retraso en el diagnóstico de vólvulo mesenteroaxial intermitente del estómago mediante tomografía computarizada: un informe del caso

retraso en el diagnóstico de vólvulo mesenteroaxial intermitente del estómago mediante tomografía computarizada: un caso
Resumen Introducción

vólvulo gástrico es una enfermedad poco frecuente. La presentación aguda, vólvulo gástrico mesenteroaxial tiene síntomas característicos y puede ser fácilmente detectado con los estudios de contraste del tracto gastrointestinal superior. Por el contrario, subaguda, intermitentes casos presentan síntomas vagos intermitentes de torsión episódica y untwisting. Imaging en estos casos sólo es útil si se realiza en el intervalo sintomática.
Presentación de caso
Se describe un paciente con una larga historia de pecho intermitente y dolor epigástrico. Una comida de bario anterior no fue diagnóstica. El diagnóstico fue finalmente aseguró durante el ingreso actual por una combinación de (1) las investigaciones de suero, (2) la endoscopia, y, finalmente, (3) la tomografía computarizada.
Conclusión
no específica y los síntomas y signos engañosos puede retrasar el diagnóstico de intermitente, subaguda vólvulo. Los estudios de imagen realizados en el intervalo también pueden ser no diagnóstico. Elevados de creatina quinasa y la aldolasa de una causa no cardiaca y los hallazgos endoscópicos de úlcera isquémica y la dificultad en la negociación del píloro puede plantear la sospecha de vólvulo gástrico. En este caso, la tomografía computarizada abdominal con la reconstrucción espacial era crucial para asegurar el diagnóstico final.
Introducción
gástrica vólvulo es una entidad clínica poco frecuente descrita por primera vez por Berti en 1866 [1]. Cuando no se trata, vólvulo completa, o de torsión más allá de 180 °, los resultados en la estrangulación y la obstrucción de bucle cerrado, que puede conducir a la isquemia, necrosis y perforación. Las tasas de mortalidad puede ser tan alta como 30 a 50% [2, 3].
lo tanto, es imperativo que el diagnóstico está asegurado temprano en el curso de la enfermedad, para permitir la intervención quirúrgica temprana. Sin embargo, con subaguda, intermitentes casos, el diagnóstico es menos evidente a medida que los estudios de imagen realizados durante el intervalo bien no son de diagnóstico.
Se describe un caso de vólvulo gástrico mesenteroaxial intermitente con un historial de 1 año de síntomas vagos para los que una miríada de investigaciones eran no-de diagnóstico. Fue sólo durante la admisión definitiva de que una combinación de investigaciones en suero, endoscopia y tomografía computarizada (TC) condujo a un diagnóstico correcto.
Presentación de caso
Un paciente varón de 73 años de edad, presentaba una historia de la parte superior izquierda lobectomía para el carcinoma del pulmón 7 años antes. Se quejaba de un historial de 1 año de torácico atípico y dolor epigástrico intermitente para los que las investigaciones cardíacas eran normales y papilla de bario revelan sólo por reflujo gastro-esofágico. Durante el ingreso actual, se presentó con una historia de 1 día de malestar epigástrico, náuseas y vómitos. El examen físico reveló leve dolor epigástrico. la hemoglobina en suero fue de 14,8 g /dl y el recuento total de glóbulos blancos fue de 13,6 × 10 9 /litro. La función hepática y amilasa fueron normales. La radiografía de tórax reveló una elevada hemidiafragma izquierdo. Las radiografías abdominales revelaron una posición anormalmente baja del sitio supuesto de la unión cardio-esofágica con una burbuja gástrica ovoide situado en una posición anormalmente baja (Fig. 1). Después de la admisión, desarrolló hematemesis, empeoramiento del dolor abdominal y aumento de la taquicardia. La creatina quinasa (CK) inicialmente es normal, subió a 2.049 U /l (40-120), a pesar de electrocardiograma (ECG) normal y las troponinas cardíacas. aldolasa sérica se elevó a 14,2 U /litro (2-12). Gastroscopia detecta ulceración isquémica aguda del cuerpo del estómago (Fig. 2) con la no visualización del píloro. Él se inició en los inhibidores de la bomba de protones. Seguimiento oesophago-gastroduodenoscopia (OGD) se realizó dos veces más de 2 semanas, sólo para revelar hallazgos similares. Se informó una mejoría en los síntomas de intervalo, aunque malestar epigástrico intermitente de bajo grado persistió. TC abdominal (Fig. 3) lleva a cabo 19 días después de la admisión finalmente reveló vólvulo mesenteroaxial del estómago. La figura 1 (A) radiografía abdominal en posición supina que muestra una sombra gástrica esférica dilatada. (B) radiografía abdominal decúbito lateral derecha que muestra una burbuja doble gástrico, con la burbuja superior, que representa el antro (A) y de la burbuja inferior siendo el fondo de ojo (F). muesca sonda nasogástrica en la unión cardio-esofágica (flecha), ya que entra en el estómago.
Figura 2 úlceras gástricas agudas y la zona de isquemia de la mucosa se ve en la gastroscopia.
Figura 3 (A) coronal reconstruye imágenes de tomografía computarizada que muestra una posición girada, 'del lado derecho hacia arriba "del estómago con el píloro (flecha negro) superiores a la unión cardio-esofágica (flecha blanca). El fondo de ojo (F) es inferior y el antro (A), superior. (B) Spleen (S) desplazados inferior al cuerpo gástrico (G).
En la laparotomía el día siguiente, la rotación de los dos tercios proximales del estómago alrededor de una banda de adhesión entre el diafragma y el estómago se observó (Fig. 4). Esto resultó en el píloro y el antro gástrico siendo arrastradas hacia el hiato diafragmático (Fig. 5). De lo contrario, el estómago estaba sano. No hubo hernia de hiato o hernia diafragmática. La banda de adhesión se dividió (Fig. 6) y anterior gastropexia se realizó (Fig. 7). Fue dado de alta en el buen 10 º día postoperatorio. El seguimiento posterior durante un período de 1 año no reveló ninguna recurrencia de los síntomas. La figura 4 la banda de adhesión (marcados con *) entre el estómago y la superficie inferior del diafragma.
Figura 5 Representación esquemática de vólvulo mesenteroaxial. El eje de rotación es la línea de puntos que divide las curvas de mayor y menor del estómago. La región pyloro-antral (P) gira de derecha a izquierda y anterior, con la rotación concomitante del fondo de ojo (F) en sentido distal, dando el estómago de un "lado derecho" encima de la vista (C, cardias; S, bazo).
Figura 6 División de la banda de adhesión (marcados con *). gastropexia
Figura 7 anterior. Discusión

vólvulo gástrico tradicionalmente ha sido clasificado por el eje de rotación. Este paciente tenía 2 Tipo vólvulo (mesenteroaxial), que se produce en hasta el 29% de los casos. En vólvulo mesenteroaxial, el estómago gira alrededor de un eje que divide en dos las curvas de mayor y menor. La 1 (organoaxial) vólvulo tipo más común, ocurre en hasta un 59% de los casos, implica la rotación del estómago alrededor de un eje que conecta el píloro y la unión cardio-esofágica. La rara Tipo 3 (2%) es una combinación de los tipos 1 y 2 mientras que el tipo 4 (10%) comprende aquellos que no se pueden clasificar como cualquiera de los anteriores [4].
Vólvulo primaria o idiopática es menos común (30 %) [2, 5], y se cree que es secundaria a la laxitud de la perigástrica (gastrohepático, gastroesplénico, gastroduodenal y ligamentos gastrofrénico), lo que permite la aproximación del píloro cardíaco y termina cuando el estómago está lleno, lo que predispone a vólvulo. vólvulo secundaria es más común (hasta el 86% de los casos) [2], y está asociado con la hernia para-esofágica hiato, hernia diafragmática traumática, eventración diafragmática, la cirugía gastro-esofágico anterior y otras causas de elevación diafragmática incluyendo parálisis del nervio frénico, y adherencias intrapleurales [2, 3]. En nuestro paciente, un hemidiafragma izquierdo levantado y una banda de adherencia peritoneal de etiología desconocida fueron contributiva.
La presentación aguda, vólvulo gástrico puede estar asociada con la tríada clínica de la repentina, dolor epigástrico violenta, náuseas intratable y sin producción de vómito, y la incapacidad para pasar de una sonda nasogástrica en el estómago [3]. dolor abdominal, vómitos y sangrado gastrointestinal superior también pueden estar presentes [3]. Subaguda, casos intermitentes en cambio, producen un cuadro clínico vaga y los síntomas pueden incluir distensión abdominal intermitente superior, saciedad temprana, pirosis, reflujo gastroesofágico o disfagia intermitente [2, 6]. Intermitente torácico atípico y dolor epigástrico en nuestro paciente sugiere una torsión episódica y el mecanismo untwisting. En los casos de vólvulo gástrico supradiafragmática, dolor en el pecho y dificultad para respirar pueden ir acompañados de hallazgos clínicos de los ruidos intestinales en el pecho. Carter et al. describe tres conclusiones adicionales sugestivos de vólvulo gástrico: hallazgos abdominales mínimos cuando el estómago está en el tórax, víscera lleno de gas en la parte baja del pecho o el abdomen superior en la radiografía de tórax, y la obstrucción en el sitio del vólvulo en serie GI superior [7] Las pruebas bioquímicas.
no son diagnósticos, aunque hiperamilasemia y fosfatasa alcalina sérica elevada pueden estar presentes [8]. En nuestro paciente, a pesar de la ausencia de isquemia miocárdica, CK y aldolasa fueron elevados, sugestivo de una lesión muscular, que se atribuye en este caso a la isquemia estrangulación.
Radiografías simples de abdomen de vólvulo mesenteroaxial pueden mostrar un estómago esférica en las imágenes en decúbito supino, y dos niveles hidroaéreos en las imágenes erectos, con el antro posicionado superior a la del fondo de ojo [3]. A 'pico' en el lugar de la unión cardio-esofágica puede observarse. En este caso, la sombra gástrica, mientras que en posición supina fue ovoide en la proyección de decúbito lateral, había dos burbujas llenas de aire gástricos con una baja unión cardio-esofágica (Fig. 1A, B). En retrospectiva, estos eran muy sugerente de vólvulo mesenteroaxial. Por el contrario, en los casos de vólvulo organoaxial, el estómago está en posición horizontal, con sólo un nivel de aire-líquido de un solo y ningún pico. Estos resultados deben ser objeto de seguimiento con estudios de contraste del tracto gastrointestinal superior (con bario o gastrograffin) que son a la vez sensible y específica si se realiza con el estómago en el estado 'torcido'. Se puede mostrar el estómago 'al revés' e ilustrar el grado de obstrucción. Estas investigaciones siguen siendo la investigación más común y siempre el mayor rendimiento en 84% de los estudios de contraste hecho [2, 6, 9]. En este paciente, el fracaso para llegar a un diagnóstico correcto era probablemente debido al estudio que se realiza en el estado "sin torsión 'durante el intervalo así.
En la endoscopia, la distorsión de la anatomía gástrica con dificultad para la intubación del estómago o del píloro es altamente sugestivo. ulceración isquémica progresiva y fisuras en la mucosa sugiere enfermedad en etapa tardía con estrangulación del suministro de sangre gástrico [10].
En este caso, la TC abdominal se realizó debido a (1) una comida de bario anterior fue no diagnóstica, (2) la endoscopia reveló isquemia aguda, y (3) no hubo un rápido deterioro en el cuadro clínico (hematemesis, empeoramiento del dolor abdominal, taquicardia) [2]. TC multicorte permite la adquisición de sección delgada conjuntos de datos de volumen con dimensiones voxel isotrópicos, lo que facilita la visualización de la patología en un plano de la misma resolución espacial que las imágenes adquiridas axialmente. Esta herramienta de formación de imágenes permite simultáneamente (1) el diagnóstico rápido de vólvulo gástrico en base a unas pocas imágenes reconstruidas coronal, (2) detección de la presencia o ausencia de neumatosis gástrica y gas libre sugestiva de necrosis y perforación, respectivamente [8], (3) detección de factores de predisposición (por ejemplo adherencias densas, o hernias de hiato diafragmático), (4) la exclusión de otras causas extra-vasculares gástricas o de isquemia gástrica. Al igual que con los estudios de contraste del tracto gastrointestinal superior, TC realizadas en el (estado no retorcido ') así intervalo pueden pasar por alto el diagnóstico completo. En la serie de vólvulo gástrico se informó anteriormente, la TC abdominal se subutilizada y estudios de contraste sigue siendo la técnica de elección. Sin embargo, este caso ilustra la utilidad de la TC en el diagnóstico de los casos intermitentes con síntomas vagos. Hoy en día, la TC es fácilmente disponible y debe ser la herramienta de diagnóstico de elección en cualquier vólvulo gástrico sospecha [11].
Después de intentar la descompresión nasogástrica, cirugía de emergencia se indica. descompresión nasogástrica es por lo general sólo es posible en el vólvulo mesenteroaxial, donde el cardias permanece abierto [3, 8]. pilares establecidos de gestión incluyen la reducción del vólvulo, la evaluación de la viabilidad de estómago, gastropexia anterior o gastrostomía para la prevención de la recurrencia, y la reparación de los factores predisponentes. porciones gangrenosas no viables o francamente pueden requerir gastrectomía subtotal o total. En alto riesgo y pacientes de edad avanzada, el abordaje laparoscópico ofrece la ventaja de una estancia hospitalaria media más corta [2, 5, 12]. la reducción endoscópica puede intentarse en pacientes de alto riesgo. El gastroscopio se utiliza para desenroscar el estómago, seguido de fijación con gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) [9]. colocación de la GEP, sin embargo, no logra evitar vólvulo recurrente [2].
Conclusión
vólvulo gástrico es raro. síntomas y signos inespecíficos y engañosas pueden retrasar el diagnóstico de vólvulo intermitente, subaguda. Imaging, realizado en el intervalo de bien, puede ser no de diagnóstico. alteraciones endoscópicas como la ulceración isquémica y la dificultad en la negociación del píloro, junto con anormalidades bioquímicas como la creatina cinasa elevada y aldolasa de una causa no cardiaca, deben plantear la sospecha de vólvulo gástrico. TC abdominal puede resultar útil. Proporciona la reconstrucción espacial de las imágenes adquiridas y permite la selección del tratamiento basado en hallazgos adicionales sugestiva de necrosis, adherencias densas y diafragmática asociada o hernias de hiato.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso informe y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff autores 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original de' archivo original de la figura 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff autores figura 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 4 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff archivo original de los autores de la figura 5 'archivo original de la figura 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff autores 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff autores archivo original para la figura 7 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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