Fördröjd diagnos av intermittent mesenteroaxial tarmvred i magen genom datortomografi: en fallrapport

Fördröjd diagnos av intermittent mesenteroaxial tarmvred i magen genom datortomografi: en fallrapport Bild Sammanfattning
Introduktion
Gastric tarmvred är ett sällsynt tillstånd. Presentera akut, har mesenteroaxial gastric tarmvred karakteristiska symptom och kan lätt upptäckas med övre gastrointestinala kontraststudier. Däremot subakut, intermittenta fall uppvisa intermittenta vaga symptom från episod vridning och untwisting. Imaging i dessa fall är endast användbar om utförs i symptomatisk intervall. Bild Case presentation
Vi beskriver en patient med en lång historia av återkommande bröst och epigastriesmärta. En tidigare barium måltid var inte diagnostiskt. Diagnos slutligen säkrade under innevarande entré genom en kombination av (1) serumundersökningar, (2) endoskopi, och slutligen (3) datortomografi.
Slutsats
Icke-specifik och vilseledande symtom och tecken kan fördröja diagnosen intermittent, subakut tarmvred. Avbildningsstudier utförda i brunnen intervallet kan vara icke-diagnostiskt. Förhöjda kreatinkinas och aldolas av en icke-kardiell orsak och endoskopiska resultaten av ischemisk sår och svårigheter att förhandla pylorus kan höja misstanke om gastric tarmvred. I det här fallet, buken datortomografi med rumslig rekonstruktion var avgörande för att säkra den slutliga diagnosen.
Introduktion
Gastric tarmvred är en sällsynt klinisk enhet som först beskrevs av Berti 1866 [1]. När obehandlat, komplett volvulus, eller torsion bortom 180 °, resulterar i strypning och sluten slinga obstruktion, vilket kan leda till ischemi, nekros och perforering. Dödlighet kan vara så hög som 30 till 50% [2, 3].
Det är således absolut nödvändigt att diagnosen är säkrad tidigt i sjukdomsförloppet, för att möjliggöra tidig kirurgisk intervention. Men med subakut, intermittenta fall är mindre uppenbart som avbildande studier som utförts under brunnen intervallet är icke-diagnostisk diagnosen.
Vi beskriver ett fall av intermittent mesenteroaxial gastric tarmvred med en 1-årig historia av vaga symptom som en myriad av undersökningarna var icke-diagnostik. Det var bara under slutintagningen att en kombination av undersökningar serum, endoskopi och datortomografi (CT) ledde till rätt diagnos. Bild Case presentation Review, en 73-årig manlig patient hade en historia av övre vänstra lobektomi för karcinom i lungan 7 år tidigare. Han klagade över en 1-årig historia av intermittent atypiska bröst och epigastrisk smärta som hjärtundersökningar var normala och barium måltid visade endast gastroesofageal reflux. Under den nuvarande entré, presenterade han med en 1-dagars historia av epigastrisk obehag, illamående och kräkningar. Fysisk undersökning visade mild epigastrisk ömhet. Serum hemoglobin var 14,8 g /dl och totala antalet vita blodkroppar var 13,6 x 10 9 /liter. Leverfunktion och amylas var normala. Lungröntgen visade en förhöjd vänster hemidiaphragm. Buken röntgen avslöjade en onormalt låg position den förmodade platsen för hjärt-esofageal korsning med en äggformad gastric bubbla ligger i ett onormalt lågt läge (fig. 1). Efter antagning, utvecklade han hematemes, försämring buksmärtor och öka takykardi. Kreatinkinas (CK) initialt normal, klättrade till 2049 U /liter (40-120), trots normal elektrokardiogram (EKG) och hjärt troponiner. Serum aldolas höjdes vid 14,2 U /liter (2-12). Gastroskopi detekteras akut ischemisk sår i magsäcken kroppen (fig. 2) med icke-visualisering av pylorus. Han började på protonpumpshämmare. Uppföljning oesophago-gastroduodenoscopy (OGD) utfördes två gånger under 2 veckor, bara för att avslöja liknande resultat. Han rapporterade intervall förbättring av symtomen, även om intermittent låggradig epigastrisk obehag kvarstod. Buken datortomografi (Fig. 3) utförs 19 dagar efter ankomsten till slut avslöjade mesenteroaxial tarmvred i magen. Figur 1 (A) liggande buken röntgenbild som visar en vidgad sfärisk gastric skugga. (B) Höger lateral decubitus abdominal röntgenbild som visar en dubbel gastric bubbla, med den överlägsna bubblan representerar antrum (A) och sämre bubblan är fundus (F). Ventrikelsond indrag vid hjärt-esofageal korsning (pil) när den kommer in i magen.
Figur 2 Akuta magsår med omgivande slemhinna ischemi ses på gastroskopi.
Figur 3 (A) Coronal rekonstruerade datortomografibilder som visar en roteras "rätt sida upp" läge i magen med pylorus (svart pil) överlägsna hjärt-esofageal korsning (vit pil). Fundus (F) är sämre och antrum (A), överlägsen. (B) mjälte (S) förflyttas underlägsen den gastriska kroppen (G).
Vid laparotomi nästa dag, rotation av de proximala två tredjedelar i magen runt ett vidhäftningsband mellan membranet och mage noterades (fig. 4). Detta resulterade i pylorus och gastric antrum dras upp mot diafragma hiatus (Fig. 5). Annars magen var frisk. Det fanns ingen hiatusbråck eller diafragma bråckbildning. Vidhäftningen Bandet delades (Fig. 6) och främre gastropexy utfördes (Fig. 7). Han skrevs ut på god 10 th postoperativa dagen. Efterföljande uppföljning under en 1-årsperiod visade ingen upprepning av symtom. Figur 4 Vidhäftning band (markerade *) mellan magen och den nedre ytan av membranet.
Figur 5 Schematisk återgivning av mesenteroaxial volvulus. Rotationsaxeln är den streckade linjen som bisects de större och mindre kurvor av magen. Den pyloro-antral region (P) roterar från höger till vänster och framtill, med samtidig rotation av ögonbotten (F) distalt, vilket ger magen en "rätt sida" vy (C, magmunnen; S, mjälte).
Figur 6 Avdelningen för vidhäftningsbandet (markerade med *).
Figur 7 Anterior gastropexy.
Diskussion
Gastric tarmvred har traditionellt klassificerats av rotationsaxeln. Denna patient hade typ 2 (mesenteroaxial) tarmvred, som förekommer i upp till 29% av fallen. I mesenteroaxial tarmvred, magen roterar kring en axel som skär de större och mindre kurvor. Den vanligare typ 1 (organoaxial) tarmvred, som förekommer i upp till 59% av fallen, innebär rotation av magen kring en axel som förbinder pylorus och hjärt-esofagus korsning. Den sällsynta typ 3 (2%) är en kombination av typ 1 och 2, medan typ 4 (10%) består av sådana som inte kan klassificeras som någon av de tidigare [4].
Primär eller idiopatisk tarmvred är mindre vanligt (30 %) [2, 5], och tros vara sekundärt till slapphet i perigastric (gastrohepatic, gastrosplenic, gastroduodenala och gastrophrenic) ligament, vilket tillnärmning av hjärt- och pyloric slutar när magen är full, som predisponerar för tarmvred. Sekundär tarmvred är vanligare (upp till 86% av fallen) [2], och är associerad med para-esofageal hiatusbråck, traumatisk diafragmabråck, diafragma eventration, tidigare gastro-esofageal kirurgi och andra orsaker till diafragma höjd inklusive nervus phrenicus pares, och intrapleurala sammanväxningar [2, 3]. I vårt patienten, en upphöjd vänster hemidiaphragm och en peritoneal adhesion band av okänd etiologi var bidragande.
Presentera akut, kan gastrisk volvulus vara associerad med den kliniska triad av plötsliga, våldsamma epigastrisk smärta, svårbehandlad kväljningar utan produktion av kräkningen, och oförmåga att passera en ventrikelsond in i magen [3]. Buksmärtor, kräkningar och gastrointestinal blödning kan också föreligga [3]. Subakut, intermittenta fall däremot producera en vag kliniska bilden och symptom kan innefatta intermittent övre utspänd buk, tidig mättnad, waterbrash, gastroesofageal reflux eller intermittent dysfagi [2, 6]. Intermittent atypiska bröst och epigastrisk smärta i vår patienten föreslår en episodisk vridning och untwisting mekanism. Vid supradiaphragmatic gastric tarmvred, kan bröstsmärta och dyspné åtföljas av kliniska fynd av tarmljud i bröstet. Carter et al. beskrivs ytterligare tre fynd tyder på gastric tarmvred: minimala buken fynd när magen är i bröstkorgen, gasfylld viscus i nedre bröstkorgen eller övre delen av buken på lungröntgen, och obstruktion vid platsen för tarmvred på övre GI-serien [7] .
Biokemiska tester är inte diagnostik, men hyperamylasemia och förhöjda serumalkalinfosfatas kan förekomma [8]. I vår patient trots avsaknaden av myokardischemi, CK och aldolas var förhöjda, tyder på muskelskada, tillskrivs i detta fall strypning ischemi.
Plain buken röntgenbilder av mesenteroaxial tarmvred kan visa en sfärisk mage på liggande bilder, och två luft fluid våningar på upprättstående bilder, med antrum placerade överlägsen fundus [3]. En "näbb" vid platsen för hjärt-esofageal korsning kan noteras. I det här fallet, liggande gastric skugga var äggformig medan på lateral decubitus projektion, fanns det två gastriska luftfyllda bubblor med en låg hjärt-esofageal junction (Fig. 1 A, B). I efterhand, dessa var mycket tyder på mesenteroaxial tarmvred. I kontrast, i fall av organoaxial tarmvred, är magen liggande horisontellt, med endast en enda luftvätskenivån och ingen näbb. Dessa fynd bör följas upp med övre GI kontrast studier (med barium eller gastrograffin) som är både känslig och specifik om den utförs med magen i "vridna" tillstånd. Det kan visa en "upp och ner" mage och visar graden av obstruktion. Dessa undersökningar fortfarande den vanligaste undersökningen och lämnade den största avkastningen i 84% av kontraststudier gjort [2, 6, 9]. I denna patient, var inte att komma fram till en korrekt diagnos sannolikt på grund av den studie som utförs i "snodd" tillstånd under brunnen intervallet.
Endoskopi, är snedvridning av gastric anatomi med svårighet intuberande magen eller pylorus mycket suggestiv. Progressiv ischemisk sår eller slemhinna sprickbildning antyder sent skede av sjukdomen med strypning av mag blodtillförsel [10].
I detta fall buken CT utföras eftersom (1) en tidigare barium måltid var icke-diagnostik (2) endoskopi avslöjade akut ischemi, och (3) skedde en snabb försämring av den kliniska bilden (hematemes, försämring buksmärtor, takykardi) [2]. Multislice CT möjliggör förvärv av tunnsektionsvolymdatamängder med isotropa voxel dimensioner, vilket underlättar visningen av patologi i ett plan av samma rumsliga upplösningen som axiellt förvärvade bilderna. Denna avbildning verktyget kan (1) snabb diagnos av gastric tarmvred baserat på några koronalt rekonstruerade bilder, (2) detektering av närvaron eller frånvaron av gastrisk pneumatosis och fri gas tyder på nekros och perforation, respektive [8], (3) samtidigt detektering av predisponerande faktorer (t.ex. täta sammanväxningar, diafragma eller hiatal bråck), (4) uteslutning av andra extra-mag- eller kärl orsakerna till gastric ischemi. Som med övre GI kontrast studier, kan datortomografi utförs i brunnen intervall ( "snodd" state) missar diagnosen helt. I tidigare rapporterade serien av gastric tarmvred, var buken CT utnyttjade och kontraststudier förblev avbildningsmodalitet val. Ändå illustrerar detta fall nyttan av CT i diagnostisera intermittenta fall med vaga symtom. Numera är CT lättillgänglig och bör vara diagnosverktyget val i varje misstänkt gastric tarmvred [11].
Efter försök nasogastrisk dekompression är akut kirurgi anges. Nasogastrisk dekompression är oftast bara möjligt i mesenteroaxial tarmvred, där den övre magmunnen förblir öppen [3, 8]. Etablerade pelarna i ledningen omfattar minskning av tarmvred, bedömning av magen livskraft, främre gastropexy eller gastrostomi för att förhindra återfall, och reparation av predisponerande faktorer. Icke-livsdugliga eller uppriktigt gangrenous delar kan kräva delsumman eller total gastrektomi. I hög risk och äldre patienter ger laparoskopisk metod fördelen av en kortare median sjukhusvistelse [2, 5, 12]. Endoskopisk minskning kan prövas i dålig riskpatienter. Den gastroskop används för att tvinnas magen, följt av fixering med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) [9]. PEG placering emellertid misslyckas med att förhindra återkommande tarmvred [2].
Slutsats
Gastric tarmvred är sällsynt. Ospecifika och vilseledande symtom och tecken kan fördröja diagnos av intermittent, subakut tarmvred. Avbildning, som utförs i brunnen intervallet, kan vara icke-diagnostiskt. Endoskopiska störningar såsom ischemisk sår och svårigheter i förhandlingarna om pylorus, tillsammans med biokemiska störningar såsom förhöjd kreatinkinas och aldolas av en icke-kardiell orsak, bör höja misstanke om gastric tarmvred. Buken datortomografi kan vara användbar. Det ger spatial rekonstruktion av de förvärvade bilder och möjliggör val av behandling baserad på ytterligare fynd som tyder på nekros, täta sammanväxningar och tillhörande diafragma eller hiatal bråck medgivande.
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder. 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 7 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Strålbehandling för tumörer i mage och matstrupsövergången - en översyn av sin roll i multimodal therapy
• Endocytoscopic resultaten av lymfom hos stomach