Pancreas insulinoom co-existeren met gastrische GIST bij afwezigheid van neurofibromatose-1

Alvleesklier insulinoom co-existeren met de maag GIST in de afwezigheid van neurofibromatose-1
Abstracte achtergrond
Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) vaak voorkomen bij patiënten met neurofibromatose type 1 (NF-1). Er werd gemeld dat GIST kan bestaan ​​naast de alvleesklier endocriene tumoren, maar dit is nog maar in samenwerking geweest met NF-1.
Case presentatie
Een 76-jarige vrouw presenteerde zich met een 12 maanden geschiedenis van hypoglykemiesymptomen. Abdominale CT-scan toonde een 13 mm insulinoma gelokaliseerd in de staart van haar alvleesklier. Zij werd begonnen op diazoxide en later ondergingen chirurgie enucleatie van insulinoma bij een kleine (< 1 cm). Incidentele tumor werd ontdekt op haar maagwand die werd geïdentificeerd als GIST
Conclusie
Dit is het eerste geval verslag een pancreas insulinoma co-existeren met een GIST in een patiënt zonder NF-1. Daarnaast maken we het eerste verslag van de snel groeiende cystic GIST-recidief na resectie van een primaire GIST tumor. Achtergrond
Gastro-entero-pancreatische (GEP NE) tumoren een incidentie van ongeveer 30 miljoen //bevolking /jaar [1]. Eilandjes van Langerhans cel tumoren, waaronder insulinomen vertegenwoordigen de 2 meest voorkomende vorm van GEP NE tumor na [2]. Carcinoïde tumor
GIST meest sporadisch optreden, maar vertonen verhoogde neiging bij patiënten met NF1 [3, 4]. Een klein aantal pancreatische neuroendocriene tumoren zijn beschreven in NF-1 patiënten [5, 6]. Er zijn slechts negen meldingen van GIST geassocieerd met GEP NO tumoren maar deze zijn allemaal gediagnosticeerd in patiënten met NF-1 [7-14] (Tabel 1) .table 1 co-existent GIST en NET patiënten met NF-1
GIST
Neuro-endocriene tumor
Reference
Small bowel
papilla van Vater
[10]
dunne darm
Pheochromocytoma
[9]
dunne darm
papilla van Vater; domatostatinoma
[12]
Small bowel
pancreaskop gastrinoom
[14]
Small bowel
Duodenum neuro-endocriene carcinoma
[7]
Small bowel
Pheochromocytoma
[11]
Small bowel
Pheochromocytoma
[8]
Kleine darm
Pheochromocytoma
[10]
Grote darm
Pheochromocytoma
[10 ]
Hier melden wij het eerste geval van insulinoom geassocieerd met een GIST bij een patiënt niet gediagnosticeerd met NF-1, zoals bevestigd door de pre-operatieve endocriene evaluatie.
Case presentatie
een 76-jarige vrouw presenteerde zich met een 12 maanden geschiedenis van hypoglykemiesymptomen. De patiënt onderging een reeks tests zoals gemeten nacht vasten plasma glucose meting van plasmaspiegels van glucose; insuline; en c-peptide tijdens een hypoglykemie, meting van urine sulfonylureum, en radiologische beeldvorming met een CT-scan. Abdominale CT-scan toonde een 13 mm insulinoma gelokaliseerd in de staart van haar alvleesklier. Ze was begonnen op diazoxide en later onderging een operatie voor enucleatie van insulinoma toen een kleine (< 1 cm) incidentele tumor werd ontdekt op haar buik muur. De kleine incidentele tumor was een exophytic maagwand laesie die niet zijn pre-operatief had ontdekt en bleek geen verdachte kenmerken die wijzen op invasie of uitgespreid op intra-operatieve inspectie. Daarom werd de laesie uitgesneden met diathermie van het oppervlak van de maagwand, het defect wordt gesloten met hechtdraad Polydioxanon en geen ingevroren secties werden invasie /uitbreiden beoordelen. Macroscopisch de laesie werd volledig weggesneden. De aard van de laesie op dit moment onbekend. Herstel was ongecompliceerd en ze werd naar huis ontslagen een week later. Ondernemingen De pancreas laesie (figuur 1) werd uit homogene zachte weefsel dat de typische roodbruine kleur van dergelijke laesies hoewel bleker dan gewoonlijk gezien, gemeten 13 mm in diameter, en de histologie toonde een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor met nesten en trabeculaire patroon. De tumorcellen waren gewone, hun kernen waren rond met vesiculaire chromatine en geen mitose werd geïdentificeerd. Talrijke psammoma lichamen werden gezien in de tumor nesten en er was een overvloed aan hyalinised stromale reactie met geen opvallende ontsteking of necrose. Immunohistochemie liet een sterke positiviteit met chromogranine A, synaptophysine, progesteron, oestrogeen-β en insuline markers. Heel af en toe cellen werden gekleurd door somatostatine-antilichamen, terwijl de pancreas polypeptide, gastrine, amyloid en CD117 (C-kit) immunokleuring waren negatief. Er was een lage proliferatie-index minder dan 1% van de tumorcellen wordt gekleurd door Ki67 antilichamen. Ook werd geen vasculaire invasie waargenomen. De tumor was ingekapseld en zag er helemaal uitgesneden. De insulinoom werd geclassificeerd als T1NxMx. Figuur 1 Bruto histologische verschijning van insulinoma met typische roodbruin uiterlijk van tumor. Ondernemingen De gastrische laesie was 6 mm witachtige vaste gezwel in de bovenwand van haar maag en de histologie onthulde een epitheloïde tumor. Mitosesnelheid erg laag was en er geen necrose werd opgemerkt. Immunohistochemie toonde uniforme positiviteit met C-kit (figuur 2) en CD34 merkers. Desmine, gladde spier actine, S100, cytokeratine en neuro-endocriene markers waren allemaal negatief. Ki67 immunokleuring openbaarde zeer lage proliferatie-index. We hebben geprobeerd het uitvoeren van mutatie analyse van de GIST tumor maar de verkregen DNA was niet voldoende goede kwaliteit voor de test. We waren niet in staat om commentaar te leveren op de aard van de tumor marge omdat de GIST laesie werd weggesneden zonder aangrenzend maagwand weefsel. De algemene verschijning is die van een epithelioid kit positieve incidentele GIST tumor en de laesie werd onvolledig weggesneden. Figuur 2 maagwand GIST tumorcellen waren sterk positief voor CD117 (c-kit) marker (× 100). Ondernemingen De patiënt werd opnieuw opgenomen 6 maanden later met gewichtsverlies, anorexia en vage klachten. Ze had een CT-scan die een 3,9 x 3,9 cm vloeibare massa attenuatie boven de staart van haar alvleesklier (figuur 3) verplaatsen van de maag vertoonde voren. Endoscopische echografie bevestigde een stevige /cystic onregelmatige massa waarbij de maagwand, en in nauwe relatie tot de pancreas staart. Figuur 3 CT buik toont cystic terugkerende GIST gelegen in de regio van de pancreas staart.
Ze ondergingen vervolgens oesophagogastroduodenoscopy-geleide endoscopische echografie bevestigen van een slecht gedefinieerde massa zich in de maagwand. Cytologie onthulde groepen spichtige en epithelioid cellen zeer suggestief van recidiverende /gemetastaseerde GIST, maar niet indicatief voor een neuro-endocriene tumor (figuur 4). Ze symptomatisch behandeld, afgevoerd en had een abdominale CT 7 maanden later waaruit bleek dat de laesie niet significant was toegenomen in omvang, maar leek te hebben gevormd 2 goed gedefinieerde blaas componenten meten 29 x 28 mm en 21 x 24 mm. Vanwege de geringe omvang van de primaire GIST en de kwetsbare toestand van de patiënt, werd ze niet behandeld met imatinib (Glivec) of aangeboden verdere chirurgie, maar is vervolgens regelmatig beoordeeld door CT-scan toezicht op de laesie en is gelukkig geen bewijs van had tumorgrootte verhoging of uitzaaiingen. Figuur 4-EUS geleide aspiratie biopsie cytologie van recidiverende GIST toont clusters van atypische epithelioid en spindel cellen (PAP × 400).
Discussie
De eerste belangrijke boodschap in ons geval is dat een GIST tegelijkertijd kan optreden bij een insulinomen in de afwezigheid van NF-1. De GIST tumor werd slechts incidenteel ontdekt door de operationele chirurg tijdens enucleatie van de insulinoom in ons geval. De literatuur bevat 9 gepubliceerde rapporten van het gelijktijdig optreden van GIST en GEP NE tumor in NF-1 patiënten [7-12] (Tabel 1). Geen van de meldingen van co-existent GIST en GEP-tumoren in NE NF-1 patiënten ooit een insulinoom betrokken en in feite het enige rapport van hypoglykemie bij GIST werd toegeschreven aan een zeldzame paraneoplastisch syndroom veroorzaakt door overexpressie van insuline like growth factor II [15] in een vergevorderd maag GIST. Het is de vraag of onvolledige excisie van de maag GIST vermeden had kunnen worden, maar omdat de maag GIST slechts incidenteel werd ontdekt, toonde geen verdachte functies op grove inspectie, en het advies van een ander zocht tijdens de chirurgische procedure ervaren chirurg was in overeenstemming met dat van de operateur, werd besloten tot eenvoudige excisie van de laesie maag met minimale versnijding wordt gedaan. Ondernemingen de ander uniek bericht ons geval is de waargenomen snel weer tot de GIST na resectie van de primaire maag wall GIST. Kleine GIST, zoals dat het eerste in ons geval, meestal een incidentele chirurgisch vinden, terwijl grote tumoren zijn gewoonlijk symptomatisch. In ons geval, na resectie van de insulinoom en de kleine incidentele maag GIST, de GIST teruggekeerd lokaal met een snelle uitbreiding. De tumor bleek gemarkeerde cystic transformatie waarschijnlijk als gevolg van de centrale necrose en vloeibaar maken. De reden voor de snelle herhaling van de GIST is onduidelijk, maar dierproefgegevens blijkt dat een primaire tumor de afgelegen metastasen kan remmen via circulerende angiostatine zodat na primaire tumor verwijderen, de remming verwijderd en metastasen worden gevasculariseerd en snel groeien [16] . We vermoeden dat in ons geval het primaire GIST misschien een onderdrukkend effect op micro-satelliet laesies die is verloren wanneer de GIST werd weggesneden waardoor agressieve lokale recidief had. Een additionele bevinding is de unieke cystische wijzigingen in het terugkerende GIST. Hoewel het is beschreven dat een snel groeiende primaire GIST een gelobde cystische massa letsel [17] kan vormen, is een dergelijke snelle cystische massa herhaling niet beschreven in de literatuur na resectie van een kleine incidentele tumor. We waren verrast door de herhaling van de GIST laesie als de initiële GIST van de maagwand had een lage mitotische snelheid en ook een lage ki-67 index. Wij aanvaarden dat het mechanisme van de GIST "herhaling" één van vier mogelijkheden kan zijn: waar herhaling van de primaire maagwand GIST ongemerkt hoofdvenster eerste operatie wanneer de maagwand GIST werd verwijderd, residuele tumor eerste operatie wanneer de maagwand GIST verwijderd of metastatische ziekte gerelateerd aan de primaire maagwand GIST.
Kortom, dit het eerste geval is een niet-NF-1 patiënten met een pancreas insulinoma had co-existent met GIST, alsmede de eerste geval verslag van een GIST die snelle cystic herhaling ondergingen na resectie van de primaire GIST laesie. Helaas is onze unieke casus roept meer vragen op dan antwoorden geeft, want er zijn maar weinig gevallen van NF-1-gerelateerde gelijktijdige GEP NE tumoren en GIST en ook zeer weinig inzicht in de prognostische implicaties van een dergelijke gelijktijdige tumoren. Beschikbaar bewijs suggereert dat mutaties in het NF-1 gen betrokken kan zijn bij de pathogenese van GIST NF-1 patiënten [18]. Het is echter onbekend of dezelfde mutatie bekend in NF-1 patiënten met co-existent GIST en GEP NE tumoren, en nog belangrijker, het is onbekend of er dergelijke mutaties in niet-NF-1 patiënten met co-existent GIST en GEP NE tumoren. Onze unit routinematig voert genmutatie analyse van GIST tumoren, maar helaas is er een 2% uitval in onze mutatieanalyse en probeert de primaire GIST laesie in dit geval analyseren, hadden geen succes. Het invullen van deze mutatie analyse zou enorm hebben verbeterd ons begrip van de ongebruikelijke naast elkaar bestaan ​​van deze tumor in de setting van een niet-NF-1 patiënt, en, werpen ook meer licht op zijn ongewone patroon van herhaling.
Consent
Schriftelijke informed consent werd verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2008_555_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12957_2008_555_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 2 'oorspronkelijke bestand voor figuur 3 12957_2008_555_MOESM4_ESM.jpeg Authors' 12957_2008_555_MOESM3_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 4 originele bestand 12957_2008_555_MOESM5_ESM.tiff Authors 'voor figuur 5 tegenstrijdige belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Acute maagdilatatie te wijten aan een mesenterica superior syndroom: een autopsie geval
• Een patiënt met spontane breuk van de slokdarm en de daarmee gepaard gaande maagkanker wiens leven werd gered: case van het verslag en de herziening van de literatuur in Japan