O diagnóstico tardio da volvulus mesenteroaxial intermitente do estômago por tomografia computadorizada: relato de caso

O diagnóstico tardio da volvulus mesenteroaxial intermitente do estômago por tomografia computadorizada: relato de caso da arte abstracta
Introdução
volvulus gástrico é uma condição rara. Apresentar de forma aguda, volvulus gastric mesenteroaxial tem sintomas característicos e podem ser facilmente detectadas com exames contrastados do trato gastrintestinal superior. Em contraste, subaguda, casos intermitentes apresentar sintomas vagos intermitentes de torção episódica e untwisting. Imagiologia, nestes casos, só é útil se for realizada no intervalo sintomático.
Apresentação do caso
Nós descrevemos um paciente com uma longa história de peito intermitente e dor epigástrica. Uma refeição de bário anterior não era diagnóstico. O diagnóstico foi finalmente assegurou durante a internação atual por uma combinação de (1) investigações de soro, (2) a endoscopia e, finalmente, (3) a tomografia computadorizada.
Conclusão
não-específica e enganosos sinais e sintomas pode retardar o diagnóstico de intermitente, subaguda volvulus. Os estudos de imagem realizadas no intervalo bem pode ser não-diagnóstico. Elevação da creatina quinase e aldolase de uma causa não-cardíaca e achados endoscópicos de ulceração isquêmica e dificuldade em negociar o piloro podem levantar a suspeita de volvulus gastric. Neste caso, a tomografia computadorizada abdominal com reconstrução espacial foi crucial para garantir o diagnóstico final.
Introdução
gástrica volvulus é uma entidade clínica rara primeiramente descrito por Berti em 1866 [1]. Quando não tratada, vólvulo completa, ou para além de torção de 180 °, resulta em obstrução estrangulamento e de ciclo fechado, o que pode conduzir a isquémia, necrose e perfuração. As taxas de mortalidade pode ser tão elevada quanto 30-50% [2, 3].
É por isso imperativo que o diagnóstico é fixada no início do curso da doença, para permitir a intervenção cirúrgica precoce. No entanto, com subaguda, casos intermitentes, o diagnóstico é menos evidente como estudos de imagem realizados durante o intervalo de bem são não-diagnóstico.
Descrevemos um caso de volvulus gastric mesenteroaxial intermitente com uma história de sintomas vagos de 1 ano para o qual um miríade de investigações eram não-diagnóstico. Foi somente durante a admissão final que uma combinação de investigações soro, endoscopia e tomografia computadorizada (TC) levou ao diagnóstico correto.
Apresentação do caso
Um paciente do sexo masculino de 73 anos de idade tinha uma história de canto superior esquerdo lobectomia para o carcinoma do pulmão 7 anos antes. Queixava-se de uma história de 1 ano de torácica atípica intermitente e dor epigástrica para o qual investigações cardíacas eram normais e bário refeição revelado somente refluxo gastro-esofágico. Durante a admissão atual, ele apresentou com uma história de 1 dia de epigástrica desconforto, náuseas e vómitos. O exame físico revelou a ternura epigástrica suave. hemoglobina sérica foi de 14,8 g /dL e contagem total de glóbulos brancos foi de 13,6 × 10 9 /litro. A função hepática e amilase foram normais. A radiografia do tórax revelou um hemidiafragma esquerdo elevada. As radiografias abdominais revelaram uma posição anormalmente baixo do local presumido da junção cardio-esofágico com uma bolha gástrica ovóide localizado em uma posição anormalmente baixo (Fig. 1). Após a internação, ele desenvolveu hematêmese, piora a dor abdominal e aumento da taquicardia. A creatina quinase (CK), inicialmente normal, subiu para 2.049 U /litro (40-120), apesar de eletrocardiograma (ECG) normal e troponinas cardíacas. aldolase sérico estava elevado a 14,2 U /litro (2-12). Gastroscopia detectado ulceração isquêmica aguda do corpo do estômago (Fig. 2) com não-visualização do piloro. Ele foi iniciado em inibidores da bomba de protões. Follow-up oesophago-gastroduodenoscopia (OGD) foi realizada duas vezes durante 2 semanas, apenas para revelar a conclusões semelhantes. Ele relatou melhora intervalo em sintomas, embora desconforto epigástrico de baixo grau intermitente persistiu. A tomografia computadorizada abdominal (Fig. 3), realizado 19 dias após a admissão finalmente revelado volvulus mesenteroaxial do estômago. Figura 1 (A) radiografia abdominal Supino mostrando uma sombra gástrica esférica dilatada. (B) decúbito radiografia abdominal lateral direita mostrando uma bolha gástrica duplo, com a bolha superior, representando o antro (A) e da bolha inferior sendo o fundo (F). recuo da sonda nasogástrica na junção cardio-esofágico (seta), uma vez que entra no estômago.
Figura 2 úlcera gástrica aguda com isquemia mucosa circundante visto na gastroscopia.
Figura 3 (A) Coronal reconstruída imagens de tomografia computadorizada mostrando uma posição girada, "direito-side up 'do estômago com o piloro (seta preta) superiores à junção cardio-esofágico (seta branca). O fundo (F) é inferior e o antro (A), superior. (B) Baço (S) deslocada inferior ao corpo gástrico (L).
Na laparotomia no dia seguinte, a rotação dos dois terços proximais do estômago em torno de uma banda de adesão entre o diafragma e o estômago foi observado (Fig. 4). Isto resultou no piloro e antro gástrico sendo puxado para cima em direcção ao hiato do diafragma (fig. 5). Caso contrário, o estômago era saudável. Não houve hérnia de hiato ou hérnia diafragmática. A banda foi dividido adesão (Fig. 6) e anterior gastropexia foi realizada (fig. 7). Ele recebeu alta no bom 10 º dia pós-operatório. Acompanhamento posterior ao longo de um período de 1 ano não revelou recidiva dos sintomas. Figura 4 banda aderência (marcados com *) entre o estômago e a superfície inferior do diafragma.
Figura 5 Representação esquemática da volvulus mesenteroaxial. O eixo de rotação é a linha a tracejado que bissecta as curvas maiores e menores do estômago. A região pyloro-antral (P) gira da direita para a esquerda e anteriormente, com a rotação simultânea do fundo (F) distalmente, dando ao estômago de um 'lado direito' up view (C, cárdia; S, baço).
Figura 6 Divisão da banda de adesão (marcados com *). gastropexia
Figura 7 anterior. Discussão

volvulus gástrica tem sido tradicionalmente classificados por o eixo de rotação. Este paciente tinha Tipo 2 volvulus (mesenteroaxial), que ocorre em até 29% dos casos. Em volvulus mesenteroaxial, o estômago gira sobre um eixo que atravessa as curvas maiores e menores. O tipo mais comum 1 (organoaxial) volvulus, ocorrendo em até 59% dos casos, envolve a rotação do estômago torno de um eixo que liga o piloro e da junção cardio-esofágico. O tipo raro 3 (2%) é uma combinação de tipos 1 e 2, enquanto Tipo 4 (10%) compreende aqueles em que não pode ser classificado como qualquer um dos ex [4].
Volvulus primária ou idiopática é menos comum (30 %) [2, 5], e é pensado para ser secundária a flacidez da perigastric (gastrohepáticos, gastroesplênico, gastroduodenal e ligamentos gastrofrênico), permitindo aproximação das cardíaca e pilórica termina quando o estômago está cheio, predispondo a volvulus. volvulus secundária é mais comum (até 86% dos casos) [2], e está associada a hérnia para-esofágica hiato, hérnia diafragmática traumático, eventração diafragmática, a cirurgia gastro-esofágico anterior e outras causas de elevação diafragmática, incluindo paralisia do nervo frênico, e aderências intrapleurais [2, 3]. Em nosso paciente, um hemidiafragma esquerdo levantado e uma banda de adesão peritoneal de etiologia desconhecida foram contributivo.
Apresentar de forma aguda, volvo gástrico pode estar associada com a tríade clínica de súbito, dor epigástrica violento, náusea intratável, sem produção de vômito, ea incapacidade de passar uma sonda nasogástrica no estômago [3]. dor abdominal, vômitos e sangramento gastrointestinal superior podem também estar presentes [3]. Subaguda, casos intermitentes em contraste, produzir um quadro clínico vaga e sintomas podem incluir distensão intermitente superior abdominal, saciedade precoce, waterbrash, refluxo gastroesofágico ou disfagia intermitente [2, 6]. torácica atípica intermitente e dor epigástrica em nosso paciente sugere uma torção episódica e mecanismo untwisting. Em casos de volvo gástrico supradiafragmático, dor no peito e dificuldade em respirar pode ser acompanhada de achados clínicos de ruídos intestinais no peito. Carter et al. descreveram três descobertas adicionais sugestivos de volvo gástrico: resultados abdominais mínimas quando o estômago está no tórax, víscera cheio de gás na parte inferior do tórax ou abdômen superior na radiografia do tórax e obstrução no local do volvulus na série GI superior [7] .
testes bioquímicos não são diagnósticos, embora hiperamilasemia e fosfatase alcalina sérica elevada pode estar presente [8]. Em nosso paciente, apesar da ausência de isquemia miocárdica, CK e aldolase foram elevados, sugestivo de lesão muscular, atribuído neste caso a isquemia estrangulamento.
Radiografias simples de abdome de volvulus mesenteroaxial pode mostrar uma barriga esférica em imagens supina, e dois níveis líquidos em imagens eretas, com o antro posicionado superior ao do fundo [3]. Um 'bico', no local de junção de cardio-esofágico pode ser notado. Neste caso, a sombra gástrica supina foi enquanto ovóide na projeção de decúbito lateral, havia duas bolhas cheias de ar gástricos com um baixo junção cardio-esofágico (Fig. 1A, B). Em retrospecto, estes eram altamente sugestivos de volvulus mesenteroaxial. Em contraste, nos casos de vólvulo organoaxial, o estômago é deitada horizontalmente, com apenas um nível de líquido e de ar única sem bico. Estes resultados devem ser acompanhados com estudos de contraste superior GI (usando bário ou gastrograffin) que são sensíveis e específicos se for realizada com o estômago no estado 'torcida'. Pode mostrar o estômago 'cabeça para baixo' e ilustrar o grau de obstrução. Estas investigações continuam a investigação mais comum e proporcionou o maior rendimento em 84% dos estudos de contraste feito [2, 6, 9]. Neste paciente, a incapacidade de chegar a um diagnóstico correto foi provavelmente devido ao estudo que está sendo executada no estado "sem torção" durante o intervalo bem.
Na endoscopia, a distorção da anatomia gástrica com dificuldade intubating do estômago ou do piloro é altamente sugestivo. ulceração isquêmica progressiva ou fissuras na mucosa sugere doença em estágio atrasado com o estrangulamento do fornecimento de sangue gástrica [10].
Neste caso, CT abdominal foi realizada porque (1) uma refeição de bário anteriormente foi não-diagnóstico, (2) a endoscopia revelou isquemia aguda, e (3) houve deterioração rápida do quadro clínico (haematemesis, agravamento da dor abdominal, taquicardia) [2]. Multislice CT permite a aquisição de secção fina conjuntos de dados de volume com dimensões de voxels isotrópicos, facilitando a exibição de patologia em um avião da mesma resolução espacial como as imagens axial adquiridos. Esta ferramenta de imagem permite simultaneamente (1) um diagnóstico rápido de volvo gástrico baseado em algumas imagens reconstruídas coronais, (2) detecção da presença ou ausência de pneumatose gástrica e gás livre sugestivo de necrose e perfuração, respectivamente, [8], (3) detecção de fatores predisponentes (por exemplo, aderências densas, diafragmática ou hérnias de hiato), (4) exclusão de outras causas extra-gástricas ou vasculares de isquemia gástrica. Tal como acontece com estudos superiores de contraste GI, tomografias realizadas no (estado "sem torção") bem intervalo pode perder o diagnóstico completo. Em relatado anteriormente série de volvulus gastric, CT abdominal foi subutilizada e estudos de contraste manteve-se a modalidade de imagem de escolha. No entanto, este caso ilustra a utilidade da tomografia computadorizada no diagnóstico de casos intermitentes com sintomas vagos. Hoje em dia, CT é facilmente disponível e deve ser a ferramenta de diagnóstico de escolha em qualquer volvulus gastric suspeita [11].
Depois de tentar descompressão nasogástrica, cirurgia de emergência é indicada. descompressão nasogástrica é geralmente só é possível em volvulus mesenteroaxial, onde o cárdia permanece aberta [3, 8]. pilares estabelecidos de gestão incluem a redução do volvulus, avaliação da viabilidade de estômago, gastropexia anterior ou gastrostomia para prevenção da recorrência, ea reparação de fatores predisponentes. Inviáveis ​​ou francamente porções gangrenosa pode exigir a gastrectomia subtotal ou total. Em alto risco e pacientes idosos, a abordagem laparoscópica oferece a vantagem de um internamento hospitalar médio mais curto [2, 5, 12]. redução endoscópica pode ser tentada em pacientes com risco alto. O endoscópio é usado para destorcer o estômago, seguido pela fixação com percutânea de gastrotomia endoscópica (PEG) [9]. colocação PEG, no entanto, não consegue evitar volvulus recorrente [2].
Conclusão
volvulus gástrica é rara. sinais e sintomas não específicos e enganosas podem atrasar o diagnóstico de intermitente volvulus, subaguda. Imaging, realizada no intervalo bem, pode ser não-diagnóstico. anormalidades endoscópicas, como ulceração isquêmica e dificuldade em negociar o piloro, juntamente com alterações bioquímicas, tais como creatina quinase elevada e aldolase de uma causa não-cardíaca, deve levantar a suspeita de volvulus gastric. A tomografia computadorizada abdominal pode ser útil. Ele fornece a reconstrução espacial das imagens adquiridas e permite a escolha do tratamento com base nos achados adicionais sugestivo de necrose, aderências densas e diafragmática associada ou hérnia hiatal.
Consentimento
consentimento informado por escrito foi obtida a partir do paciente para a publicação deste caso relatório e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos submetidos original para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Autores' 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Autores arquivo original para 'arquivo original para a figura 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Autores' figura 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Autores arquivo original para a figura 4 arquivo original 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Autores 'para a figura 5 'arquivo original para a figura 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff autores' 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff autores arquivo original para a figura 7 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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