Forsinket diagnose av intermitterende mesenteroaxial tarmslyng av magesekken ved computertomografi: en sak report

forsinket diagnose av intermitterende mesenteroaxial tarmslyng av magesekken ved computertomografi: en kasuistikk
Abstract
Innledning
tarmslyng er en sjelden tilstand. Presentere akutt, har mesenteroaxial tarmslyng karakteristiske symptomer og kan lett oppdages med øvre kontrastundersøkelse gastrointestinale. I kontrast, subakutt, intermitterende tilfeller presentere seg med intermitterende vage symptomer fra episodisk kronglete og untwisting. Imaging i disse tilfellene er bare nyttig hvis det utføres i symptomatisk intervallet.
Sak presentasjon
Vi beskriver en pasient med en lang historie med intermitterende brystet og smerter i epigastriet. En tidligere barium måltid var ikke diagnostisk. Diagnose ble endelig sikret i løpet av dagens opptak av en kombinasjon av (1) serum undersøkelser, (2) endoskopi, og til slutt (3) computertomografi.
Konklusjon
Uspesifikke og villedende symptomer og tegn kan forsinke diagnosen av intermitterende, subakutt tarmslyng. Imaging studier utført i brønnen intervallet kan være ikke-diagnostisk. Forhøyet kreatinkinase og aldolase av en ikke-kardial årsak og endoskopiske funn av iskemisk sårdannelse og vanskeligheter i forhandlingene pylorus kan heve mistanke om tarmslyng. I dette tilfellet, mage computertomografi med romlig gjenoppbygging var avgjørende for å sikre den endelige diagnosen.
Innledning
tarmslyng er en sjelden klinisk enhet først beskrevet av Berti i 1866 [1]. Når ubehandlet, komplett tarmslyng, eller vridning utover 180 °, resulterer i kvelning og lukket sløyfe hindring, noe som kan føre til ischemi, nekrose og perforering. Dødelighet kan være så høy som 30-50% [2, 3].
Det er således viktig at diagnosen er festet tidlig i sykdomsforløpet, for å tillate tidlig kirurgiske inngrep. Men med subakutt, intermitterende tilfeller er mindre tydelig som imaging studier utført i løpet av brønnen intervall er ikke-diagnostisk diagnosen.
Vi beskriver et tilfelle av forbigående mesenteroaxial tarmslyng med en 1-års historie vage symptomer som en mylderet av undersøkelser var ikke-diagnostisk. Det var bare i løpet av siste opptak som en kombinasjon av serum undersøkelser, endoskopi, og computertomografi (CT) førte til riktig diagnose.
Saksframlegget, En 73 år gammel mannlig pasient hadde en historie med venstre øvre lobektomi for carcinoma av lungen 7 år tidligere. Han klaget over en ett-årige historie av periodisk atypisk brystet og smerter i epigastriet som hjerteundersøkelser var normale og barium måltid avslørte bare gastroøsofageal refluks. Under dagens opptak, presenterte han med en en-dag historie mageubehag, kvalme og oppkast. Fysisk undersøkelse avslørte mild magesekkens ømhet. Serum hemoglobin 14,8 g /dL og total antall hvite blodceller var 13,6 × 10 9 /liter. Leverfunksjon og amylase var normale. Røntgen thorax viste en forhøyet venstre hemidiaphragm. Abdominal røntgen avslørte en unormalt lav stilling av det antatte området av kardio-øsofageal krysset med en eggformet gastrisk boble plassert i en unormalt lav posisjon (fig. 1). Etter opptak, utviklet han hematemese, forverring magesmerter og økende takykardi. Kreatin kinase (CK) i utgangspunktet normal, klatret til 2049 U /liter (40-120), til tross for normal elektrokardiogram (EKG) og hjerte troponiner. Serum aldolase ble løftet på 14,2 U /liter (2-12). Gastroskopi oppdaget akutt magesår legemet (fig. 2) med ikke-visualisering av pylorus. Han ble startet på protonpumpehemmere. Oppfølging oesophago-gastroduodenoscopy (OGD) ble utført to ganger over 2 uker, bare for å avsløre lignende funn. Han rapporterte intervall bedring i symptomer, selv om intermitterende lav grad av mageubehag vedvarte. Abdominal CT scan (Fig. 3) utført 19 dager etter innleggelse endelig avslørt mesenteroaxial tarmslyng av magesekken. Figur 1 (A) Liggende abdominal røntgen viser en utvidet sfærisk mage skygge. (B) høyre lateral decubitus abdominal røntgenbilde som viser en dobbel gastrisk boble, med den overlegne boblen som representerer antrum (A) og mindreverdig boble blir fundus (F). Nesesonde innrykk på cardio-øsofageal junction (pil) som den kommer inn i magen.
Figur 2 Akutt magesår med omkringliggende slimhinne iskemi sett på gastroskopi.
Figur 3 (A) Koronale rekonstruert computertomografi bilder som viser en rotert, 'høyre side opp' posisjon i magen med pylorus (svart pil) overlegne til cardio-øsofageal krysset (hvit pil). Fundus (F) er mindreverdig og antrum (A), overlegen. (B) Milt (S) forskyves dårligere enn den gastriske legeme (G).
Ved laparotomi den neste dag, rotasjon av de proksimale to tredjedeler av magesekken rundt en adhesjon bånd mellom membranen og magen ble observert (fig. 4). Dette resulterte i pylorus og mage antrum blir trukket opp mot magen hiatus (Fig. 5). Ellers magen var frisk. Det var ingen hiatus brokk eller magen prolaps. Vedheft Bandet ble delt (Fig. 6) og anterior Gastropexy ble utført (Fig. 7). Han ble utskrevet godt på 10 th postoperative dag. Påfølgende oppfølging over en ett-års periode viste ingen tilbakefall av symptomer. Figur 4 Adhesjon bånd (merket *) mellom magen og den nedre flate av membranen.
Figur 5 skjematisk fremstilling av mesenteroaxial tarmslyng. Rotasjonsaksen er den stiplede linje som halverer avstanden mellom de større og mindre kurver av magen. Den pyloro-antrum region (P) roterer fra høyre til venstre og anteriorly, med samtidig rotasjon av fundus (F) distalt, noe som gir magen en "rett side" opp visning (C, Cardia, S, milt).
Figur 6 Division av adhesjonen båndet (merket med *).
Figur 7 Anterior Gastropexy.
Diskusjon
tarmslyng har tradisjonelt vært klassifisert av rotasjonsaksen. Denne pasienten hadde type 2 (mesenteroaxial) tarmslyng, som forekommer hos opptil 29% av tilfellene. I mesenteroaxial tarmslyng, roterer magen om en akse halverer større og mindre kurver. Jo mer vanlig type 1 (organoaxial) tarmslyng, som forekommer hos opptil 59% av tilfellene, innebærer rotasjon av magen om en akse som forbinder pylorus og cardio-øsofageal krysset. Den sjeldne Type 3 (2%) er en kombinasjon av type 1 og 2, mens type 4 (10%) består av de som ikke kan klassifiseres som noen av de tidligere [4].
Primær eller idiopatisk tarmslyng er mindre vanlig (30 %) [2, 5], og er antatt å være sekundært til slapphet av perigastric (gastrohepatic, gastrosplenic, gastroduodenale og gastrophrenic) leddbånd, slik tilnærming av hjerte- og pylorusstenose slutter når magen er full, disponerer for tarmslyng. Sekundær tarmslyng er mer vanlig (opptil 86% av tilfellene) [2], og er assosiert med para-øsofageal hiatus brokk, traumatisk diafragmahernie, magen eventration, tidligere gastro-øsofageal kirurgi og andre årsaker til magen høyde inkludert phrenic nerve parese, og intrapleural voksn [2, 3]. I pasient, en hevet til venstre hemidiaphragm og en peritoneal adhesjon bånd av ukjent etiologi var medvirkende.
Presentere akutt, kan tarmslyng være forbundet med det kliniske triaden av plutselige, voldsomme epigastrisk smerte, intraktabel brekninger uten produksjon av oppkast, og den manglende evne til å passere et nasogastrisk rør i magen [3]. Magesmerter, oppkast og øvre gastrointestinal blødning kan også foreligge [3]. Subakutt, intermitterende tilfeller derimot produsere en vag klinisk bilde og symptomer kan innbefatte uregelmessig øvre oppblåst mage, tidlig metthet, Oppgulp av vann, gastroøsofageal refluks eller intermitterende dysfagi [2, 6]. Intermittent atypisk brystet og smerter i epigastriet i vår pasient antyder en episodisk kronglete og untwisting mekanisme. I tilfeller av supradiaphragmatic tarmslyng, kan brystsmerter og pustevansker være ledsaget av kliniske funn av tarmlyder i brystet. Carter et al. rives ytterligere tre funn som tyder på tarmslyng: minimal mage funn når magen er i thorax, gassfylt viscus i nedre bryst eller øvre del av magen på brystet røntgenbilde, og blokkeringer i stedet av tarmslyng på øvre GI-serien [7] .
Biokjemiske tester ikke er diagnostisk, selv om hyperamylasemia og forhøyet serum-alkalisk fosfatase kan være til stede [8]. Hos vår pasient, til tross for fraværet av myokardiskemi, CK og aldolase ble forhøyet, kan tyde på muskelskade, tilskrevet i dette tilfellet til kvelning iskemi.
Plain abdominal røntgen av mesenteroaxial tarmslyng kan vise en sfærisk magen på liggende bilder og to luft væske nivåer på erigert bilder, med antrum plassert overlegen fundus [3]. En "nebb" på plasseringen av kardio-øsofageal knutepunkt kan bemerkes. I dette tilfelle liggende gastrisk skygge var ovoid mens den sideveis fremspring decubitus, var det to gastriske luftfylte bobler med en lav cardio-øsofageal kobling (fig. 1 A, B). I ettertid, disse var svært tankevekkende av mesenteroaxial tarmslyng. I motsetning til dette, i tilfeller av organoaxial tarmslyng, magen ligger horisontalt, med bare en enkelt luft-væskenivå og uten nebb. Disse funnene bør følges opp med øvre GI kontrastundersøkelse (ved hjelp av barium eller gastrograffin) som er både sensitiv og spesifikk hvis det utføres med magen i "vridd" state. Det kan vise en "opp-ned" mage og illustrere graden av obstruksjon. Disse undersøkelsene er fortsatt den mest vanlige undersøkelser og gitt den største utbytte på 84% av kontrastundersøkelse utført [2, 6, 9]. I denne pasienten, unnlatelse av å komme fram til en riktig diagnose var sannsynligvis på grunn av studien som utføres i "snodd 'tilstand under brønnen intervall.
På endoskopi, er forvrengning av mage anatomi vanskelig intubasjon magen eller pylorus høyt tankevekkende. Progressiv iskemisk sårdannelse, eller mukosal fissuring antyder sent stadium sykdom med kvelning av gastrisk blodtilførselen [10].
I dette tilfelle abdominal CT ble utført fordi (1) en tidligere barium måltid var ikke-diagnostisk, (2) endoskopi avslørte akutt iskemi, og (3) det var rask forverring i sykdomsbildet (hematemese, forverring magesmerter, takykardi) [2]. Multispiral CT tillater kjøp av tynne delen volum datasett med isotrope voxel dimensjoner, tilrettelegging visning av patologi i et fly av samme romlig oppløsning som aksialt ervervet bildene. Denne avbildningsverktøyet samtidig lar (1) hurtig diagnose av tarmslyng basert på noen få koronale rekonstruerte bilder, (2) deteksjon av tilstedeværelse eller fravær av mave pneumatosis og fri gass forenlig med nekrose og perforering, henholdsvis [8], (3) påvisning av predisponerende faktorer (f.eks tett sammenvoksninger, diaphragmatic eller hiatal brokk), (4) eksklusjons av andre ekstra-mage eller vaskulære årsaker til mage iskemi. Som med øvre kontrastundersøkelse GI, kan CT utført i brønnen intervall ( 'snodd "state) savner diagnosen helt. I tidligere rapportert serie tarmslyng, ble abdominal CT underutnyttet og kontrastundersøkelse forble avbildingsmodalitet av valget. Likevel illustrerer denne saken nytten av CT bildebehandling i diagnostisering intermitterende saker med vage symptomer. I dag, CT er lett tilgjengelig og bør være diagnostisk verktøy av valget i enhver mistanke om tarmslyng [11].
Når du prøver nasogastric dekompresjon, er akutt kirurgi indisert. Nasogastrisk dekompresjon er vanligvis bare mulig i mesenteroaxial tarmslyng, der Cardia forblir åpen [3, 8]. Etablerte pilarene for forvaltning inkluderer reduksjon av tarmslyng, vurdering av magen levedyktighet, anterior Gastropexy eller gastrostomi for forebygging av tilbakefall og reparasjon av predisponerende faktorer. Ukurant eller ærlig angrepet av koldbrann deler kan nødvendig delsum eller total gastrektomi. I høy risiko og eldre pasienter, gir laparoskopisk tilnærming fordelen av en kortere median liggetid [2, 5, 12]. Endoskopisk reduksjon kan forsøkes i dårlig-risiko pasienter. Den gastroscope brukes for å Rett magen, fulgt av fiksering med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) [9]. PEG plassering, men ikke klarer å forhindre gjentatte tarmslyng [2].
Konklusjon
tarmslyng er sjelden. Uspesifikke og villedende symptomer og tegn kan forsinke diagnostisering av intermitterende, subakutt tarmslyng. Imaging, utført i brønnintervallet, kan være ikke-diagnostisk. Endoskopiske forstyrrelser som iskemisk sårdannelse og vanskeligheter i forhandlingene pylorus, kombinert med biokjemiske abnormaliteter som forhøyet kreatin kinase og aldolase av en ikke-kardial årsak, bør heve mistanke om tarmslyng. Abdominal CT scan kan vise seg nyttig. Det gir romlig rekonstruksjon av de oppkjøpte bilder og tillater valg av behandling basert på flere funn som tyder på nekrose, tett sammenvoksninger og tilhørende diafragma eller hiatal brokk.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 5 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 7 konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Strålebehandling for svulster i magen og gastroøsofageal krysset - en gjennomgang av sin rolle i multimodal terapi
• Endocytoscopic funn av lymfomer i magen