perché diagnosticato come altri tipi di tumore sottomucosa invece di GIST. sono stati esclusi anche due pazienti con malattia metastatica. Infine, 156 pazienti sono stati arruolati in questo studio. Tra questi, 90 pazienti sono stati sottoposti a resezione laparoscopica a cuneo (gruppo LWR) per GIST gastrici, mentre 66 pazienti hanno ricevuto una resezione a cuneo aperto (gruppo OWR).
Il gruppo LWR comprendeva 31 maschi (34,4%), e l'età media era di 58,6 ± 10,7 anni. Il gruppo OWR comprendeva 29 maschi (43,9%), e l'età media era di 56,8 ± 11,9 anni. Indice di massa corporea (BMI) per la LWR era 22.8 ± 3.1 kg /m2 rispetto ai 23.3 ± 3.7 kg /m2 tra i OWR. Il punteggio ASA per ogni paziente è stato: ASA I [LWR, 44 (48,9%); OWR, 33 (50,0%)], ASA II [LWR, 41 (45,6%); OWR, 30 (45,5%)], e ASA III [LWR, 5 (5,6%); OWR, 3 (4,5%)]. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra le caratteristiche demografiche del gruppo, i punteggi ASA, comorbidità, e indice di massa corporea (Tabella 1). I pre-operatoria livelli medi di emoglobina e albumina erano 12,8 ± 1,9 g /dL e 42,2 ± 4,2 g /L nel gruppo LWR, e 12,7 ± 2,4 g /dL e 42,9 ± 4,5 g /L in OWR group.Table 1 Le caratteristiche cliniche dei pazienti
variabile (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valore P
di genere (maschio /femmina)
31/59
29/37
0,79
Età (anni)
58,6 ± 10,7
56,8 ± 11,9
0,33
BMI (kg /m2)
22.8 ± 3.1
23,3 ± 3,7
0,29
ASA classificazione (I /II /III)
44/41/5
33/30/3
1.00
comorbidità (sì)
35 (38,9)
26 (39,4)
0,77
Ipertensione
29 (32,2)
17 (25,8) diabete mellito
9 (10 )
7 (10.6)
cardiovascolare
5 (5.6) Pagina 4 (6.1)
polmonare Pagina 2 (2.2)
1 (1.5)
precedente chirurgia addominale
22 (24,4)
20 (30,3)
0.42
emoglobina preoperatoria
12,8 ± 1,9
12,7 ± 2,4
0.91
albumina preoperatoria
42.2 ± 4.2
42,9 ± 4,5
0.31
le variabili patologiche dei pazienti sono riassunti nella tabella 2. la dimensione media del tumore nel gruppo LWR è stata di 3,5 cm e nel gruppo OWR era 4,3 cm. La dimensione media del tumore nel gruppo LWR era più piccolo di gruppo OWR (p = 0.02). Tuttavia, per le proprietà, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi secondo i criteri di Fletcher (P
> 0,05). In tutti i pazienti con GIST, 84,6% ha avuto un tasso mitotico di meno di 5 mitosi per 50 campi ad alta potenza (HPF), il 9,6% ha avuto un tasso mitotico tra 5 e 10 mitosi per 50 HPF, e il 5,8% aveva più di 10 mitosi per 50 HPF. I due gruppi erano paragonabili rispetto alla localizzazione del tumore, con la maggior parte dei pazienti con tumori situati nel corpo gastrica o fundus (77,7% nel LWR e 63,6% nel gruppo OWR) .table 2 caratteristiche patologiche di
pazienti Variable (%)
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valore P
dimensione
tumore (cm)
3.5 ± 1.9
4.3 ± 2.4
0.02
localizzazione del tumore
0,08
Cardia
14 (15.6)
10 (15.2)
Fundus
29 (32,2)
16 (24,2)
corpo vicino piccola curva
11 (12.2) Pagina 4 (6.1)
corpo nei pressi di curvatura maggiore
30 (33,3)
22 (33,3)
Antrum
6 (6.7)
14 (21,2)
indice mitotico (per 50 HPF)
0.20
< 5
80 (88,9)
52 (78,8 )
5 ~ 10
7 (7.8) Pagina 8 (12,1)
> 10 Pagina 3 (3.3) Pagina 6 (9.1)
immunoistochimica
CD117 ( +)
86 (95,6)
66 (100)
0,11
CD34 (+)
87 (96,7)
63 (95,5)
0.20
cane- 1 (+)
72 (80,0)
58 (87,9)
0,19
SMA
30 (33,3)
17 (25,8)
0,31
S-100
16 (17,8)
14 (21,2)
0.59
Desmina
9 (10)
6 (9.1)
0.95
Fletcher classificazione
0.51
Molto basso rischio
20 (22,2)
13 (19,7)
basso rischio
46 (51,1)
28 (42,4)
rischio intermedio
16 (17,8)
16 (24,2)
alto rischio
8 (8.9)
9 (13,6)
risultati operativi e di recupero post-operatorio
I risultati associati con la chirurgia e il recupero post-operatorio sono riportati nella tabella 3 . nel gruppo OWR, la quantità media di sanguinamento intraoperatorio stimato era più che al LWR (67,3 ± 80,5 ml vs 142,7 ± 102,0; P
< 0.01). Il tempo medio operatorio è stato simile nei due gruppi (106.6 ± 40.1 min vs. 119.9 ± 59.9; P
> 0,05). Ci sono stati 21 casi nel gruppo LWR utilizzato endoscopia intraoperatoria per individuare i tumors.Table 3 risultati operativi e corsi cliniche post-operatorie
variabile
LWR (n = 90)
OWR (n = 66)
valore P
tempo di funzionamento (min)
106,6 ± 40,1
119,9 ± 59,9
0.12
perdita di sangue (ml)
67.3 ± 80.5
142.7 ± 102.0
0.000
intraoperatoria endoscopia
21 (23,3)
0 (0.0)
tempo al primo flatus (giorni)
2.3 ± 0.9
3.2 ± 0,8
0.000
tempo di assunzione per via orale (giorni)
3.2 ± 1.0
4.1 ± 0.9
0.000
degenza postoperatoria (giorni)
6.0 ± 2.1
8.0 ± 5.1
0.001
complicazioni postoperatorie Pagina 4 (4.4) Pagina 8 (12,1)
0,08
anastomosi emorragia
0 2
ascesso addominale
0
1 ritardato svuotamento gastrico
3 3
infezione della ferita
0 2
polmonare infezione
1 0
Mean volte a flatus postoperatorio e l'assunzione per via orale sono risultati significativamente più breve nel gruppo LWR rispetto al gruppo OWR (2,3 giorni contro 3,2 giorni, P
< 0,01 e 3,2 giorni rispetto a 4,1 giorni, P
< 0.01). La durata media della degenza post-operatoria è stato due giorni in più nel gruppo OWR (6,0 giorni contro 8,0 giorni, P
< 0,01).
L'incidenza di complicanze post-operatorie è stata maggiore per il gruppo OWR rispetto al gruppo LWR . Ma la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (4,4% vs 12,1%, p = 0,08
). L'incidenza di morbilità nel gruppo LWR inclusi tre casi di svuotamento gastrico ritardato e un caso di infezione polmonare. Complicazioni in gruppo OWR inclusi due casi di emorragia anastomosi, un caso di ascesso addominale, tre casi di ritardato svuotamento gastrico e due casi di infezione della ferita. Tutte queste complicazioni sono stati controllati con il trattamento conservativo
di follow-up i risultati rosa della 156 pazienti identificati., 149 (95,5%) sono stati seguiti e 7 sono stati persi al follow-up. i dati di follow-up erano disponibili per 87 (96,6%) e 62 (93,9%) dei pazienti trattati rispettivamente con LWR e OWR,. Il follow-up mediano è stato di 21.0 mesi (range, 1-90 mesi) nel gruppo LWR e 44,5 mesi (range, 1-96 mesi) nel gruppo OWR.
Un paziente nel gruppo LWR diagnosticati con basso rischio di recidiva sviluppato metacrona metastasi epatiche 9 mesi dopo l'operazione. Due pazienti del gruppo OWR sviluppato metastasi epatiche 11 mesi e 24 mesi dopo l'operazione, rispettivamente. Entrambi sono stati diagnosticati con alto rischio di recidiva ed erano ancora vivi alla fine dell'ultimo follow-up. Un paziente a basso rischio di recidiva nel gruppo morti LWR di cancro al seno 42 mesi dopo la chirurgia gastrica. Tuttavia, non vi era alcuna evidenza di recidiva GIST prima della sua morte. I 3 anni RFS tassi era 98,6% nel gruppo LWR e 96,4% nel gruppo OWR. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi (P
> 0,05) (Figura 1). Figura 1 di Kaplan-Meier senza recidiva curve di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a laparoscopica (LWR) o la resezione a cuneo aperto (OWR) GIST gastrici.
Una revisione sistematica rapida e meta-analisi
La strategia di ricerca iniziale recuperate 972 pubblicazioni in lingua inglese . Dopo i titoli e gli estratti sono stati rivisti, sono stati esclusi i documenti senza confronto di LWR e OWR, che ha lasciato 20 studi comparativi, quattordici [9,16-28] di che non soddisfano i criteri di inclusione e sono stati esclusi. Questo ha lasciato un totale di sei studi osservazionali comparativi [29-34]. Un diagramma di flusso delle strategie di ricerca è illustrata nella figura 2. Compresi i dati presenti, per un totale di 525 pazienti sono stati inclusi nell'analisi con 264 LWR fase (50,3%) e 261 sottoposti OWR (49,7%). Secondo il NOS, uno dei sei studi osservazionali ha ottenuto 7 stelle, due articoli hanno ottenuto 8 stelle, e gli altri tre hanno ottenuto 9 stelle. Le caratteristiche ei punteggi di valutazione della qualità metodologica degli studi inclusi sono riportati in Tabella 4. Figura 2 Diagramma di flusso di strategie di ricerca letteratura.
Tabella 4 Sintesi degli studi inclusi nella meta-analisi
Autore
nazione
tipo di studio
anno di pubblicazione
periodo di studio
dimensione del campione
Follow-up (mesi)

punteggi di qualità

LWR
OWR
LWR
OWR

Ishikawa [29]
Japan
Retro
2006
1993-2004
14
7
60(5–119)
61(3–130)
8
Mochizuki [30]
Giappone
Retro
2006
2000-2004
12 10
26 (6-53)
NR
8
Catena [31] a Italia
Pro
2008
1995-2006
21
25
35 (5-58)
91 (80-136)
9
Goh [32] a Singapore
Retro
2010
2001-2009
14
39 Pagina 8 (3-60)
21 (2- 72) 7
Lee [33]
Corea
Retro
2011
2001-2008
50

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