insulinoma pâncreas co-existente com GIST gástrico na ausência de neurofibromatose-1

Pâncreas insulinoma co-existente com GIST gástrico, na ausência de neurofibromatose-1 da arte abstracta
Fundo
Gastrointestinal tumores do estroma (GIST) freqüentemente ocorrem em pacientes com neurofibromatose tipo 1 (NF-1). Tem sido relatado que GIST pode co-existir com tumores endócrinos pancreáticos, mas este tem sido apenas em associação com NF-1.
Apresentação do caso
Uma mulher de idade 76 anos apresentou com uma história de 12 mês de sintomas de hipoglicemia. A tomografia computadorizada abdominal demonstrou um insulinoma 13 milímetros localizada na cauda de seu pâncreas. Ela foi iniciada em diazóxido e mais tarde passou por uma cirurgia para enucleação do insulinoma quando um pequeno (< 1 cm). Tumor incidental foi descoberto na parede do seu estômago, que foi identificado como GIST
Conclusão
Este é o primeiro relato de caso de um insulinoma pancreático co-existente com um GIST, em paciente sem NF-1. Além disso, fazemos o primeiro relato de rápido crescimento recorrência GIST cística após ressecção de um tumor GIST primário.
Fundo
Gastro-entero-pancreático (GEP NE) tumores têm uma incidência de cerca de 30 /milhão /população /ano [1]. Os tumores de células das ilhotas pancreáticas, incluindo insulinomas representam o segundo tipo mais comum de tumor GEP NE depois de tumor carcinóide [2].
GIST mais comumente ocorrem esporadicamente, mas mostram uma tendência maior em pacientes com NF1 [3, 4]. Um pequeno número de tumores neuroendócrinos pancreáticos têm sido descritos na NF-1 em pacientes [5, 6]. Houve apenas nove relatos de GIST associado a tumores GEP NE mas estes têm sido diagnosticados em pacientes com NF-1 [7-14] (Tabela 1) .table GIST 1 Co-existente e NET em pacientes com NF-1
GIST
tumor neuroendócrino
Referência
do intestino delgado
papila de Vater
[10]
intestino delgado
Pheochromocytoma
[9]
intestino delgado
papila de Vater; domatostatinoma
[12]
intestino delgado
pâncreas cabeça gastrinoma
[14]
intestino delgado
Duodenum carcinoma neuroendócrino
[7]
do intestino delgado
Pheochromocytoma
[11]
intestino delgado
Pheochromocytoma
[8]
do intestino delgado
Pheochromocytoma
[10]
grande intestino
Pheochromocytoma
[10 ]
Aqui nós relatamos o primeiro caso de insulinoma associado a um GIST em um paciente não diagnosticado com NF-1, como confirmado pela avaliação endócrina pré-operatório.
apresentação do caso
uma mulher de idade 76 anos apresentados com uma história de 12 meses de sintomas de hipoglicemia. O paciente foi submetido a uma série de testes, incluindo a medição da glicemia de jejum durante a noite, a medição dos níveis plasmáticos de glicose; insulina; e c-peptídeo durante um episódio de hipoglicemia, a medição da sulfonilureia urinária e exame radiológico com uma tomografia computadorizada. A tomografia computadorizada abdominal demonstrou um insulinoma 13 milímetros localizada na cauda de seu pâncreas. Ela foi iniciada em diazóxido e mais tarde passou por uma cirurgia para enucleação do insulinoma quando um pequeno (< 1 cm) tumor incidental foi descoberto na parede do seu estômago. O pequeno tumor incidental foi uma lesão parede gástrica exofítica que não tinha sido detectada no pré-operatório e não revelou características suspeitas sugestivos de invasão ou espalhados em uma inspeção intra-operatória. Por esta razão, a lesão foi excisada com diatermia fora da superfície da parede gástrica, sendo o defeito fechado com sutura Polidioxanona, e não há secções congeladas foram levados para avaliar a invasão /difusão. Macroscopicamente lesão foi completamente extirpado. A natureza da lesão era desconhecido nesta altura. A recuperação foi descomplicada e ela recebeu alta hospitalar, uma semana depois.
A lesão pancreática (figura 1) foi composta por tecido mole homogênea, que tinha a cor marrom vermelho típico de tais lesões ainda mais pálida do que normalmente é visto, medida 13 mm de diâmetro, e sua histologia mostrou um tumor neuroendócrino bem diferenciado com padrão de nidificação e trabecular. As células tumorais foram regular, seus núcleos eram redondos com cromatina vesicular e não a mitose foi identificado. Numerosos psammoma corpos foram vistos em ninhos tumorais e houve reacção abundante estroma hyalinised sem inflamação ou necrose notável. A imuno-histoquímica demonstrou forte positividade com marcadores cromogranina A, sinaptofisina, progesterona, estrogênio-beta e insulina. células ocasionais muito foram coradas pela somatostatina anticorpos enquanto polipeptídeo pancreático, gastrina, amilóide e CD117 (C-kit) imunocoloração foram negativos. Houve um índice baixo de proliferação com menos de 1% das células de tumor a ser coradas por anticorpo Ki67. Além disso, nenhuma invasão vascular foi anotada. O tumor foi encapsulado e parecia completamente extirpado. O insulinoma foi classificada como T1NxMx. Figura 1 aparência histológica Bruta de insulinoma mostrando a aparência vermelho-acastanhada típico de tumor.
A lesão gástrica era um nódulo esbranquiçado 6 mm firme na parede superior do estômago e sua histologia revelou um tumor de células epitelióides. taxa de mitose foi muito baixa e sem necrose foi anotada. A imuno-histoquímica revelou positividade uniforme com C-kit (Figura 2) e os marcadores CD34. Desmina, actina de músculo liso, S100, citoqueratina e neuroendócrinas marcadores foram todos negativos. Ki67 imunocoloração revelou muito baixo índice de proliferação. Temos uma tentativa de executar a análise de mutações no tumor GIST, mas o DNA obtido não era suficientemente bom para o ensaio. Não fomos capazes de comentar sobre a natureza da margem do tumor, pois a lesão GIST foi retirado sem qualquer tecido da parede gástrica adjacente. A aparência geral era a de um kit de epitelióide do tumor GIST incidental positiva e a lesão foi incompletamente excisados. A Figura 2 células tumorais parede GIST gástricos foram fortemente positiva para CD117 (c-kit) marcador (× 100).
O paciente foi readmitido 6 meses mais tarde, com a perda de peso, anorexia e sintomas vagos. Ela teve uma tomografia computadorizada que mostrou uma atenuação cm fluido 3,9 × 3,9 em massa superior à cauda de seu pâncreas (figura 3) deslocando o estômago anteriormente. ultrassonografia endoscópica confirmou uma massa irregular sólido /cística envolvendo a parede do estômago, e em estreita relação com a cauda do pâncreas. Figura 3 CT abdômen mostrando GIST recorrente cística localizada na região da cauda do pâncreas.
Ela posteriormente sofreu oesophagogastroduodenoscopy-guiada ultra-som endoscópico confirmando uma massa mal definida estendendo-se para a parede do estômago. Citologia revelou grupos de células finas e epitelióides altamente sugestivos de GIST recorrente /metastático, mas não indicativos de um tumor neuroendócrino (figura 4). Ela foi sintomaticamente, descarregada e tinha outra tomografia computadorizada abdominal 7 meses mais tarde que mostrou que a lesão não tivesse crescido significativamente em tamanho, mas fez parecem ter formado 2 componentes císticas bem definidas que medem 29 × 28 mm, e 21 × 24 mm. Devido ao pequeno tamanho do GIST primário e o estado frágil do paciente, ela não foi tratada com Imatinib (Glivec) ou oferecidos uma nova cirurgia, mas foi subsequentemente regularmente revistos pelo CT vigilância verificação da lesão e, felizmente, não tinha nenhuma evidência de aumento do tamanho do tumor ou metástases. Figura 4 biópsia aspirativa citologia guiada por EUS de GIST recorrente mostrando aglomerados de células epitelióides e fusiformes atípicas (PAP × 400).
Discussão
A primeira mensagem importante no nosso caso é que uma GIST podem ocorrer simultaneamente com um insulinoma em a ausência de NF-1. O tumor GIST foi apenas incidentalmente descoberta pelo cirurgião durante a enucleação do insulinoma no nosso caso. A literatura contém apenas 9 relatórios publicados sobre a ocorrência simultânea de GIST e tumor GEP NE na NF-1 doentes [7-12] (Tabela 1). Nenhum dos casos de GIST co-existente e tumores GEP NE na NF-1 doentes já envolveu um insulinoma e na verdade o único relatório de hipoglicemia associado com GIST foi atribuído a uma síndrome paraneoplásica rara causada por sobre-expressão de insulina like growth factor II [15], em um GIST gástrico avançado. É discutível se ou não a excisão incompleta do GIST gástrico poderia ter sido evitado, mas porque o GIST gástrico só foi descoberto por acaso, não apresentaram características suspeitas de inspecção bruta, e a opinião de outro cirurgião experiente procurado durante o procedimento cirúrgico foi em concordância com o do cirurgião, foi decidido prosseguir com excisão simples da lesão gástrica com dissecção mínima como foi feito.
a outra única mensagem no nosso caso é o rápido retorno do GIST após a ressecção do gástrico primário observado GIST parede. Pequenas GIST, como a inicial no nosso caso, são geralmente um achado cirúrgico incidental, enquanto as grandes tumores são geralmente sintomático. No nosso caso, após a ressecção do insulinoma e GIST gástrico incidental pequeno, o GIST retornou localmente com o alargamento rápido. O tumor mostrou transformação cística marcada provavelmente como resultado de necrose central e liquefacção. A razão para a rápida repetição do GIST é pouco clara, mas as evidências a partir de estudos em animais demonstra que um tumor primário pode inibir as metástases remotas através de angiostatina circulantes de tal forma que após a remoção do tumor primário, a inibição é removido e metástases se tornar vascularizada e crescem rapidamente [16] . Nós suspeitamos que no nosso caso, o GIST primário pode ter tido um efeito supressor sobre satélites micro-lesões que foi perdido quando o GIST foi ressecado levando a recorrência local agressivo. Uma descoberta adicional é a mudança cística único no GIST recorrente. Embora tenha sido relatado que um rápido crescimento GIST primário pode formar uma lesão massa cística lobulada [17], tais recorrência massa cística rápida nunca foi relatada na literatura seguinte a ressecção de um tumor pequeno incidental. Fomos surpreendidos com a recorrência da lesão GIST como o GIST inicial da parede gástrica teve um baixo índice mitótico e também um baixo índice ki-67. Nós aceitar que o mecanismo da GIST "recorrência" pode ser uma das quatro possibilidades: verdadeiro recorrência da GIST parede gástrica, primário sem ser detectado no momento da cirurgia inicial, quando o GIST parede do estômago foi removido, tumor residual da cirurgia inicial quando o GIST parede do estômago foi removido, ou a doença metastática relacionadas com o GIST parede gástrica primária.
Em resumo, este é o primeiro caso relatado de um não NF-1-paciente que tinha um insulinoma pancreático co-existente com um GIST, e também, o primeiro relato de caso de um GIST que sofreu recorrência cística rápida, após ressecção da lesão GIST primário. Infelizmente nosso relatório caso único levanta mais questões do que fornece respostas, porque há muito poucos casos de tumores relacionados com NF-1 simultâneas GEP NE e GIST e também muito pouca compreensão das implicações de prognóstico desses tumores simultâneos. Os dados disponíveis sugerem que mutações no gene NF-1 pode estar envolvido na patogénese de GIST em pacientes NF-1 [18]. No entanto não se sabe se a mesma mutação existe no NF-1 doentes com GIST co-existentes e tumores GEP NE, e mais importante, não se sabe se existem tais mutações em que não a FN-1-pacientes com GIST co-existentes e GEP tumores NE. Nossa unidade rotineiramente realiza análise de mutação do gene em tumores GIST mas infelizmente não há uma taxa de falha de 2% em nossa análise de mutação e tenta analisar a lesão GIST primário, neste caso, foram infrutíferas. Completar esta análise de mutação teria bastante reforçada a nossa compreensão da co-existência incomum deste tumor na definição de um não NF-1-paciente e, também lançar mais luz sobre o seu padrão incomum de recorrência.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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