Viivästynyt diagnoosi ajoittainen mesenteroaxial kiertymä vatsan tietokonetomografialla: tapausselostus

Viivästynyt diagnoosi ajoittainen mesenteroaxial kiertymä vatsan tietokonetomografialla: tapausselostus
Abstract
Esittely
Mahalaukun kiertymä on harvinainen sairaus. Esitellessään akuutisti, mesenteroaxial mahalaukun kiertymä on tunnusomaisia ​​oireita ja voidaan helposti havaita ruoansulatuskanavan yläosan kontrasti tutkimukset. Sen sijaan, subakuutti, ajoittainen tapauksissa esiintyä ajoittaista epämääräisiä oireita episodimainen kiertämistä ja purkautumisen. Imaging näissä tapauksissa on hyötyä vain, jos suoritetaan oireisen välein.
Case esitys
Kuvaamme potilaan, jolla on pitkä historia ajoittainen rinnassa ja vatsakipu. Aikaisempi barium ateriaa ei ollut diagnostisia. Diagnoosi oli lopulta kiinnitetään kuluvalla ottamista yhdistelmällä (1) seerumin tutkimusten (2) tähystys, ja lopuksi (3) tietokonetomografia.
Johtopäätös
Ei-spesifinen ja harhaanjohtavia oireita ja merkkejä voivat viivästyttää diagnoosia ajoittainen, subakuutti suolen kiertymä. Imaging tehdyissä tutkimuksissa hyvin väli voi olla ei-diagnostinen. Kohonnut kreatiinikinaasi ja aldolaasisekvenssien ei-sydänperäisiä ja endoskooppinen havainnot iskeemisen haavaumia ja vaikeuksia neuvotella mahaportissa voi herättävät epäilyn mahalaukun kiertymä. Tällöin vatsan tietokonetomografia kanssa paikkatietojen jälleenrakentamiseen oli ratkaiseva varmistaa lopullisen diagnoosin.
Johdanto
Mahalaukun kiertymä on harvinainen kliininen kokonaisuus ensin kuvannut Berti vuonna 1866 [1]. Kun käsittelemättömiä, täydellinen kiertymä tai vääntöä yli 180 °, johtaa kuristuminen ja suljetun silmukan tukkeuma, joka voi johtaa iskemiaan, kuolion ja rei'itys. Kuolleisuus voi olla jopa 30-50% [2, 3].
On siis välttämätöntä, että diagnoosi on varmistettu varhain taudin kulun, jotta varhaisen kirurgisia toimenpiteitä. Kuitenkin subakuutti, ajoittainen tapauksissa diagnoosi on vähemmän ilmeinen, koska kuvantamistutkimukset aikana suoritetut hyvin intervalli ovat ei-diagnostisia.
Kuvaamme ajoittaista mesenteroaxial mahalaukun kiertymä kanssa 1-vuotisen historian epämääräisiä lievitykseen lukemattomia tutkimukset olivat ei-diagnostinen. Vasta viimeisellä ottamista että yhdistelmä seerumin tutkimusten tähystys, ja tietokonetomografia (CT) johti oikeaan diagnoosiin.
Tapaus esitys
73-vuotiaan miespotilas oli historian vasempaan olkavarteen lobectomy varten keuhkon 7 vuotta aikaisemmin. Hän valitti 1-vuotisen historian ajoittainen epätyypillisten rinnassa ja vatsakipu, joille sydämen tutkimukset olivat normaalit ja barium aterian paljasti vain ruokatorveen. Kuluvalla ottamista, hän esitteli kanssa 1-päivä historiassa ruoansulatushäiriöt, pahoinvointi ja oksentelu. Fysikaalinen tutkimus paljasti lievä ylävatsan arkuus. Seerumin hemoglobiini oli 14,8 g /dl ja yhteensä valkosolumäärä oli 13,6 × 10 9 /litra. Maksan toiminta ja amylaasin olivat normaalit. Keuhkokuvaa paljasti kohonnut vasempaan hemidiaphragm. Vatsan röntgenkuvat paljasti poikkeuksellisen alhainen asema oletetaan paikalle sydän- ja ruokatorven risteykseen munanmuotoinen mahalaukun kupla sijaitsevat poikkeuksellisen alhainen (kuva. 1). Maahantulon jälkeen, hän kehitti verioksennus, paheneva vatsakipu ja lisäämällä takykardia. Kreatiinikinaasi (CK) aluksi normaali, nousi 2049 U /litra (40-120), vaikka normaali (EKG) ja sydämen troponiinit. Seerumin aldolaasisekvenssien oli kohonnut 14,2 U /litra (2-12). Gastroskopia havaittu akuutin iskeemisen haavaumia mahan runko (Fig. 2) ei-visualisointi pylorus. Hän alkoi käyttää protonipumpun estäjät. Seuranta oesophago-gastroduodenoscopy (OGD) suoritettiin kahdesti yli 2 viikkoa, vain paljastaa samanlaisia ​​havaintoja. Hän kertoi aikaväli oireiden paranemista, vaikka ajoittainen heikompilaatuisen ruoansulatushäiriöt jatkui. Vatsan CT (Fig. 3) suoritetaan 19 päivää maahantulon jälkeen vihdoin paljasti mesenteroaxial kiertymä vatsaan. Kuva 1 (A) selällään vatsan röntgenkuva osoittaa laajentuneet pallomainen mahalaukun varjo. (B) Oikea sivusuunnassa makuuhaavojen vatsan röntgenkuva osoittaa kaksinkertainen mahalaukun kupla, jossa ylivoimainen kupla edustaa antrum (A) ja huonompi kupla on silmänpohjan (F). Nenämahaletku syvennykseen sydän- ja ruokatorven risteyksessä (nuoli), kun se saapuu vatsaan.
Kuvio 2 Akuutti mahahaavan ympäröivien limakalvon iskemiaa nähty gastroskopia.
Kuva 3 (A) Coronal rekonstruoitu tietokonetomografia kuvien osoittaa pyöritetään, "oikein päin" asento vatsaan mahaportissa (musta nuoli) ylivoimainen sydän- ja ruokatorven risteyksessä (valkoinen nuoli). Silmänpohjan (F) on huonompi ja antrum (A), ylivoimainen. (B) Perna (S) siirtymään huonompi mahalaukun rungon (G).
Tällä laparotomia seuraavana päivänä, kierto proksimaalisen kaksi kolmasosaa vatsan ympärille tarttumista kaistan välisen kalvon ja vatsa todettiin (Fig. 4). Tämä johti pylorus ja mahan antrum vedetään ylös kohti pallea tauolla (Kuva. 5). Muuten vatsa oli terve. Ei ollut hiatushernia tai diaphragmatic välilevytyrä. Tarttumista bändi jaettiin (Fig. 6) ja aikaisemmat gastropexy suoritettiin (Fig. 7). Hän purettiin hyvin 10 th postoperatiivinen päivä. Seurantaprosessi yli 1 vuoden ajanjaksolla eivät paljastaneet oireiden uusiutumisen. Kuva 4 Adhesion band (merkitty *) välillä mahassa ja huonompi pinnan kalvon.
Kuva 5 kaaviomainen esitys mesenteroaxial suolen kiertymä. Pyörintäakseli on katkoviiva joka jakaa enemmän ja vähemmän käyrät vatsaan. Pyloro-antral alue (P) pyörii oikealta vasemmalle ja anteriorly, samanaikaisessa kierto silmänpohjan (F) distaalisesti, jolloin vatsa "oikea puoli" up view (C, cardia, S, perna).
Kuva 6 Division tarttuvuuden kaistan (merkitty *).
Kuva 7 Anterior gastropexy.
Keskustelu
Mahalaukun kiertymä on perinteisesti luokiteltu pyörimisakselin. Tällä potilaalla oli tyypin 2 (mesenteroaxial) kiertymä, jota esiintyy jopa 29%: ssa tapauksista. Vuonna mesenteroaxial kiertymä, mahassa pyörii akselin ympäri bisecting enemmän ja vähemmän käyriä. Yleisempi Type 1 (organoaxial) kiertymä, esiintyy jopa 59%: ssa tapauksista, liittyy kierto mahan akselilla yhdistää pylorus sekä sydän- ja ruokatorven risteyksessä. Harvinainen tyyppi 3 (2%), on yhdistelmä tyypin 1 ja 2, kun taas tyypin 4 (10%), käsittää ne, joita ei voida luokitella mitään entisen [4].
Ensisijainen tai idiopaattinen kiertymä on harvinaisempaa (30 %) [2, 5], ja sen ajatellaan olevan toissijainen löystyminen on perigastric (gastrohepatic, gastrosplenic, maha- ja gastrophrenic) nivelsiteet, jolloin lähentäminen sydämen ja mahaportin päättyy, kun vatsa on täynnä, altistavia suolen kiertymä. Toissijainen kiertymä on yleisempää (jopa 86%: ssa tapauksista) [2], ja siihen liittyy para-ruokatorven hiatushernia, traumaattinen palleatyrä, pallea eventration, edellinen gastroesofageaalinen kirurgian ja muut syyt diaphragmatic korkeus lukien Palleahermon vamma, ja intrapleural kiinnikkeistä [2, 3]. Meidän potilas, korotettu vasen hemidiaphragm ja vatsakalvon tarttuvuus bändi tuntemattomasta syystä oli maksuihin.
Esitellessään akuutisti, mahalaukun kiertymä voi liittyä kliinisen kolmikko äkillinen, väkivaltainen vatsakipu, hankala röyhtäilyä ilman tuotannon oksennuksen, ja kyvyttömyys siirtää nenämahalaukkuputken vatsaan [3]. Vatsakipu, oksentelu ja ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa voi myös olla läsnä [3]. Subakuutti, ajoittainen tapauksia sijaan tuottaa epämääräinen taudinkuva ja oireita voivat olla ajoittaista ylävatsan turvotus, varhainen kylläisyyden, närästys, gastroesofageaalinen refluksi tai ajoittainen nielemishäiriö [2, 6]. Ajoittainen epätyypillinen rinnassa ja vatsakipu meidän potilaalla ehdottaa satunnaisesti kiertämällä ja purkautumisen mekanismi. Tapauksissa supradiaphragmatic mahalaukun kiertymä, rintakipu ja hengenahdistus mukana voi olla kliininen havainnot äänet suolistosta rinnassa. Carter et al. kuvattu kolme ylimääräistä havainnot viittaavat mahalaukun kiertymä: minimaalinen vatsan havainnot kun vatsa on rintakehän, kaasulla täytetty viscus alaosan kivut tai ylävatsassa on keuhkokuva, ja tukos on paikalla kiertymä ylemmän GI-sarja [7] .
biokemialliset testit eivät ole diagnostisia, vaikka hyperamylasemia ja kohonnut AFOS voi olla läsnä [8]. Meidän potilas, puuttumisesta huolimatta sydänlihasiskemian, CK ja Aldolaasientsyymit kohotettiin, viittaavia lihas, johtuu tässä tapauksessa kuristumisen iskemiaa.
Plain vatsan röntgenkuvat mesenteroaxial kiertymä voi näyttää pallomainen vatsa selinmakuulla kuvia, ja kaksi ilma-neste tasoilla pystyssä kuvia, joissa antrumiin sijoitettu parempi silmänpohjan [3]. A 'nokka' at sijainnin sydän- ja ruokatorven risteyksessä voidaan huomata. Tällöin selälleen mahalaukun varjo oli munanmuotoinen ollessaan sivusuunnassa makuuhaavojen projektio, oli kaksi mahalaukun ilmatäytteinen kuplia, joilla on alhainen sydän-ja ruokatorven risteyksessä (Fig. 1A, B). Jälkeenpäin nämä olivat erittäin viittaavia mesenteroaxial suolen kiertymä. Sitä vastoin tapauksissa organoaxial kiertymä, vatsa on vaakatasossa, jossa vain yksi ilma-nestemäärä eikä nokka. Nämä havainnot olisi jatkettava ylemmän GI kontrasti tutkimukset (käyttäen barium tai gastrograffin), jotka ovat sekä herkkiä ja erityisiä jos suoritettiin vatsaan "kierretty" tilassa. Se voi näyttää "ylösalaisin" vatsa ja kuvaavat Näkökentän. Nämä tutkimukset ovat edelleen yleisin tutkimuksen ja edellyttäen suurin tuotto 84% sijaan tehtyjen tutkimusten [2, 6, 9]. Tässä potilasryhmässä, ettei aikaan oikea diagnoosi johtui todennäköisesti tutkimuksen että suoritetaan "kiertämätön" tila aikana hyvin välein.
On tähystys, vääristää mahalaukun anatomia vaikea intuboinnin mahan tai mahaportissa on erittäin viittaavia. Progressiivinen iskeeminen haavaumia tai limakalvon fissuring ehdottaa myöhäisessä vaiheessa taudin kuristetaan mahalaukun verenkierron [10].
Tällöin vatsan TT suoritettiin koska (1) aiemman barium ateria oli non-diagnostiikkaan, (2) tähystys paljasti akuutti iskemia, ja (3) oli nopea heikkeneminen kliinisen kuvan (verioksennus, paheneminen vatsakipu, takykardia) [2]. Multislice CT sallii hankinta ohut-jakso tilavuus tietuekokonaisuudet isotrooppinen voxel mitat, helpottaa näytön patologian tasossa saman spatiaalinen resoluutio kuin aksiaalisesti otettujen kuvien. Tämä kuvantaminen työkalu samanaikaisesti avulla (1) nopea diagnoosi mahalaukun kiertymä perustuu muutaman koronan rekonstruoitu kuvia, (2) esiintymisen toteamiseksi tai puuttumisen mahalaukun pneumatosis ja vapaa kaasua viittaavia kuolion ja lävistys, vastaavasti [8], (3) havaitseminen altistavia tekijöitä (esim tiheä kiinnikkeistä, pallea tai hiatal tyrät), (4) ilman muita ylimääräisiä mahalaukun tai verisuonten syitä mahalaukun iskemian. Kuten ylemmän GI kontrasti tutkimukset, TT suoritetaan hyvin välein ( "kiertämätön" tila) voi puuttua diagnoosin kokonaan. Aiemmin raportoitu sarjassa mahalaukun kiertymä, vatsan TT oli vajaakäytössä ja kontrasti tutkimukset pysyi kuvantamismodaliteetin valinta. Kuitenkin tämä tapaus osoittaa hyödyllisyyttä CT kuvantamisen diagnosoinnissa ajoittaista tapauksissa epämääräisiä oireita. Nykyään CT on helposti saatavilla ja sen pitäisi olla diagnoosityökalun valinnan epäillyt mahalaukun kiertymä [11].
Onnistu nenä purku, hätä leikkaus on merkitty. Nasogastrisella purku on yleensä mahdollista vain mesenteroaxial kiertymä, jossa cardia pysyy auki [3, 8]. Vakiintunut pilaria hallinta kuuluu vähentäminen kiertymä, arvioinnin mahan elinkelpoisuutta, etummainen gastropexy tai gastrostomian uusiutumisen ehkäisyssä, ja korjaus altistavia tekijöitä. Elinkyvyttömiä tai rehellisesti gangrenous osat voivat vaatia subtotaalinen tai koko gastrectomy. Korkean riskin ja iäkkäät potilaat, laparoscopic lähestymistapa tarjoaa etuna lyhyemmän mediaani sairaalassa [2, 5, 12]. Endoskooppinen vähennys voidaan yrittää huonoon riskin potilailla. Gastroscope käytetään untwist mahassa, jonka jälkeen kiinnityksen perkutaaninen endoskooppinen gastrostomian (PEG) [9]. PEG sijoitus, jätetään kuitenkin estää toistuvat kiertymä [2].
Päätelmä
Mahalaukun kiertymä on harvinainen. Epäspesifisiä ja harhaanjohtavia oireita ja merkkejä voivat viivästyttää diagnoosia ajoittainen, subakuutti suolen kiertymä. Imaging, suoritetaan hyvin väli, voi olla ei-diagnostinen. Endoskooppinen häiriöitä, kuten iskeeminen haavauma ja vaikeuksia neuvotella pylorus yhdistettynä biokemiallisia häiriöitä, kuten kohonnut kreatiinikinaasi ja aldolaasisekvenssien ei-sydänperäisiä, pitäisi nostaa epäilyn mahalaukun kiertymä. Vatsan CT voivat osoittautua käyttökelpoisiksi. Se tarjoaa spatiaalisen jälleenrakentamiseen hankittujen kuvien ja mahdollistaa hoidon valintaan perustuva löydöksiä viittaavia kuolion, tiheä kiinnikkeistä ja liittyy pallea tai hiatal tyrät.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin potilaan julkaisemisesta Tällöin raportti ja mukana kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jota Editor-in-Chief tämän lehden.
Julistukset
Kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitettu tiedostot kuvat. 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 4 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäisen tiedoston luku 5 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff kirjoittajien alkuperäisen tiedoston luku 7 kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.

• Sädehoito kasvainten mahan ja ruokatorven risteyksessä - tutkia sen roolia multimodaalisten therapy
• Endocytoscopic havainnot lymfoomat että stomach