Задержка диагноз прерывистой mesenteroaxial заворот желудка с помощью компьютерной томографии: клинический случай

Задержка диагноз прерывистой mesenteroaxial заворот желудка с помощью компьютерной томографии: случай отчета
Аннотация
Введение
Желудочный заворота является редким заболеванием. Представляя остро, mesenteroaxial заворот желудка имеет характерные симптомы и могут быть легко обнаружены с верхними контрастных исследований желудочно-кишечного тракта. В противоположность этому, подострый, прерывистые случаи представляют перемежающиеся неопределенных симптомов от эпизодического закручивания и откручивания. Обработки изображений в этих случаях только полезно, если выполняется в симптоматического интервала.
Клинический случай
Мы описываем пациента с длительной историей перемежающейся груди и боли в эпигастральной области. Ранее бариевой не было диагностики. Диагноз был окончательно закреплен в течение текущего приема с помощью комбинации (1) в сыворотке крови исследований, (2) эндоскопии, и, наконец, (3) компьютерная томография.
Заключение
Неспецифический и вводящие в заблуждение симптомы и признаки могут задержать диагноз прерывистых, подострый заворот. Исследования, проведенные в визуализации интервала скважины могут быть непригодными для диагностики. Повышенные креатинкиназы и альдолазу в несердечной причины и эндоскопические результаты ишемического изъязвления и трудности в ведении переговоров привратника может вызвать подозрение желудочного заворота. В этом случае, компьютерная томография брюшной полости с пространственной реконструкции имеет решающее значение в обеспечении окончательного диагноза.
Введение
Желудочный заворот редкое клиническое юридическое лицо впервые описал Берти в 1866 году [1]. При отсутствии лечения, полный заворот или кручение за 180 °, приводит к удушению и обструкции с замкнутым контуром, что может привести к ишемия, некроз и перфорации. Смертность может достигать 30-50% [2, 3].
Поэтому крайне важно, чтобы диагноз закреплен на ранних стадиях болезни, чтобы позволить раннего хирургического вмешательства. Тем не менее, с подострым, перемежающихся случаях диагноз менее очевидно, как исследования, проведенные визуализации в течение интервала скважины не являются диагностическими.
Описан случай прерывистого mesenteroaxial заворот желудка с историей неопределенных симптомов на 1 год, для которого мириады исследований были непригодными для диагностики. Это было только во время последнего приема, что сочетание сывороточных исследований, эндоскопии и компьютерной томографии (КТ) привело к правильному диагнозу.
Клинический случай
A 73-летний мужчина пациент имел историю левого верхнего лобэктомия для рака легкого 7 лет назад. Он жаловался на истории 1-летней перемежающейся атипичной груди и боли в эпигастральной области, для которых сердечные исследования были нормальными и бариевой выявлены только желудочно-пищеводного рефлюкса. В ходе текущего приема, он представил с историей дискомфорт в эпигастрии, тошнота и рвота в 1-й день. Физическое обследование показало умеренное эпигастрии. Сыворотка гемоглобина 14,8 г /дл и общее количество белых клеток составила 13,6 × 10 9 /л. Функция печени и амилазы были нормальными. Рентгенограмма грудной клетки показали повышенный левый правый или левый купол диафрагмы. Брюшные рентгенограммы выявили аномально низкое положение предполагаемого места кардио-пищеводного перехода с яйцевидной желудочного пузыря, расположенной в аномально низком положении (рис. 1). После приема, он разработал haematemesis, обострение боли в животе и повышение тахикардию. Креатинкиназы (CK) изначально нормальный, поднялся до 2049 ед /л (40-120), несмотря на нормальную электрокардиограмму (ЭКГ) и сердечных тропонинов. Сыворотка альдолазу был повышен на 14,2 Ед /л (2-12). Гастроскопия обнаружен острый ишемический изъязвление тела желудка (рис. 2) с не-визуализации привратника. Он был запущен на ингибиторы протонной помпы. Последующая деятельность по итогам oesophago-гастродуоденоскопия (OGD) проводили дважды в течение 2-х недель, только выявить аналогичные результаты. Он сообщил, улучшение симптомов интервал, хотя прерывистый низкосортным дискомфорт в эпигастрии сохранялась. КТ брюшной полости (рис. 3) проводили через 19 дней после приема, наконец, показал mesenteroaxial заворот желудка. Рисунок 1 (А) Бездеятельный абдоминальная рентгенограмма, показывающая дилатационной сферический тень желудка. (В) правой боковой пролежни абдоминальная рентгенограмма, показывающая двойной пузырь желудка, с превосходной пузырь, представляющий антральном (А) и нижний пузырек будучи глазном дне (F). Назогастральный отступы трубка на кардио-пищеводного перехода (стрелка), как она попадает в желудок. Рисунок 2
Острые язвы желудка с окружающими слизистого ишемию видели на гастроскопии.
Рисунок 3 (А) корональные реконструированы компьютерной томографии изображения, показывающие сменять друг друга, положение «правой стороной вверх 'желудка с привратника (черная стрелка) превосходит кардио-пищеводного перехода (белая стрелка). Дно (F) уступает и Антрум (А), превосходный. (B), селезенка (S), смещена ниже тела желудка (G).
При лапаротомии на следующий день, вращение проксимальных двух третей желудка вокруг адгезионной полосы между диафрагмой и желудком было отмечено (рис. 4). Это привело к привратника желудка и Антрум тянет вверх к диафрагмальной паузе (рис. 5). В противном случае, желудок был здоров. Там не было никакого грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа. Группа адгезии была разделена (рис. 6) и передняя гастропексии была выполнена (рис. 7). Он был выписан также на 10 й день после операции. Последующее наблюдение в течение периода 1 года не выявило рецидив симптомов. Рисунок 4 Адгезия полоса (отмеченные *) между желудком и нижней поверхности диафрагмы. Рисунок 5
Схематическое представление mesenteroaxial заворота. Ось вращения пунктирная линия, которая делит пополам больше и меньше, кривые желудка. Pyloro-антрального (Р) поворачивается справа налево и кпереди, с одновременным вращением на глазном дне (F) дистально, давая желудок "правая сторона" вверх зрения (С, кардии, S, селезенка).
Рисунок 6 Разделение полосы адгезии (отмеченные *). Рисунок 7
Передней гастропексии.
Обсуждение
Желудочный заворот традиционно классифицируют по оси вращения. Этот пациент имел типа 2 (mesenteroaxial) заворот, которое происходит в до 29% случаев. В mesenteroaxial заворота кишок, желудок вращается вокруг оси, рассекает большей и меньшей кривые. Более распространенный тип 1 (organoaxial) заворот, происходящих в до 59% случаев, включает в себя вращение желудка вокруг оси, соединяющей привратника и кардио-пищеводного перехода. Редкий Тип 3 (2%) представляет собой комбинацию типов 1 и 2, в то время как тип 4 (10%) состоит из тех, которые не могут быть классифицированы как любой из предыдущих [4].
Первичный или идиопатический заворот реже (30 %) [2, 5], и считается вторичным по отношению к распущенности (гастропеченочный окружающий пищеварительный тракт, желудочно-селезеночный, гастродуоденальных и желудочно-диафрагменный) связками, что позволяет приближение сердца и привратника заканчивается, когда желудок полон, предрасполагающие к заворота. Вторичный заворот является более распространенным (до 86% случаев) [2], и связан с п-пищеводного грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, травматической диафрагмальной грыжей, диафрагмальной эвентрация, предыдущее гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии и других причин диафрагмальной возвышения включая диафрагмальному паралич нерва, и внутриплевральной спаек [2, 3]. У нашего пациента, поднятый левый и правый или левый купол диафрагмы перитонеальный прилипание полосы неизвестной этиологии, были содействующий.
Представляя остро, желудочный заворот может быть связано с клинической триады внезапной, жестокой боли в эпигастральной области, неразрешимыми рвотой без производства рвотных, и неспособность пройти назогастральный зонд в желудок [3]. Боль в животе, рвота и верхний желудочно-кишечным кровотечением, могут также присутствовать [3]. Подострый, прерывистые случаи, напротив, производят неопределенную клиническую картину и симптомы могут включать прерывистый верхний вздутие живота, раннее насыщение, изжога, гастроэзофагеальной рефлюксной или прерывистый дисфагии [2, 6]. Периодическое атипичная грудь и боли в эпигастрии у нашего пациента предполагает эпизодическое скручивание и раскручивание механизма. В случаях наддиафрагмальный заворот желудка, боль в груди и одышку может сопровождаться клиническими данными звуков кишечника в грудной клетке. Картер и др. описал три дополнительные выводы, указывающие на желудочный заворот: минимальный брюшной полости результаты, когда желудок находится в грудной клетке, газонаполненная внутренний `орган в нижней части грудной клетки или верхней части живота на рентгенограмме грудной клетки, и обструкция на месте заворота на верхней серии GI [7] .
Биохимические тесты не являются диагностическими, хотя hyperamylasemia и повышенный уровень щелочной фосфатазы может присутствовать [8]. У нашего пациента, несмотря на отсутствие ишемии миокарда, CK и альдолазу были повышены, наводит на мысль о мышечной травмы, приписываемые в этом случае странгуляционной ишемией.
Plain брюшные рентгенограммы mesenteroaxial заворота может показать сферическую желудка на лежачее изображениях, и два воздух-жидкость уровней на торчащих изображений, с антральном позиционированные выше глазного дна [3]. Можно отметить, А 'клюв' в месте расположения кардио-пищеводного перехода. В этом случае, лежа на спине тень желудочную яйцевидной в то время как на боковой проекции пролежни, были два желудка заполненные воздухом пузырьки с низким кардио-пищеводного перехода (рис. 1а, б). Оглядываясь назад, они были в высшей степени наводит на мысль о mesenteroaxial заворота. В отличие от этого, в случаях organoaxial заворота, желудок лежит горизонтально, только один уровень жидкости и не клювом. Эти выводы должны последовать с исследованиями верхних отделов ЖКТ (с использованием контрастных бария или gastrograffin), которые одновременно являются чувствительными и специфичными, если выполняются с желудком в «закрутил» состоянии. Он может показывать "вверх-вниз" желудок и иллюстрируют степень обструкции. Эти исследования остаются наиболее распространенным расследование и при условии, что наибольший выход в 84% контрастных исследований, проведенных [2, 6, 9]. У этого пациента, неспособность прийти к правильному диагнозу, вероятно, из-за исследования выполняются в «раскрученном» состоянии в течение интервала скважины.
Эндоскопически, искажение желудка анатомии с трудом интубирование желудка или привратника является весьма наводит на мысль. Прогрессивное ишемическая изъязвления или слизистых оболочек растрескивания предполагает поздней стадии заболевания с удушению кровоснабжения желудка [10].
В этом случае КТ брюшной полости была выполнена, так как (1) ранний прием пищи бария был не-диагностики, (2) эндоскопия выявили острую ишемию, и (3) наблюдалось быстрое ухудшение клинической картины (haematemesis, обострение боли в животе, тахикардия) [2]. Многослойная КТ позволяет приобретение шлифа наборов объема данных с изотропными размерами воксельных, что облегчает отображение патологии в плоскости того же пространственного разрешения, как аксиально полученных изображений. Этот инструмент формирования изображения позволяет одновременно (1) экспресс-диагностика желудка заворот основана на нескольких корональных реконструированных изображений, (2) обнаружение присутствия или отсутствия желудочного пневматоз и свободного газа, предполагающим некроза и перфорации, соответственно [8], (3) выявление предрасполагающих факторов (например, плотные спайки, диафрагмальных или хиатальная грыж), (4) исключение других экстра-желудочных или сосудистых причин желудочного ишемией. Как и контрастных исследований верхних отделов ЖКТ, КТ, выполненные в интервале (а 'раскрученной' состояние) может пропустить диагноз полностью. В ранее сообщалось серию желудочного заворота, КТ брюшной полости было недостаточно, и контрастные исследования оставались модальность формирования изображения выбора. Тем не менее, этот случай иллюстрирует полезность компьютерной томографии в диагностике перемежающихся случаев с неопределенными симптомами. В настоящее время КТ легко доступен и должен быть диагностическим инструментом выбора в любом подозрении на заворот желудка [11].
После попытки назогастральное декомпрессию, экстренная операция показана. Назогастральный декомпрессия, как правило, возможно только в mesenteroaxial заворота, где кардиального остается открытым [3, 8]. Штатные колонны управления включают сокращение заворота, оценка жизнеспособности желудка, передней гастропексии или гастростому для профилактики рецидивов, а также ремонт предрасполагающих факторов. Нежизнеспособными или откровенно гангренозные части могут потребовать субтотальной или тотальной гастрэктомии. В странах с высоким риском и у пациентов пожилого возраста, лапароскопический подход обеспечивает преимущество более короткой средней госпитализации [2, 5, 12]. Эндоскопические снижение может быть предпринято у больных низкого риска. Gastroscope используется раскручивать желудка, с последующим закреплением с чрескожной эндоскопической гастростомическое (ПЭГ) [9]. Размещение PEG, однако, не в состоянии предотвратить рецидив заворот [2].
Вывод
Желудочный заворот редко. Неспецифические и вводящие в заблуждение симптомы и признаки могут задержать диагноз прерывистой, подострого заворота. Обработки изображений, выполненных в интервале скважины, могут быть непригодными для диагностики. Эндоскопические аномалии, такие как ишемическая изъязвления и трудности в переговорах привратника, в сочетании с биохимическими нарушениями, такими как повышенной креатинкиназы и альдолазы в несердечной причины, должны вызывать подозрение желудочного заворота. КТ брюшной полости может оказаться полезным. Она обеспечивает пространственную реконструкцию получаемых изображений и позволяет выбор лечения на основе дополнительных исследований о некроз, плотных спаек и связанного с диафрагмальной или хиатальной грыж.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от пациента к публикации этого случая отчет и сопутствующие изображения. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения главного редактора Главный этого журнала.
Объявления
Авторы 'оригинальные представлены файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинала, представленных файлов для изображений. 'Исходный файл для Рисунок 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Авторского 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff авторов исходного файла для "исходного файла для фигурного 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Авторского Рисунок 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Авторского исходного файла для фигурного 4 исходного файла 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Авторского на рисунке 5 "исходный файл для фигурного 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff Авторского 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff авторов исходного файла для фигурного 7 конкурирующими интересами
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Лучевая терапия при опухолях желудка и желудочно-пищеводного соединения - обзор его роли в мультимодальный th…
• Endocytoscopic выводы лимфом желудка