Vertraagde diagnostiek van intermitterende mesenteroaxial volvulus van de maag door computertomografie: een zaak report

vertraagde diagnose van intermitterende mesenteroaxial volvulus van de maag door computertomografie: een case report
De abstracte Inleiding
Gastric volvulus is een zeldzame aandoening. Bij de presentatie van acuut, mesenteroaxial maag-volvulus heeft kenmerkende symptomen en kunnen gemakkelijk worden opgespoord met gastro-intestinale contrast studies. In tegenstelling, subacute, intermitterende gevallen presenteren met intermitterende vage klachten van episodische draaien en untwisting. Imaging in deze gevallen is alleen zinvol indien uitgevoerd in de symptomatische interval.
Case presentatie
we een patiënt met een lange geschiedenis van intermitterende borst en epigastrische pijn te beschrijven. Een eerdere barium maaltijd was niet diagnostisch. De diagnose werd uiteindelijk bevestigd tijdens de huidige opname door een combinatie van (1) serum onderzoeken, (2) endoscopie, en tenslotte (3) computertomografie.
Conclusie
Non-specifieke en misleidende symptomen en tekenen kan de diagnose vertragen van intermitterende, subacute volvulus. Imaging studies uitgevoerd in de put interval niet diagnostisch zijn. Verhoogde creatine kinase en aldolase van een niet-cardiale oorzaak en endoscopische bevindingen van ischemische zweren en moeilijkheden bij de onderhandelingen over de pylorus kan de verdenking van maag-volvulus verhogen. In dit geval, abdominale computertomografie met ruimtelijke reconstructie was cruciaal bij het veiligstellen van de definitieve diagnose.
Introductie
Gastric volvulus is een zeldzame klinische entiteit voor het eerst door Berti beschreven in 1866 [1]. Wanneer onbehandeld, volledig volvulus of torsie dan 180 °, resultaten tot verstikking en gesloten lus obstructie, wat kan leiden tot ischemie, necrose en perforatie. Het sterftecijfer kan oplopen tot 30-50% [2, 3] zijn.
Het is derhalve noodzakelijk dat de diagnose vroeg in het verloop van de ziekte is bevestigd, om voor vroegtijdige chirurgische interventie. Echter, met subacute, intermitterende gevallen de diagnose is minder duidelijk imaging studies uitgevoerd tijdens het interval en niet-diagnostische.
We beschrijven een geval van intermitterende mesenteroaxial gastrische volvulus met een 1-jarige geschiedenis van vage symptomen waarvoor talloze onderzoeken waren niet-diagnostische. Het was pas tijdens de laatste opname dat een combinatie van serum onderzoeken, endoscopie, en computertomografie (CT) heeft geleid tot de juiste diagnose.
Case presentatie
Een 73-jarige mannelijke patiënt had een geschiedenis van de linker bovenste lobectomy voor carcinoom van de long 7 jaar eerder. Hij klaagde van een 1-jarige geschiedenis van intermitterende atypische borst en epigastrische pijn waarvoor cardiale onderzoeken waren normaal en barium maaltijd leverden alleen gastro-oesofageale reflux. Tijdens de huidige toelating, presenteerde hij met een 1-daagse geschiedenis van epigastrische pijn, misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek toonde een milde epigastrische tederheid. Serum hemoglobine was 14,8 g /dL en totaal aantal witte bloedcellen 13,6 × 10 9 /liter. Leverfunctie en amylase waren normaal. Thoraxfoto toonde een verhoogde linker hemidiaphragm. Abdominale röntgenfoto onthulde een abnormaal lage positie van de vermoedelijke plaats van de cardio-oesofageale kruising met een eivormige maag bubble in een abnormaal lage stand (fig. 1). Na toelating, ontwikkelde hij haematemesis, de verslechtering van buikpijn en het verhogen van tachycardie. Creatine kinase (CK) aanvankelijk normaal gestegen tot 2049 U /l (40-120), ondanks normale elektrocardiogram (ECG) en cardiale troponine. Serum aldolase werd verhoogd naar 14,2 U /l (2-12). Gastroscopie gedetecteerd acute ischemische zweren van de maag capsule (Fig. 2) met niet-visualisatie van de pylorus. Hij is gestart op protonpompremmers. Follow-up oesophago-gastroduodenoscopie (OGD) werd tweemaal uitgevoerd over 2 weken, alleen om soortgelijke bevindingen te onthullen. Hij meldde interval verbetering van de symptomen, hoewel intermitterend low-grade epigastrische pijn aanhield. Abdominale CT-scan (fig. 3) uitgevoerd 19 dagen na opname eindelijk onthuld mesenteroaxial volvulus van de maag. Figuur 1 (A) Liggende abdominale röntgenfoto toont een verwijde bolvormige maag schaduw. (B) rechter laterale decubitus abdominale röntgenfoto toont een dubbele maag bubble, met de superieure bubble die het antrum (A) en inferieure bel zijn de fundus (F). Neussonde inspringen op de cardio-oesofageale junction (pijl) als het komt in de maag.
Figuur 2 Acute maagzweren met omringende mucosale ischemie gezien op gastroscopie.
Figuur 3 (A) coronale gereconstrueerd computertomografie beelden met een gedraaid, 'right-side up' positie van de maag met de pylorus (zwarte pijl) superieur aan de cardio-oesofageale junction (witte pijl). De fundus (F) is inferieur en het antrum (A), superieur. (B) Milt (S) verplaatst inferieur aan de gastrische lichaam (G).
Laparotomie de volgende dag, rotatie van het proximale tweederde van de maag rond een band adhesie tussen het membraan en de maag werd vastgesteld (Fig. 4). Dit resulteerde in de pylorus en maag antrum getrokken richting middenrif hiaat (fig. 5). Anders, de maag was gezond. Er was geen hiatus hernia of middenrif hernia. De hechting band werd verdeeld (Fig. 6) en de voorste gastropexy werd uitgevoerd (fig. 7). Hij was goed ontslagen op de 10 e dag na de operatie. Follow-up over een periode van 1 jaar toonde geen herhaling van de symptomen. Figuur 4 Hechting band (gemarkeerd met *) tussen de maag en het ondervlak van het membraan.
Figuur 5 Schematische weergave van de mesenteroaxial volvulus. De rotatieas is de gestippelde lijn die de grotere en kleinere krommingen van de maag doorsnijdt. De pyloro-antrale gebied (P) roteert van rechts naar links en naar voren, met gelijktijdige rotatie van de fundus (F) distaal, waardoor de maag van een 'rechterzijde' up uitzicht (C, cardia; S, milt).
Figuur 6 Verdeling van de hechting band (gemarkeerd met *).
Figuur 7 Anterior gastropexy.
Discussie
Gastric volvulus is van oudsher geclassificeerd door de rotatie-as. Deze patiënt had Type 2 (mesenteroaxial) volvulus, die optreedt in maximaal 29% van de gevallen. In mesenteroaxial volvulus, de maag draait om een ​​as doorsnijdt de grotere en kleinere bochten. Het meest voorkomende type 1 (organoaxial) volvulus, dat zich bij 59% van de gevallen gaat roteren van de maag rond een as die de pylorus en cardio-oesofageale overgang. De zeldzame type 3 (2%) is een combinatie van de types 1 en 2 terwijl Type 4 (10%) omvat die niet geven kan worden ingedeeld de voormalige [4].
Primaire of idiopathisch volvulus minder vaak (30 %) [2, 5], en wordt gedacht secundair aan laksheid van de perigastric (hepatogastrische, gastrosplenic, gastroduodenale en gastrophrenic) ligamenten te zijn, waardoor aanpassing van de hart- en pyloric eindigt wanneer de maag vol is, predispositie voor volvulus. Secundaire darmkronkel komt vaker voor (tot 86% van de gevallen) [2], en wordt geassocieerd met para-oesofageale hiatus hernia, traumatische hernia diafragmatica, middenrif eventration, vorige gastro-oesofageale chirurgie en andere oorzaken van het middenrif hoogte met inbegrip van diafragma zenuw palsy, en intrapleurale verklevingen [2, 3]. In onze patiënt een verhoogde linker hemidiaphragm en een peritoneale adhesie band onbekende oorzaak waren premievrij.
Presentatie van acuut, kan de maag volvulus geassocieerd worden met de klinische triade van een plotselinge, hevige epigastrische pijn, hardnekkige kokhalzen zonder productie van braaksel, en de onvermogen om een ​​nasogastrische sonde inbrengen in de maag [3]. Buikpijn, braken en de bovenste GI-bloeden kunnen ook aanwezig zijn [3]. Subacute, intermitterende gevallen daarentegen produceren een vaag klinisch beeld en symptomen kunnen intermitterende bovenste opgezette buik, vroege verzadiging, waterbrash, gastro-oesofageale reflux of intermitterende dysfagie onder [2, 6]. Intermitterende atypische borst en epigastrische pijn in ons patiënt suggereert een episodische draaien en untwisting mechanisme. In geval van supradiafragmatische maag volvulus, kan pijn op de borst en kortademigheid gepaard gaan met klinische bevindingen van darmgeluiden in de borst. Carter et al. beschreven drie additionele bevindingen suggereren gastrische volvulus: minimaal abdominale bevindingen als de maag in de thorax, gasgevulde viscus in de onderste borst of de buik op de borst röntgenfoto en verstopping op de plaats van de volvulus op bovenste GI serie [7] Biochemische testen. Wat zijn geen diagnostische, hoewel hyperamylasemia en verhoogde alkalische fosfatase kunnen bevinden [8]. In onze patiënt, ondanks de afwezigheid van myocardischemie, CK en aldolase waren verhoogd, die wijzen op spierblessure, toegeschreven in dit geval tot wurging ischemie.
Plain abdominale röntgenfoto's van mesenteroaxial volvulus een sferische maag liggende beelden kunnen tonen, en twee air-vloeistofniveaus rechtopstaande beelden met antrum gepositioneerd boven de fundus [3]. Een "bek" ter plaatse van de cardio-oesofageale overgang kan worden opgemerkt. In dit geval liggende maag schaduw was eivormige tijdens laterale decubitus projectie er twee gastrische lucht gevulde bellen met een lage cardio-oesofageale overgang (fig. 1A, B). Achteraf gezien, deze waren zeer suggestief van mesenteroaxial volvulus. In tegenstelling, in geval van organoaxial darmkronkel, de maag wordt horizontaal liggen, met slechts een enkele air-vloeistofniveau en geen snavel. Deze bevindingen moeten worden gevolgd met de bovenste GI contrast studies (met behulp van barium of gastrograffin) die zowel gevoelig en specifiek zijn indien uitgevoerd met de maag in de 'twisted' state. Het kan een 'upside-down' buik te tonen en illustreren de mate van obstructie. Deze onderzoeken blijven de meest voorkomende onderzoek en verschafte de grootste opbrengst 84% contrast studies verricht [2, 6, 9]. In deze patiënt niet tot een juiste diagnose was waarschijnlijk te wijten aan het onderzoek wordt uitgevoerd in de "getwist" toestand tijdens de put interval.
Van endoscopie, verstoring van de maag anatomie moeilijk intubating de maag of de pylorus hoogst suggestief. Progressive ischemische zweren of mucosale fissuring suggereert laat stadium van de ziekte met wurging van de maag bloedtoevoer [10].
In dit geval werd de buik CT uitgevoerd omdat (1) een eerdere barium maaltijd was niet-diagnostische, (2) endoscopie onthulde acute ischemie, en (3) er snelle verslechtering van het klinische beeld (haematemesis verergering buikpijn, tachycardie) [2]. Multislice CT maakt overname van dunne-sectie volume datasets met isotrope voxel afmetingen, het vergemakkelijken van de weergave van de pathologie in een vliegtuig van dezelfde ruimtelijke resolutie als de axiaal verkregen beelden. Dit imaging tool maakt het mogelijk gelijktijdig (1) snelle diagnose van maag-volvulus op basis van een paar coronale gereconstrueerde beelden, (2) detectie van de aanwezigheid of afwezigheid van de maag pneumatosis en vrij gas suggestieve van necrose en perforatie, respectievelijk [8], (3) detectie van predisponerende factoren (bv dichte verklevingen, middenrif of hiatus hernia), (4) uitsluiting van andere extra-gastrische of vasculaire oorzaken van gastrische ischemie. Net als bij de bovenste GI contrast studies, kan CT-scans uitgevoerd in de put interval ( 'getwist' state) de diagnose volledig mis. In de eerder gerapporteerde reeks maag volvulus, werd abdominale CT onderbenut en contrast studies bleef de beeldvormende modaliteit van keuze. Toch is dit geval illustreert het nut van CT beeldvorming in de diagnose intermitterende gevallen vage symptomen. Tegenwoordig CT is gemakkelijk beschikbaar en moet het diagnose-instrument van keuze in elk verdacht maag volvulus [11] zijn.
Na een poging nasogastrische decompressie, is spoedoperatie geïndiceerd. Nasogastrische decompressie is meestal alleen mogelijk in mesenteroaxial darmkronkel, waar de cardia blijft open [3, 8]. Gevestigde pijlers van het management onder meer reductie van de volvulus, de beoordeling van de maag levensvatbaarheid, anterior gastropexy of gastrostomie voor de preventie van herhaling, en de reparatie van predisponerende factoren. Niet-levensvatbare of ronduit gangreneuze delen kunnen subtotaal of totale gastrectomie noodzakelijk. Hoog risico en oudere patiënten, laparoscopische het voordeel van een kortere mediane ziekenhuisopname [2, 5, 12]. Endoscopische reductie kan worden geprobeerd in arme-risico patiënten. De gastroscope wordt gebruikt om de maag, gevolgd door fixatie met percutane endoscopische gastrostomie (PEG) untwist [9]. PEG plaatsing echter niet in slaagt om terugkerende darmkronkel voorkomen [2].
Conclusie
Gastric darmkronkel is zeldzaam. Non-specifieke en misleidende symptomen en tekenen kan de diagnose van intermitterende, subacute volvulus vertragen. Imaging, uitgevoerd in de put interval kunnen niet-diagnostisch zijn. Endoscopische afwijkingen zoals ischemische zweren en moeilijkheid om in de pylorus, in combinatie met biochemische afwijkingen zoals verhoogde creatinekinase en aldolase van een niet-cardiale oorzaak moet het vermoeden van gastrische volvulus verhogen. Abdominale CT-scan kan nuttig zijn. Het geeft de ruimtelijke reconstructie van de verkregen beelden en maakt het mogelijk de keuze van de behandeling op basis van aanvullende bevindingen wijzen op necrose, dichte verklevingen en bijbehorende middenrif of hiatus hernia.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak rapport en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Authors' 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor 'originele bestand voor figuur 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Authors' figuur 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 4 originele bestand 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Authors 'voor figuur 5 'originele bestand voor figuur 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff Authors' 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff auteurs originele bestand voor figuur 7 Competing belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Radiotherapie voor tumoren van de maag en gastro-oesofageale overgang - een herziening van haar rol in de multimodale therapie
• Endocytoscopic bevindingen van lymfomen van de maag