De kliniska presentationer av ektopisk biliär dränering till duodenal bulbus och mage med en grundlig genomgång av den aktuella literature

kliniska presentationer av ektopisk biliär dränering till duodenal bulbus och mage med en grundlig genomgång av den aktuella litteraturen Bild Sammanfattning
Bakgrund
ektopisk galla dränering är en sällsynt medfödd anomali som vi har knappa data i den aktuella litteraturen.
metoder
Data samlades in från de register över 400 endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP). I denna rapport presenterar vi 10 fall (män /kvinnor: 9/1, medelålder 54 år, intervall 38-74). Med ektopisk galla öppningar in i tolvfingertarmen och /eller mage diagnostiseras genom endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP)
Resultat
i vår serie, är frekvensen av ektopisk biliär dränering 2% (10 av 400 ERCPs). Återkommande attacker av kolangit och komplicerade sårbildning i den distala magen och bulbär tolvfingertarmen var de vanligaste tecknen på den nuvarande serien. Platserna för ektopisk gallan dränering var magen i ett fall, tolvfingertarmen bulbus i 7 fall och postbulbar tolvfingertarmen i 2 fall. Bulbär sår, deformerade pylorus och bulbus var närvarande i 7 fall, apikal bulbär förträngning i två, magsår i ett, pyloroplastik och /eller gastroenterostomi i 3 fall. Ett fall hade tidigare blödning. Några av dem hade genomgått tidigare operationer för gall-sten sjukdom (kolecystektomi i 5 fall, gallgången drift i 3 fall) och magsårskomplikationer (pyloroplastik /gastroenterostomi i 3 fall). ERCP avslöjade utvidgning av gallan träd och krokformade distala choledochus i alla fall, choledocholithiasis i 7 och Mirizzi syndrom 1. endoskopisk ballong dilatationer för gastric utlopp obstruktion, utvinning av galla stenar efter ballong utvidga den ektopisk plats, kirurgi för svåra fall med stor gallgången stenar eller med gastric utlopp obstruktion föredrogs metoder i denna serie av patienter.
Slutsats
med denna rapport, måste vi påminna om att ektopisk biliär dränering måste beaktas i differentialdiagnosen då läkaren möter fall med gastric utlopp obstruktion på grund av magsår bildning åtföljs av kolangit /kolestas.
bakgrund
Även om det är inte ovanligt att se patienter med missbildningar av gallblåsan och gallvägarna träd, ektopisk öppning av gallgångarna till den tredje och fjärde delar av tolvfingertarmen, är pyloric kanal, bulbus och magen mycket ovanlig [1-5]. Fallen med denna anomali inför återkommande attacker av kolangit på grund av ökad frekvens av choledocholithiasis och gastric utlopp obstruktion på grund av duodenal sårbildning inducerad av duodenogastric återflöde av galla beståndsdelar [6-8]. I denna rapport, planerade vi att dela vår erfarenhet på en serie av patienter med ektopisk biliär dränering med avseende på kliniska presentationer av dessa fall. Vi gav också ledtrådar om en snabb utvärdering, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) slutsatser och bidrag andra undersökningsmetoder för att bidra till att uppnå en korrekt diagnos vid fastställandet av ektopisk dränering anomali i gallan trädet.
Metod
Mellan år 2004 -2008, 400 ERCP förfaranden som genomförs av samma endoscopist var efterhand utvärderas med fokus på fall med ektopisk gallan dränering. Studien godkändes av den lokala etiska kommittén av Suleyman Demirel University och skriftligt informerat samtycke togs från varje patient med denna anomali för publicering av uppgifter och siffror. Den tidigare sjukdomshistoria om tidigare kolangit attacker, hepatobiliär kirurgisk historia, fysiska fynd, klagomål på antagning till sjukhus, blodvärden, levertransaminaser, bilirubin och kolestatisk enzymer, sonografisk och tomografisk resultaten rapporterades. Diagnosen kolangit gjordes om det var förhöjda kolestatisk leverenzymer, leukocytos och feber. När papilla Vater inte kunde lokaliseras i den vanliga antero aspekten av tolvfingertarmen vid den andra delen, drog vi duodenoscope att hitta den exakta platsen för ektopisk öppning, försöker att koncentrera sig på utseendet på större papilla. Om detta inte sker, var en framåt visning gastroskop införas. När en gastric utlopp obstruktion sågs, var en 18 mm dilatationsballongen som används för att vidga förträngningen, och kanyle användes efter att hitta gallan och /eller pankreas öppning. När de två öppningar noterades, kanyl vi var och en av dem och gjorde en kontrast undersökning. Kriterierna för en diagnos av ektopiska galla kriterier dränering eller inkludering i denna studie definierades enligt följande: 1-Frånvaro av papilla på de vanliga andra och tredje duodenal segment, kan två-Contrast injektion inte avslöja gallträd, 3-Frånvaro av en annan öppning trots närvaron av choledochoduodenostomy. Uteslutningskriterier noterades som en-existensen av en annan gallan dräneringsöppning och papilla vid normal lokalisering genom vilken gallan och pankreas kanaler påvisades på kontraststudier (fall med choledochoduodenal fistel). 2- När vi inte kunde hitta en annan ektopisk öppning i fall med en choledochoduodenostomy historia.
Vi utförde inte sfinkterotomi i fall med choledocholithiasis tillsammans med ektopisk biliär dränering enbart på grund av den höga risken för perforering. Snarare vi valde dilatation med pyloric ballonger i fall med små stenar i gallgången. Om vi ​​upptäckt stora stenar i choledochus och patienten hade gastric utlopp obstruktion, då vi avses sådana patienter operation.
Resultat och kliniska data
Tio patienter
demografiska (1 hona 9 hane, menar 54 års ålder, åldersintervall 38-74 år) med tecken på kolangit och /eller extrahepatisk kolestas diagnostiserades ha ektopisk biliär dränering anomali på ERCP förfarande. Samtliga patienter utom en, var symptomatiskt. Sju fall hade buksmärtor, 7 hade gulsot och 4 hade feber. Den enda asymtomatisk fall hade kolangit attacker ett par gånger under de senaste 1-2 åren och han remitterades till oss för utredning av orsaken till dessa attacker.
Fallet med ektopisk bilio-pankreas dränering i antrum hade magsår som blödde 2 veckor före hans tillträde. Vid den tiden hade han administrerats 7 enheter blodtransfusion. Fem patienter hade genomgått kolecystektomi tidigare. Ett fall hade behandlats med choledocho-duodenostomy på grund av återkommande kolangit attacker. En patient hade utvecklat gallan fistel till buken utrymme och måste behandlas med flera tunnelbane avlopp för en viss tidsperiod. En annan patient hade genomgått en okänd typ av operation som involverar gallträdet cirka fyra år efter hans kolecystektomi operation. Alla dessa patienter utom en hade förhöjda kolestatisk enzymer och direkt hyperbilirubinemi. Fem fall hade leukocytos. Resten av de kliniska data för alla patienter sammanfattas i tabell 1.Table 1 demografiska är kliniska data och endoskopiska fynd om våra fall presenteras.
Patient ingen
Ålder
Klagomål

varaktighet symptom
CS
gallgången operation
gallsten
gallgången sten
ektopisk biliär dränering
Duodenalsår /magsår
Apikal förträngning
Gastric
operation
Endoskopiska behandlingar (EST, EBD)
Stent
Stenutvinning utvinning~~POS=HEADCOMP
kirurgi
en
75
Gulsot
1,5 månader
Ja
Nej
Ja
Nej, men Mirizzi
Post-bulbär
Nej /Nej
ingen
ingen
EST
Ja
Nej
CS, HJ 2
54
Gulsot
5 månader
Ingen
Ja
Operated
Ja
bulbus
Ja /Nej
Ja
Ja, PP
Nej
Nej
Nej
Exitus
3
45
Cholangitis
9 år
Ingen
Nej
Ja
Nej
bulbus
Ja /Nej
Ingen
Ingen
Ingen
Ingen
Ingen
Ingen
4 58
sjukdomskänsla
10 years
Yes
Yes
Operated
No
Post-bulbar
Yes/No
No
No
No
No
No
No
5
74
Buksmärta
2 månader
Non
Nej
Ja
Ja
magen
Nej /Nej
Nej
Nej
EBD
Nej
Ja
CS, HJ
6 49
Buksmärta, kräkningar, feber
4 år
Ja
Ja
drivs
Ja
bulbus
Ja /Nej
Nej
Ja, GJ
EBD
Nej
Ja
Nej
7
38
Buksmärtor
2 months
Yes
No
Operated
Yes
Bulbus
Yes/No
No
No
EBD
Yes
Yes
No

8 53
Cholangitis
7 månader
Ja
Nej
Operated
No
bulbus
Nej /Nej
Nej
Nej
Nej
Ingen
Ingen
Ingen
9
49
Feber
5 månader
Ingen
Nej
Ja
Ja
bulbus
Ja /Nej
Nej
Ja, GJ
EBD
Nej
Ja
Nej
10 45
Gulsot
1,5 månader
Ingen
Nej
Ja
Ja
bulbus
Ja /Nej
Ja
Nej
EBD
Ja
Ja
CS , HJ
PP: pyloroplastik, GJ: Gastrojejunostomy CS: Cholecystectomy HJ: Hepaticojejunostomy EST: Endoskopisk sphincteroplasty EBD: Endoskopisk galla dilatation
Endoskopiska fynd
fyra patienter hade 2 olika öppningar i bulbus, medan fyra hade en öppning. Fyra fall hade dräneringar till den främre bulbär väggen hade tre patienter öppning till den apikala delen. Två patienter hade papilla Vateri belägna vid den bakre delen av postbulbar tolvfingertarmen. I en patient med biliopancreatic dränering i prepyloric antrum, fanns 2 öppningar i olika storlekar och en 1 cm sår med en fibrotisk utseende (Figur 1 och 2). Endoskopiska fynd visas tydligt i Tabell 1. Figur 1 Ett fall med ektopisk bilio-pankreas dränering i magen. Galla öppning indikeras med högre pil. Bukspottkörtelgången öppning visas med mindre pil. Det är tydligt att se liten mängd galla färgning gallan öppningen.
Figur 2 relaterade ventrikel- avvikelser. Stor antral sår indikeras med en pil. Vi ser också ERCP kateter placerad i gallgången genom öppningen i magen.
ERCP fynd
choledochus och intrahepatiskt gallträdet konstaterades att utvidgas i alla patienter med ektopisk dränering anomali och distala änden av choledochus töms in i duodenum med en krokform konfiguration. Fem patienter hade 2 olika ektopiska öppningar av gallan och bukspottskörteln kanaler (ett fall hade både kanalernas öppningar i antrum), genom vilken båda kanalerna visualiserades däremot undersökning. Endast gallgångarna identifierades på kontrastundersökningar i 5 fall det inte finns någon absolut anledning att demonstrera pancreatic kanalen. Sju fall hade galla kanal stenar och två av dem hade stenar större än 2 cm. Dessa stora stenar hade enclaved på kroken formade distala änden av choledochus (fig 3, 4). Tre patienter hade inte gallgången stenar. En av dem hade genomgått flera galla kirurgiska ingrepp på grund av återkommande kolangit attacker sedan 1987. I andra centra, hade ERCP prövats flera gånger i denna patientgrupp och endoscopists kunde inte visa papilla och misslyckades vid varje försök. Denna patient hade ektopisk papilla och choledochoduodenostomy öppning bulbus. Vid korsningen av choledochus och cystisk kanal, trycket på grund av sten påverkats Hartman påse ledde till typ IV Mirizzi syndrom. Figur 3 ERCP utseende. Dilaterad gallan träd och choledocholithiasis på Cholangiografi (långa pilar). Distala änden av choledochus ses som krokformad struktur (kort pil).
Figur 4 ERCP utseende. Vidgade choledochus och unclaved gallgången sten (nästan 2,5 cm i storlek) vid bortre änden (pilar).
Andra avbildningsmetoder
buken ultraljud utförs i varje patient visade vidgade galla träd i dem alla. Dessutom hade fem choledocholithiasis, fyra hade hydro gallblåsan innehåller små stenar på ultraljud. En patient hade också luft i intrahepatiska gallgångarna. Ett annat fall hade tecken på obstruktiv gulsot och hans tidigare sjukdomshistoria var positivt för magsår. Abdominal ultrasonografi visade dilaterad magen helt fylld med stor mängd vätska. Den choledochus var 2,5 cm i diameter och innehöll även ungefär en 2,5 cm-sized galla sten. En ektopisk gallan öppning och gastric utlopp obstruktion förmodades vara en del av differentialdiagnos i det här fallet och senare bekräftades av övre mag-endoskopi.
Buken CT-undersökning, hade fem patienter vidgade choledochus, tre hade stenar i gallgången och en hade luft i gallträdet (Figur 5). På MRCP, en patient hade små stenar i den gemensamma gallgången och den andra hade vidgade gallan träd som avslutades i tolvfingertarmen i en krokliknande utseende (figur 6). Figur 5 CT utseende. Pneumobilia i CT.
Figur 6 MRCP utseende. En MRCP undersökning avslöjar dilaterad hela gallan träd och krokformade distala choledochus. MRCP inte beskriva gallgången stenar.
Behandling
Alla patienter fick stödjande medicinska behandlingsmetoder. Tecknen på kolangit regredierat endast efter medicinsk behandling i 2 fall. Stenutvinning från choledochus utfördes i 3 fall efter att utvidga gallan öppningen med pyloric och /eller galla ballong dilatorer (figur 7 och 8). Vi isatt en plast stent i gallträdet grund av oförmåga att avlägsna en stor gemensamma gallgången sten i en patient. Senare denna patient genomgick kirurgisk behandling. En annan patient med ektopisk öppning i magen gick kolecystektomi och choledocho-duodenostomy grund av kolecystit och återkommande choledochal sten sjukdom, 6 månader efter endoskopisk clearance av galla stenar. Vi föreslog kirurgiska behandlingar för resten av fallen (3 patienter) på grund av misslyckade försök för sten clearance på ERCP. En av dem dog på grund av hjärtarytmi strax före operationen (11%). De övriga 2 fall genomgick kirurgisk behandling inklusive pyloroplastik, kolecystektomi och Roux-en-Y gastroduodenostomy. Ett fall med Mirizzi syndrom och ektopisk biliär dränering att postbulbar duodenum behandlades med plast stent insättning upp till lever hilum. Efteråt var operation som utförts i det här fallet. I korthet var 3 patienter behandlas med kirurgi och tre av endoskopiska metoder, två av båda metoderna, och två endast av medicinska medel. Tyvärr har vi inte en långsiktig uppföljningsdata för våra fall. Figur 7 terapeutisk endoskopi. Dilatation av galla öppning med pyloric dilatationsballongen (pil) i ett fall med ektopisk dränering av gallan träd i magen och choledochus.
Figur 8 Terapeutisk ERCP. Stenutvinning efter gallan ballongvidgning (pil indikerar sten extractor ballong) katalog Diskussion
Ibland papilla Vater kan sluta vid avvikande platser, inklusive magsäcken, pyloric kanal, duodenal bulb, och den tredje eller fjärde del av tolvfingertarmen. Detta benämns ektopisk biliär dränering och det är en ganska sällsynt tillstånd. Även vet vi inte den exakta frekvensen av ektopisk biliär dränering, var frekvensen av ektopisk biliär dränering visade sig vara 2% i vår serie. År 2001, Bernard P et al. rapporteras endast 23 fall med detta villkor då [9]. I litteraturen fanns några andra små fallserier och när vi analyserat alla dessa fall, märkte vi att de var mestadels patienter med dubbla choledochus [9-12]. Lee och et al från Korea indikerade 18 fall med denna anomali av 16541 ERCP poster [8]. Den största fallserie i litteraturen publicerades av Disibeyaz och et al från Turkiet rapporterade 53 patienter (0,43%) med ektopisk gallan dränering av 12158 ERCP register [13]. I dessa stora serier av patienter med denna anomali, det fanns ingen post av alla fall med ektopisk dränering i magen. Lindler och et al. över sina 1000 intraoperativa cholangiograms och rapporterade att ektopisk biliär dränering distalt till den andra delen av duodenum var närvarande i 13,1% av fallen [14]. Vi tror dock att det är otillräckligt för att utvärdera endast cholangiograms och verkar diagnostisk potential endoskopi visualisera den exakta platsen eller ursprung gallan dränering i tolvfingertarmen eller magen för att vara överlägsen operativa cholangiograms.
Etiologi och klassificering
Även vi vet inte dess etiologi, det måste bero på en abnormitet under den embryonala utvecklingsperioden. I upp till 8 veckor av gestation, utvecklar den extra-hepatiskt gallträdet genom förlängning av den kaudala delen av den hepatiska divertikel. Lever kanal (ductus hepaticus) utvecklas från hjärn delen (pars hepatica) av lever divertikel. De distala delarna av höger och vänster leverkanaler utvecklas från extrahepatiska kanaler och är tydligt definierade rörkonstruktioner med 12: e graviditetsveckan. De proximala delarna av de viktigaste hilar kanalerna härrör från de första intrahepatiska duktala plattor. Under de första veckorna av embryogenes, om indelning sker mycket tidigt, lämnar pars blåsippor ovanför zonen för tillväxt som skiljer magen från tolvfingertarmen, då pars blåsippor kommer att utvecklas till en kanal mynnar ut i området för pylorus [7]. I mycket sällsynta fall kan två choledochus med 2 olika öppnings öppningar in i tolvfingertarmen ses [15]. Men det mesta blir choledochus som skulle öppna i tolvfingertarmen vid sin vanliga position rudimentär och den andra med en fullt utvecklad avloppsränna till en ektopisk öppning i magen eller tolvfingertarmen.
Kanematsu et al. föreslog klassificeringen av missbildningar i samband med ektopisk dränering av gallgången i följande 4 typer [11]:
typ I:. Det finns en septated avloppsledning, som kommer in i magen
typ II: Avdelningen för den gemensamma gallgången i 2 separata korsningar, varav en aktiverar det normala läget för papilla Vateri, medan den andra en kommer in i magen
Typ III:. närvaro av 2 oberoende dränerande ledningar, av vilka den ena inträder i normalläge av papilla Vateri, medan den andra en kommer in i magen
Typ IV:. närvaro av 2 oberoende dränerande ledningar, av vilka den ena inträder den normala positionen för papilla Vateri, medan den andra en kommer in i magen och dela en eller flera intercommunications.
den vanligaste platsen för ektopisk biliär dränering in i magen är corpus i magen, följt av antrum och magmunnen. En av våra fall hade ektopisk gallan och bukspottskörteln kanal dränering i gastric antrum. Ektopisk biliär dränering i den tredje och fjärde delen av tolvfingertarmen inte var närvarande i vår serie. Dessa villkor har rapporterats associera med pancreatic divisum och lång gemensam kanal anomali [16, 17]. Det har inte funnits någon sårbildning i ektopisk biliär dränering anomali i den distala tolvfingertarmen. I vårt fall med postbulbar ektopisk dränering tillstånd, hade han inga klagomål av magsårssjukdom. Detta kan bero på motståndet i postbulbar mucosa till galla och duodenal peristaltism bidrar detta genom att minska galla kontakt med duodenal slemhinna.
Demografi och kliniker
I litteraturen, mer än 80% av fallen med ektopisk biliär dränering i bulbär duodenum rapporterades vara manligt kön. I vår serie, hade 90% av patienterna manligt kön. Detta kan föra tankarna till etiologiska samband med Y-kromosom-inducerad embryonala abnormitet. Emellertid kan detta villkor också ses hos kvinnliga patienter. Proximal ektopisk biliär dränering verkade vara vanligare hos medelålders patienter och distala ektopisk öppning var vanligt förekommande i den pediatriska populationen. Våra patienter var över 50 år när de fick diagnosen med ektopisk gallan dränering. Dessa fall blev symptomatiskt på 4: e eller 5: e årtionden av livet med tecken och symtom på kolangit och övre gastrointestinal blödning. På grund av frånvaron av en sfinkterisk struktur, kronisk reflux av tarminnehåll i gallan träd leder till återkommande kolangit attacker, gallan stenbildning och distala galla striktur [6-8]. Galla återflöde in i tolvfingertarmen bulbus och magen orsakar sårbildning och dess associerade komplikationer [6-8]. I litteraturen har 2 fall med ektopisk biliär dränering diagnosen magcancer och precancerösa förändringar runt ektopisk gallan öppning ledde till teorier som tyder eventuellt samband med gastric cancer. Sammanfattningsvis hade 80% av patienterna sår och magsår relaterade komplikationer.
Med undantag för ett fall som utvecklade kolangit en vecka före hans tillträde till vår klinik och behandlades med medicinska metoder, hade alla klagomål på grund av galla sjukdom. Huvudindikationen för ERCP åtgärder som vidtas i samtliga fall var förekomsten av galla symtom och onormala laboratorievärden. I vår serie, det fanns inget fall med tillfällig diagnos av ektopisk gallan dränering.
Diagnos
övre endoskopi och ERCP ger oss nödvändig information om detta tillstånd med detektering av ektopisk öppning och cholangiographic utseende. När papilla Vateri inte ligger på sin ursprungliga plats i den andra delen av tolvfingertarmen och dessutom om det är associerad sårbildning, måste vi tänka på ektopisk biliär dränering anomali. Det är svårt att göra en duodenoscopic undersökning i de flesta av patienterna med ektopisk biliär dränering abnormitet på grund av sår relaterade pyloric och duodenal missbildning. I sådana fall, framåt som ser på gastroskop kan avslöja bulbus lätt. Ektopisk öppning, vanligen färgas med galla, är en slitsliknande öppning storlek 2-3 mm. Om det inte finns någon galla på den, kan en aspirations manöver avslöjar galla dränering. Det inte finns någon klassisk papillär framträdande i dessa fall. Emellertid Kubota et al. indikerade papillär liknande utbuktning i tolvfingertarmen bulbus i 2 fall [18]. På ERCP undersökning har distal choledochus en krokliknande utseende och är större och kortare än normalt choledochus. I vissa fall kan det finnas en kort striktur vid den distala choledochus. Mestadels dessa fall hade vidgade vänster intrahepatisk galla träd och ibland finns galla kanal stenar.
Mindre invasiva eller ens icke-invasiva metoder kan användas för diagnos av detta tillstånd. Avsaknad av sfinkterisk muskeln leder till pneumobilia i dessa fall. Pneumobilia kan också ses i närvaro av choledochoduodenal fistel och choledochoduodenostomy. Således är det inte specifikt för fall med ektopisk biliär dränering problem. Vissa författare föreslår också att spontan passage av barium i gallträdet stödja diagnosen ektopisk gallan problem dränering. Däremot kan en liknande slutsats också ses i fall med choledochoduodenostomy.
I litteraturen, kunde vi inte hitta några uppgifter om ytterligare bidrag av buken ultraljud för diagnos av ektopisk galla dränering. En abdominal ultraljudsundersökning visade dilaterad mage i en av våra fall övergått till obstruktiv gulsot. I det här fallet, choledochus var 2,5 cm i maximal diameter och innehöll liknande stor storlek stenar i dess lumen. Även om choledochus var vidgade men inte tortuosed i utseende, trodde vi att det är kortare än sin normala storlek. Gastric dilatation tillskrevs gastric utlopp obstruktion på grund av bulbär sår. Således, hjälpt buken ultraljud oss ​​att göra en entydig diagnos av ektopisk galla dränering. I litteraturen finns det fallrapporter gynnar användbarheten av endoskopisk ultraljudsundersökning och MR cholangio-pancreatography i diagnosen av ektopisk biliär dränering problemet [10, 19-21]. I ett fall serie av 8 patienter med ektopisk biliär dränering anomali, kan datortomografi inte avslöja någon specifik bedömning [21].
Behandling
i rutin klinisk praxis, är behandling av ektopisk biliär dränering mot galla sjukdom och tillhörande magsår sårkomplikationer [8, 13]. Gastric loppsobstruktion kan hanteras med endoskopiska ballong dilatationer och /eller kirurgiska bypass metoder. Om det pågår kolangit, bör läkare behandla kolangit och även vidta vissa försiktighetsåtgärder för att skydda patienten mot återkommande kolangit attacker. Den första linjens behandling modalitet bör endoskopi i dessa patienter som kirurgiska behandlingar bär märk risker för dem på grund av olika anatomiska sammansättning. Hos patienter med ektopisk problem dränering, posten platsen för choledochus till tolvfingertarmen är en slitsliknande öppning utan en sfinkterisk struktur och det finns ingen intramural del av choledochus i dessa fall. Således bär sfinkterotomi en märkbar svårighet och risken för retroduodenal perforering i sådana fall. De flesta författare råda utvinning av galla stenar efter ballong utvidgande av ektopisk öppning webbplats. Om ärendet är äldre och stenar kan inte extraheras, då plast galla stentar kan införas efter galla dränering. Dessutom kan svåra stenar i fall med gastric utlopp obstruktion hanteras bäst med kirurgi. Det är allmänt överens om att dessa patienter bör genomgå täta endoskopiska kontroller för tidig upptäckt och behandling av de ovan nämnda komplikationer. Vissa kirurger föreslår resektion av gallgången i kombination med hepaticojejunostomy att förbättra den möjliga faran för utvecklingen av magcancer. Andra konservativa metoder omfattar även ligeringen av den ektopiska dränerande kanalen (i fall av dubbel öppning) eller ett återinförande av ektopisk gallgången i duodenum [10, 11, 18]. Men skulle informera kirurgen om nuvarande anatomiska problem i dessa fall vara av avgörande betydelse för att minska riskerna i kirurgi. Baserat på vår erfarenhet i våra fall, föreslog vi en terapeutisk flödesschema av ektopisk biliär dränering (Figur 9). Figur 9 En terapeutisk flödesschema. En algoritm för praktiskt förhållningssätt till fall med ektopisk galla dränering tillhandahålls.
Slutsats
Sammanfattningsvis bör ektopisk biliär dränering beaktas i fall med gastric utlopp obstruktion på grund av magsår bildning åtföljs av kolangit /kolestas. Denna anomali bör vara känd av endoscopists som deltar i ERCP förfaranden. Man bör komma ihåg att när det inte finns någon papilla i sin normala anatomiska webbplats kan ektopisk biliär dränering vara ett alternativ diagnos och galla färgade slitsliknande galla öppning bör undersökas i första, tredje eller fjärde delen av tolvfingertarmen. Denna kunskap är särskilt viktig för kirurger som kommer att ta hand om dessa patienter för verksamhet inom mag- och galla systemet. Således kan allvarliga galla skador förebyggas genom att dela denna information med kirurger.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12876_2009_393_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2009_393_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 12876_2009_393_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 12876_2009_393_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 12876_2009_393_MOESM5_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 5 12876_2009_393_MOESM6_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 6 12876_2009_393_MOESM7_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 7 12876_2009_393_MOESM8_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 8 12876_2009_393_MOESM9_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 9 Konkurrerande intressen
författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Trenden för förekomst av magcancer av tumör plats från 1969-2004: en studie i en remiss centrum i Iran
• Förlust av gener inblandade i magsäcken funktion under näbb utveckling