Pankreas insulinom samexistera med gastric GIST i frånvaro av neurofibromatos-1

Pancreatic insulinom existerar jämsides med gastric GIST i frånvaro av neurofibromatos-1 Bild Sammanfattning
Bakgrund
gastrointestinala stromacellstumörer (GIST) ofta förekommer i patienter med neurofibromatos typ 1 (NF-1). Det har rapporterats att GIST kan samexistera med bukspottkörteln endokrina tumörer, men det har bara varit i samband med NF-1. Bild Case presentation Review, en 76-årig kvinna presenteras med en 12 månaders historia av hypoglykemi symtom. Buken datortomografi visade en 13 mm insulinom lokaliserad i den bakre delen av hennes bukspottkörteln. Hon inleddes på diazoxid och senare opererades för enukleation av insulinom när en liten (< 1 cm). Ordnad tumör upptäcktes på magen vägg som identifierades som GIST
Slutsats Review, är detta den första fallbeskrivning av en pankreas insulinom samexisterande med en GIST i en patient utan NF-1. Dessutom gör vi den första rapporten från snabbt växande cystisk GIST återfall efter resektion av en primär GIST tumör.
Bakgrund
Gastro-entero-pankreatisk (GEP NE) tumörer har en frekvens på omkring 30 /miljoner /invånare /år [1]. Pankreasöar celltumörer inklusive insulinom representerar den 2: a vanligaste typen av GEP NE tumör efter karcinoidtumör [2].
GIST oftast förekommer sporadiskt, men visar ökad tendens hos patienter med NF1 [3, 4]. Ett litet antal av pankreatiska neuroendokrina tumörer har beskrivits i NF-1-patienter [5, 6]. Det har förekommit endast nio rapporter om GIST samband med GEP NE tumörer, men dessa har alla fått diagnosen hos patienter med NF-1 [7-14] (Tabell 1) .table ett Co-existerande GIST och NET i patienter med NF-1
GIST
neuroendokrin tumör
Referens
tunntarmen
papilla av Vater
[10]
tunntarmen
Feokromocytom
[9]
tunntarm
papilla av Vater, domatostatinoma
[12]
tunntarmen
bukspottskörteln huvud gastrinom
[14]
tunntarmen
Duodenum neuroendokrina cancer
[7]
tunntarmen
Feokromocytom
[11]
tunntarmen
Feokromocytom
[8]
tunntarmen
Feokromocytom
[10]
Tjocktarms
Feokromocytom
[10 ]
Här rapporterar vi det första fallet av insulinom associerat med en GIST i en patient som inte diagnostiserats med NF-1, vilket bekräftas av den preoperativa endokrina bedömning. Bild Case presentation Review, en 76-årig kvinna som presenteras med en 12 månaders historia av hypoglykemi symtom. Patienten genomgick en serie av tester, inklusive mätning av över natten fastande plasmaglukos, mätning av plasmanivåer av glukos; insulin; och c-peptid under en hypoglykemisk mätning av urin sulfonureid och radiologisk avbildning med en datortomografi. Buken datortomografi visade en 13 mm insulinom lokaliserad i den bakre delen av hennes bukspottkörteln. Hon inleddes på diazoxid och senare opererades för enukleation av insulinom när en liten (< 1 cm) av underordnad betydelse tumör upptäcktes på magen väggen. Den lilla tillfällig tumören var en exophytic magväggen skada som inte hade upptäckts preoperativt och visade inga misstänkta funktioner tyder på invasion eller sprids på intra-operativ kontroll. Av denna anledning lesionen skars ut med diatermi bort från ytan av den gastriska väggen, varvid defekten stängas med polydioxanon sutur, och inga frysta sektioner togs för att bedöma invasion /spridning. Makroskopiskt skadan var helt skars. Beskaffenheten av lesionen var okänd vid denna tidpunkt. Återhämtning var okomplicerad och hon skrevs ut hem en vecka senare.
Pankreas skada (figur 1) bestod av homogent mjukvävnad som hade den typiska rödbrun färg av sådana skador trots blekare än normalt, mätt 13 mm i diameter, och dess histologi visade en väl differentierad neuroendokrin tumör med kapsling och trabekulärt mönster. Tumörcellerna var vanliga, deras kärnor var runda med vesikulär kromatin och ingen mitos identifierades. Talrika psammoma organ sågs i tumör bon och det var riklig hyalinised stromal reaktion med ingen anmärkningsvärd inflammation eller nekros. Immunohistokemi visade stark positivitet med kromogranin A, synaptofysin, progesteron, östrogen-p och insulin markörer. Mycket enstaka celler färgades av somatostatin antikroppar medan pankreaspolypeptid, gastrin, amyloid och CD117 (C-kit) immunofärgning var negativa. Det fanns en låg proliferationsindex med mindre än 1% av tumörceller som färgas av Ki67 antikropp. Dessutom var ingen vaskulär invasion noteras. Tumören var inkapslad och såg helt skars. Den insulinom klassades som T1NxMx. Figur 1 Brutto histologiska utseendet av insulinom visar typiska rödbruna utseende tumör.
Gastric lesion var en 6 mm fast vitaktig knöl i den övre väggen av magen och dess histologi avslöjade en epithelioid celltumör. Mitoshastigheten var mycket låg och ingen nekros noterades. Immunohistokemi visade enhetlig positivitet med C-kit (figur 2) och CD34-markörer. Desmin, glatt muskulatur aktin, S100, cytokeratin och neuroendokrina markörer var alla negativa. Ki67 immunofärgning avslöjade mycket låg spridning index. Vi försökte att utföra mutationsanalys på GIST tumör men DNA som erhållits var inte tillräckligt bra kvalitet för analysen. Vi kunde inte kommentera vilken typ av tumör marginalen eftersom GIST skadan skars utan intilliggande magväggen vävnad. Den övergripande utseende var att en epithelioid kit positiv tillfällig GIST tumören och lesionen var ofullständigt skars. Figur 2 magväggen GIST tumörceller var starkt positiva för CD117 (c-kit) markör (x 100).
Patienten åter erkände 6 månader senare med viktminskning, anorexi och vaga symptom. Hon hade en datortomografi som visade en 3,9 x 3,9 cm vätska dämpning massa överlägsen svansen på hennes bukspottkörteln (figur 3) förskjutning av magsäcken anteriort. Endoskopisk ultraljud bekräftade en fast /cystisk oregelbunden massa inbegriper magen väggen, och i nära relation till pankreas svans. Figur 3 CT buk visar cystisk återkommande GIST belägen i regionen av pankreas svans.
Hon senare genomgick oesophagogastroduodenoscopy guidad endoskopisk ultraljud bekräftar en dåligt definierad massa sträcker sig in i magen väggen. Cytologi avslöjade grupper av spinkiga och epithelioid celler mycket tyder på återkommande /metastaserande GIST men inte indikerar en neuroendokrin tumör (figur 4). Hon var symtomatiskt, ur och hade en annan buken datortomografi 7 månader senare visade att skadan inte signifikant hade vuxit i storlek, men verkar ha bildats 2 väldefinierade cystisk komponenter som mäter 29 x 28 mm och 21 x 24 mm. På grund av den begränsade storleken på den primära GIST och svaga tillståndet hos patienten, hon inte behandlades med Imatinib (Glivec) eller erbjuds ytterligare kirurgi, men har därefter regelbundet av datortomografi övervakning av skada och har lyckligtvis hade inga tecken på tumörstorlek ökning eller metastaser. Figur 4 EUS-styrd aspiration biopsi cytologi av återkommande GIST visar kluster av atypiska epithelioid och spindelceller (PAP × 400) Diskussion
första viktiga budskapet i vårt fall.
Är att en GIST kan ske samtidigt med en insulinom i frånvaro av NF-1. Kontentan tumören endast i förbigående upptäcktes av opererande kirurgen under enukleation av insulinom i vårt fall. Litteraturen innehåller endast 9 publicerade rapporter om den samtidiga förekomsten av GIST och GEP NE tumör i NF-1-patienter [7-12] (tabell 1). Inget av de rapporterade fallen av co-existerande GIST och GEP NE tumörer i NF-1-patienter har någonsin med en insulinom och i själva verket den enda rapport för hypoglykemi i samband med GIST tillskrevs en sällsynt paraneoplastiskt syndrom som orsakas av överuttryck av insulin liknande tillväxtfaktor II [15] i en avancerad magsäcks GIST. Det är diskutabelt huruvida ofullständig excision av mag GIST hade kunnat undvikas men eftersom gastric GIST upptäcktes endast i förbigående, visade inga misstänkta funktioner på grov inspektion, och yttrandet från en annan erfaren kirurg eftersträvas under det kirurgiska ingreppet var i överensstämmelse med att den opererande kirurgen, beslutades det att fortsätta med enkel excision av gastric skada med minimal dissekering som gjordes.
andra unika budskap i vårt fall är den observerade snabba återfall av GIST efter resektion av den primära gastric vägg GIST. Små GIST, som den första i vårt fall, är vanligtvis en underordnad kirurgisk upptäckt, medan stora tumörer är vanligtvis symtomatisk. I vårt fall, efter resektion av insulinom och den lilla underordnad gastric GIST, återkom den GIST lokalt med snabb utvidgning. Tumören visade markant cystisk omvandling sannolikt till följd av central nekros och kondensering. Anledningen till den snabba upprepning av GIST är oklart men bevis från djurstudier visar att en primärtumör kan hämma dess avlägsna metastaser via cirkulerande angiostatin så att efter primärtumör bort, är hämning avlägsnas och metastaser blir vaskulariserad och växa snabbt [16] . Vi misstänker att i vårt fall, kan den primära GIST har haft en hämmande effekt på satellitmikro skador som förlorades när GIST resekterades leder till aggressiv lokalt återfall. En ytterligare slutsats är unik cystisk förändring i den återkommande GIST. Även om det har rapporterats att en snabbt växande primära GIST kan bilda en lobulated cystisk massa lesion [17], har en sådan snabb cystisk mass återfall aldrig rapporterats i litteraturen efter resektion av en liten underordnad tumör. Vi blev överraskade av återfall av GIST skada som den ursprungliga kärnan i magväggen hade en låg mitotisk hastighet och även en låg ki-67 index. Vi accepterar att mekanismen för GIST "återfall" kan vara en av fyra möjligheter: true upprepning av primära magväggen GIST, oupptäckt primärt vid första operationen när magen väggen GIST togs bort, kvarvarande tumör från första operationen när magen väggen GIST avlägsnades, eller metastaserande sjukdom relaterade till den primära magväggen GIST.
Sammanfattningsvis är detta den första fallbeskrivning av en icke-NF-1 patient som hade en pankreatisk insulinom co-existerande med en GIST, och även, den första fallbeskrivning av en GIST som genomgick en snabb cystisk återfall efter resektion av den primära GIST skadan. Tyvärr vår unika fallrapport väcker fler frågor än ger svar eftersom det finns mycket få fall av NF-1-relaterade samtidiga GEP NE tumörer och GIST och också mycket liten förståelse för prognostiska konsekvenserna av sådana samtidiga tumörer. Tillgängliga bevis tyder på att mutationer i NF-1-genen kan vara inblandade i patogenesen av GIST i NF-1-patienter [18]. Det är dock inte känt om samma mutation finns i NF-1-patienter med co-existerande GIST och GEP NE tumörer, och ännu viktigare, är det okänt om det finns sådana mutationer i icke-NF-1-patienter med co-existerande GIST och GEP NE tumörer. Vår enhet utför rutinmässigt genmutation analys på GIST-tumörer men tyvärr finns det en 2% felfrekvens i vår mutationsanalys och försök att analysera den primära GIST skada i detta fall misslyckades. Slutföra denna mutation analys skulle ha förbättrats avsevärt vår förståelse av den ovanliga samexistens av denna tumör i fastställandet av en icke-NF-1 patient, och även sprida mer ljus på sin ovanliga mönster för återfall.
Godkännande
skrift~~POS=TRUNC informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder. 12957_2008_555_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2008_555_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2008_555_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2008_555_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2008_555_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Akut gastrisk dilatation på grund av en överlägsen mesenterica syndrom: en obduktion fall
• En patient med spontan bristning i matstrupe och samtidig magcancer vars liv räddades: Vid rapport och genomgång av litteraturen i Japan