Pancreas insulinoma co-eksisterende med gastrisk GIST i fravær af neurofibromatosis-1

bugspytkirtlen insulinoma co-eksisterende med gastrisk GIST i fravær af neurofibromatosis-1
Abstract
Baggrund
Gastrointestinal stromale tumorer (GIST) ofte forekommer i patienter med neurofibromatosis type 1 (NF-1). Det er blevet rapporteret, at GIST kan sameksistere med bugspytkirtlen endokrine tumorer, men det har kun været i forbindelse med NF-1.
Case præsentation
En 76 år gammel kvinde præsenteret med en 12 måneder historie hypoglykæmi symptomer. Abdominal CT-scanning viste en 13 mm insulinoma lokaliseret i halen af ​​hendes bugspytkirtel. Hun blev påbegyndt den diazoxid og senere blev opereret for enucleering af insulinoma når en lille (< 1 cm). Tilfældig tumor blev opdaget på maven mur, som blev identificeret som GIST
Konklusion
Dette er det første tilfælde rapport en pancreas insulinoma co-eksisterende med en GIST hos en patient uden NF-1. Derudover gør vi den første rapport af hurtigt voksende cystisk GIST tilbagefald efter resektion af primær GIST tumor.
Baggrund
Gastro-entero-pancreas (GEP NE) tumorer har en forekomst på omkring 30 /millioner /befolkning /år [1]. Pancreatiske ø-celle tumorer, herunder insulinomaer repræsenterer den 2. mest almindelige type GEP NE tumor efter carcinoid tumor [2].
GIST forekommer oftest sporadisk, men udviser øget tendens hos patienter med NF1 [3, 4]. Et lille antal pancreatiske neuroendokrine tumorer er blevet beskrevet i NF-1 patienter [5, 6]. Der har kun været ni rapporter om GIST forbundet med GEP NE tumorer, men disse er alle blevet diagnosticeret hos patienter med NF-1 [7-14] (Tabel 1) .table en Co-eksisterende GIST og NET patienter med NF-1
GIST
Neuroendokrin tumor
reference
Lille tarm
papilla af Vater
[10]
Små tarm
fæokromocytom
[9]
tyndtarm
papilla af Vater; domatostatinoma
[12]
Lille tarm
pancreas hoved gastrinoma
[14]
Lille tarm
tolvfingertarm neuroendokrine karcinom
[7]
Lille tarm
fæokromocytom
[11]
Lille tarm
fæokromocytom
[8]
Lille tarm
fæokromocytom
[10]
tyktarmen
fæokromocytom
[10 ]
Her rapporterer vi det første tilfælde af insulinoma forbundet med en GIST hos en patient ikke diagnosticeret med NF-1 som bekræftes af den præ-operative endokrine vurdering.
Case præsentation
en 76 år gammel kvinde præsenteret med en 12-måneders historie hypoglykæmi symptomer. Patienten gennemgik en række tests, herunder måling af natten fastende plasmaglukose, måling af plasma niveauer af glukose; insulin; og c-peptid under hypoglykæmi måling af urin sulfonylurinstof, og radiologisk billeddannelse med en CT-scanning. Abdominal CT-scanning viste en 13 mm insulinoma lokaliseret i halen af ​​hendes bugspytkirtel. Hun blev påbegyndt den diazoxid og senere blev opereret for enucleering af insulinoma når en lille (< 1 cm) tilfældige tumor blev opdaget på maven væg. Den lille tilfældige tumor var en eksofytiske gastrisk væg læsion, der ikke var blevet opdaget præoperativt og afslørede ingen mistænkelige træk tyder på invasion eller spredes på intra-operative inspektion. Af denne grund læsionen blev udskåret med diatermi fra overfladen af ​​mavens væg, idet defekten lukket med polydioxanon sutur, og ingen frosne snit blev taget for at vurdere invasion /spredning. Makroskopisk læsionen blev fuldstændig udskåret. Arten af ​​læsionen var ukendt på nuværende tidspunkt. Recovery var ukompliceret og hun blev udskrevet hjem en uge senere.
Pancreas læsion (figur 1) var sammensat af homogen blødt væv, der havde den typiske røde brune farve af sådanne læsioner selv blegere end normalt ses, målt 13 mm i diameter, og dens histologi viste en brønd differentieret neuroendokrin tumor med indlejring og trabekulær mønster. Tumorcellerne var regelmæssige, deres kerner var runde med vesikulær kromatin og ingen mitose blev identificeret. Talrige psammoma organer blev set i tumor reder, og der var rigeligt hyalinised stromale reaktion uden bemærkelsesværdige betændelse eller nekrose. Immunhistokemi viste stærk positivitet med chromogranin A, synaptophysin, progesteron, østrogen-p og insulin markører. Meget lejlighedsvis celler blev farvet ved somatostatin antistoffer mens pancreatisk polypeptid, gastrin, amyloid og CD117 (C-kit) immunfarvning var negative. Der var en lav spredning indeks med mindre end 1% af tumorcellerne bliver farvet med Ki67-antistof. Også, ingen vaskulær invasion blev bemærket. Tumoren blev indkapslet og kiggede helt fjernet. Den insulinoma blev klassificeret som T1NxMx. Figur 1 Gross histologisk udseende insulinoma viser typiske rødbrune udseende tumor.
Den gastrisk læsion var en 6 mm fast hvidlig knude i den øvre væg af maven og dens histologi afslørede en epithelioid celle tumor. Mitotisk var meget lav og ingen nekrose blev bemærket. Immunhistokemi viste ensartet positivitet med C-kit (figur 2) og CD34 markører. Desmin, glatmuskelactin, S100, cytokeratin og neuroendokrine markører var alle negative. Ki67-immunfarvning afslørede meget lav proliferationsindeks. Vi har forsøgt at udføre mutation analyse af GIST tumor men DNA opnået var ikke af tilstrækkelig god kvalitet til assayet. Vi var i stand til at udtale sig om karakteren af ​​tumor margin fordi GIST læsionen blev udskåret uden tilstødende gastriske væg væv. Det overordnede udseende var den, en epithelioid kit positiv tilfældig GIST tumor og læsionen blev ufuldstændigt udskåret. Figur 2 mavevæggen GIST tumorceller var stærkt positive for CD117 (c-kit) markør (x 100).
Patienten blev genindlagt 6 måneder senere med vægttab, anoreksi og vage symptomer. Hun havde en CT-scanning, som viste en 3,9 x 3,9 cm væske dæmpning masse overlegen til halen af ​​hendes bugspytkirtel (figur 3) forskydning maven anteriort. Endoskopisk ultralyd bekræftet en solid /cystisk uregelmæssig masse involverer maven væg, og i tæt relation til pancreas hale. Figur 3 CT maven viser cystisk tilbagevendende GIST placeret i området af pancreas hale.
Hun efterfølgende undergik oesophagogastroduodenoscopy-vejledt endoskopisk ultralyd bekræfter en dårligt defineret masse strækker sig ind i maven væggen. Cytologi afslørede grupper af tynde og epiteloide celler meget tyder på tilbagevendende /metastaserende GIST men ikke indikerer en Neuroendokrin tumor (figur 4). Hun blev behandlet symptomatisk, afladet og havde en anden abdominal CT-scanning 7 måneder senere, der viste, at læsionen ikke havde signifikant vokset i størrelse, men gjorde synes at have dannet 2 veldefinerede cystisk komponenter måler 29 × 28 mm, og 21 × 24 mm. På grund af den lille størrelse af den primære GIST og skrøbelige tilstand af patienten, blev hun ikke behandlet med Imatinib (Glivec) eller udbydes yderligere operation, men er efterfølgende blevet regelmæssigt ved CT-scanning overvågning af læsionen og har heldigvis havde ingen tegn på tumorstørrelse forøgelse eller metastaser. Figur 4 EUS-vejledt aspiration biopsi cytologi af tilbagevendende GIST viser klynger af atypiske epiteloide og spindel celler (PAP × 400).
Diskussion
første vigtige budskab i vores tilfælde er, at en GIST kan ske samtidig med en insulinom i fravær af NF-1. Den GIST tumor blev kun øvrigt opdaget af kirurgen under enucleation af insulinoma i vores tilfælde. Litteraturen indeholder kun 9 publicerede rapporter om den samtidige forekomst af GIST og GEP NE tumor i NF-1 patienter [7-12] (tabel 1). Ingen af ​​de rapporterede tilfælde af co-eksisterende GIST og GEP NE tumorer i NF-1 patienter har nogensinde involverede en insulinom og i virkeligheden den eneste rapport for hypoglykæmi forbundet med GIST blev tilskrevet en sjælden paraneoplastisk syndrom forårsaget af overekspression af insulin- vækstfaktor II [15] i en avanceret gastrisk GIST. Det kan diskuteres, hvorvidt ufuldstændig excision af mavens GIST kunne have været undgået, men fordi den gastriske GIST kun blev opdaget øvrigt viste ingen mistænkelige funktioner på grov inspektion, og udtalelse fra en anden erfaren kirurg søgte under den kirurgiske procedure var i konkordans med for det operative kirurg, blev det besluttet at gå videre med simpel udskæring af gastrisk læsion med minimal dissektion som blev gjort.
anden entydig besked i vores tilfælde er den observerede hurtigt recidiv af GIST efter resektion af den primære gastrisk væg GIST. Små GIST'er, ligesom det oprindelige i vores tilfælde, er som regel en tilfældig kirurgisk konstatering, mens store tumorer er sædvanligvis symptomatisk. I vores tilfælde, efter resektion af insulinoma og den lille tilfældige gastrisk GIST GIST- gentog lokalt med en hurtig udvidelse. Tumoren viste markante cystisk transformation formentlig som følge af central nekrose og fortætning. Grunden til den hurtige tilbagevenden af ​​GIST er uklar, men beviser fra dyreforsøg viser, at en primær tumor kan inhibere sine fjerntliggende metastaser via cirkulerende angiostatin således at der efter primær tumor fjernelse, er hæmningen fjernet og metastaser bliver vaskulariseret og vokse hurtigt [16] . Vi formoder, at i vores tilfælde, kan den primære GIST har haft en undertrykkende effekt på satellit mikro-læsioner, som blev tabt, når GIST blev reseceret fører til aggressiv lokalt recidiv. En yderligere konstatering er den unikke cystisk ændring i tilbagevendende GIST. Selv om det er blevet rapporteret, at en hurtigt voksende primær GIST kan danne en lobulerede cystisk masse læsion [17] har en så hurtig cystisk masse gentagelse aldrig blevet beskrevet i litteraturen efter resektion af en lille uforsætlig tumor. Vi blev overrasket af en gentagelse af GIST læsion som den første GIST af mavens væg havde en lav mitotisk sats og også en lav ki-67-indekset. Vi accepterer, at mekanismen for GIST 'gentagelse' kan være en af ​​fire muligheder: true gentagelse af den primære gastrisk væg GIST, uopdaget primære ved første operation, når maven væg GIST blev fjernet, residual tumor fra indledende kirurgi, når maven væg GIST blev fjernet, eller metastatisk sygdom relateret til den primære mavevæggen GIST.
sammenfattende er dette det første tilfælde rapport af et ikke-NF-1 patient, der havde en pankreatisk insulinoma co-eksisterende med en GIST, og også, at første tilfælde rapport af en GIST, der undergik hurtig cystisk gentagelse efter resektion af primær GIST læsion. Desværre vores enestående tilfælde rapport rejser flere spørgsmål, end giver svar, fordi der er meget få tilfælde af NF-1-relaterede samtidige GEP NE tumorer og GIST'er og også meget lidt forståelse af de prognostiske implikationer af sådanne samtidige tumorer. Foreliggende data tyder på, at mutationer i NF-1-genet kan være involveret i patogenesen af ​​GIST i NF-1 patienter [18]. Men det er ukendt, hvis den samme mutation findes i NF-1 patienter med co-eksisterende GIST'er og GEP NE tumorer, og endnu vigtigere, det er ukendt, hvis der er sådanne mutationer i ikke-NF-1 patienter med co-eksisterende GIST'er og GEP NE tumorer. Vores enhed rutinemæssigt udfører genmutation analyse på GIST tumorer, men desværre er der en 2% dumpeprocent i vores mutation analyse og forsøg på at analysere den primære GIST læsion i dette tilfælde var forgæves. Færdiggørelse denne mutation analyse ville have stærkt forbedret vores forståelse af den usædvanlige sameksistens af denne svulst i fastsættelsen af ​​en ikke-NF-1 patient, og også kaste mere lys over sin usædvanlige mønster for tilbagefald.
Tilladelse
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2008_555_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2008_555_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2008_555_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2008_555_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2008_555_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Akut gastrisk dilatation på grund af en overlegen mesenterialarterie syndrom: en obduktion case
• En patient med spontan sprængning af spiserøret og samtidig mavekræft, hvis liv blev reddet: tilfælde af rapport og gennemgang af litteraturen i Japan