ritardo nella diagnosi di intermittente volvolo mesenteroassiale dello stomaco mediante tomografia computerizzata: un caso clinico

ritardo nella diagnosi di intermittente volvolo mesenteroassiale dello stomaco mediante tomografia computerizzata: un caso
Abstract
Introduzione
volvolo gastrico è una condizione rara. Presentando acutamente, mesenteroassiale volvolo gastrico ha sintomi caratteristici e può essere facilmente individuati con gli studi di contrasto del tratto gastrointestinale superiore. Al contrario, subacuta, casi intermittenti presentano con sintomi vaghi intermittenti di torsione episodica e untwisting. Imaging in questi casi è utile solo se eseguiti nell'intervallo sintomatica.
Presentazione Caso
Descriviamo un paziente con una lunga storia di petto intermittente e dolore epigastrico. Un pasto di bario in precedenza non era diagnostico. La diagnosi è stata finalmente fissata durante il ricovero in corso da una combinazione di (1) indagini siero, (2) l'endoscopia, e, infine, (3) la tomografia computerizzata.
Conclusione
non specifico e fuorvianti segni e sintomi può ritardare la diagnosi di intermittente, subacuta volvolo. Studi di imaging eseguiti nell'intervallo ben possono essere non diagnostico. Elevata creatina chinasi e aldolasi di una causa non cardiaca e reperti endoscopici di ulcere ischemiche e difficoltà nella negoziazione del piloro può sollevare il sospetto di volvolo gastrico. In questo caso, la tomografia computerizzata addominale con ricostruzione spaziale è stato determinante nel garantire la diagnosi finale.
Introduzione
gastrica volvolo è un'entità clinica rara descritta da Berti nel 1866 [1]. Se non trattata, volvolo completa o torsione oltre 180 °, provoca strangolamento e ostruzione anello chiuso, che può portare a ischemia, necrosi e perforazione. I tassi di mortalità possono raggiungere il 30-50% [2, 3].
È pertanto indispensabile che la diagnosi è fissato precocemente nel corso della malattia, per consentire un intervento chirurgico precoce. Tuttavia, con subacuta, casi intermittenti, la diagnosi è meno evidente come gli studi di imaging eseguite durante l'intervallo e non sono diagnostici.
Descriviamo un caso di intermittente volvolo gastrico mesenteroassiale con un 1 anni di storia di sintomi vaghi per il quale un miriade di indagini erano non-diagnostica. E 'stato solo durante l'ammissione finale che una combinazione di indagini siero, l'endoscopia e la tomografia computerizzata (CT) ha portato alla diagnosi corretta.
Presentazione Caso
A 73-year-old paziente di sesso maschile aveva una storia di alto a sinistra lobectomia per il carcinoma del polmone 7 anni prima. Si lamentava di un 1 anni di storia della toracico atipico intermittente e dolore epigastrico per i quali le indagini cardiaci erano normali e pasto di bario hanno rivelato solo il reflusso gastro-esofageo. Durante il ricovero in corso, ha presentato con una storia di 1 giorno di epigastrica disagio, nausea e vomito. L'esame fisico ha rivelato lieve dolorabilità epigastrica. emoglobina siero era 14,8 g /dL e il numero totale di globuli bianchi era di 13,6 × 10 9 /litro. La funzionalità epatica e amilasi erano normali. La radiografia del torace ha rivelato una elevata emidiaframma sinistra. radiografie addominali hanno rivelato una posizione anormalmente basso del presunto luogo della giunzione cardio-esofageo con una bolla gastrica ovoidale situato in una posizione anormalmente basso (Fig. 1). Dopo l'ammissione, ha sviluppato ematemesi, peggioramento del dolore addominale e aumentando la tachicardia. La creatina chinasi (CK) inizialmente normale, è salito a 2.049 U /litro (40-120), nonostante elettrocardiogramma normale (ECG) e troponina cardiaca. aldolasi sierico si è innalzato al 14,2 U /litro (2-12). Gastroscopy rilevato ulcerazioni ischemico acuto del corpo dello stomaco (Fig. 2) con non-visualizzazione del piloro. Egli è stato iniziato il inibitori della pompa protonica. Follow-up esofago-gastroduodenoscopia (OGD) è stata eseguita due volte più di 2 settimane, solo per rivelare risultati simili. Egli ha riferito intervallo di miglioramento dei sintomi, anche se intermittente basso grado di fastidio epigastrico persisteva. TAC addominale (Fig. 3) eseguita 19 giorni dopo il ricovero finalmente svelato volvolo mesenteroassiale dello stomaco. Figura 1 (A) in posizione supina radiografia addominale mostrando una dilatazione gastrica ombra sferica. (B) destro laterale decubito radiografia addominale che mostra una doppia bolla gastrica, con la bolla superiore rappresenta il antro (A) e bolla inferiore essendo il fondo (F). Nasogastrico rientro tubo alla giunzione cardio-esofageo (freccia), che entra nello stomaco.
Figura 2 ulcere gastriche acuta con circostante ischemia mucosale visto su gastroscopia.
figura 3 (A) coronale ricostruito le immagini di tomografia computerizzata che mostra una posizione ruotata, 'lato destro in alto' dello stomaco con il piloro (freccia nera) superiori alla giunzione cardio-esofageo (freccia bianca). Il fondo (F) è inferiore e l'antro (A), superiore. (B) Milza (S) spostato inferiore al corpo gastrico (G).
Alla laparotomia il giorno successivo, la rotazione delle prossimali due terzi dello stomaco intorno una fascia adesione tra la membrana e lo stomaco è stato osservato (Fig. 4). Questo ha portato alla piloro e gastrico essere tirato verso lo iato diaframmatico (Fig. 5). Altrimenti, lo stomaco era sano. Non c'era ernia iatale o di ernia diaframmatica. La banda di adesione era diviso (Fig. 6) e anterior Gastropexy stata eseguita (Fig. 7). E 'stato dimesso bene sul 10 ° giorno post-operatorio. Successivo follow-up per un periodo di 1 anno non hanno rivelato alcuna ricorrenza dei sintomi. Figura 4 bande Adesione (contrassegnati *) tra lo stomaco e la superficie inferiore del diaframma.
Figura 5 Rappresentazione schematica della volvolo mesenteroassiale. L'asse di rotazione è la linea tratteggiata che divide le curve maggiori e minori dello stomaco. La regione pyloro-antrale (P) ruota da destra a sinistra e anteriormente, con rotazione concomitante del fondo (F) distale, dando lo stomaco un 'destra' vista (C, cardia; S, milza).
Figura 6 Divisione della band adesione (contrassegnati con *).
Figura 7 anteriore Gastropexy.
Discussione
volvolo gastrico è stato tradizionalmente classificati per l'asse di rotazione. Questo paziente aveva di tipo 2 volvolo (mesenteroassiale), che si verifica in circa il 29% dei casi. Nel volvolo mesenteroassiale, lo stomaco ruota attorno ad un asse bisettrice le curve maggiori e minori. Il tipo più comune 1 (organoassiale) volvolo, che si verificano in circa il 59% dei casi, comporta la rotazione dello stomaco attorno ad un asse che collega il piloro e giunzione cardio-esofageo. La rara Tipo 3 (2%) è una combinazione di tipo 1 e 2, mentre di tipo 4 (10%) comprende coloro che non può essere classificata come una delle ex [4].
Volvolo primaria o idiopatica è meno comune (30 %) [2, 5], ed è pensato per essere secondaria alla lassità del perigastrica (gastrohepatic, gastrosplenico, gastroduodenale e legamenti gastrophrenic), permettendo ravvicinamento delle cardiaco e pilorica termina quando lo stomaco è pieno, predisponendo per volvolo. volvolo secondaria è più comune (fino al 86% dei casi) [2], ed è associata ad para-esofageo ernia iatale, traumatico ernia diaframmatica, eventration diaframmatica, precedente chirurgia gastro-esofageo e altre cause di elevazione del diaframma tra cui frenico paralisi del nervo, e aderenze intrapleurali [2, 3]. Nel nostro paziente, un dell'emidiaframma sinistra sollevata e una banda adesione peritoneale di eziologia sconosciuta erano contributivo.
Presentando acutamente, volvolo gastrico può essere associato con la triade clinica di improvvisa, dolore epigastrico violento, conati di vomito intrattabile senza produzione di vomito, e la incapacità di passare un tubo nasogastrico nello stomaco [3]. dolori addominali, vomito e sanguinamento gastrointestinale superiore possono anche essere presenti [3]. Subacuta, casi intermittenti al contrario, produce un quadro clinico vago e sintomi possono includere intermittente distensione addominale superiore, sazietà precoce, waterbrash, reflusso gastroesofageo o disfagia intermittente [2, 6]. toracico atipico intermittente e dolore epigastrico nella nostra paziente suggerisce una torsione episodica e il meccanismo di srotolamento. In caso di sopradiaframmatico volvolo gastrico, dolore toracico e dispnea possono essere accompagnate da segni clinici di rumori intestinali nel petto. Carter et al. descritto tre risultati supplementari suggestivi di volvolo gastrico: risultati addominali minime quando lo stomaco è nel torace, viscere pieno di gas nella parte inferiore del petto o addome superiore a radiografia del torace, e l'ostruzione nella sede del volvolo sulla serie gastrointestinale superiore [7]
. test biochimici non sono diagnostici, anche se iperamilasemia ed elevata fosfatasi alcalina sierica possono essere presenti [8]. Nel nostro paziente, nonostante l'assenza di ischemia miocardica, CK e aldolasi sono stati elevati, suggestivo di lesioni muscolari, attribuito in questo caso per strangolamento ischemia.
Plain radiografie addominali di volvolo mesenteroassiale possono mostrare una pancia sferica sulle immagini supina, e due livelli idro-aerei sulle immagini eretti, con l'antro posizionati superiore al fondo [3]. Un 'becco' nella posizione della giunzione cardio-esofageo può notare. In questo caso, l'ombra gastrica supina stato mentre ovoidale sulla proiezione decubito laterale, c'erano due bolle riempite d'aria gastriche con un basso giunzione cardio-esofageo (Fig. 1A, B). Col senno di poi, questi erano altamente suggestivi di volvolo mesenteroassiale. Al contrario, nei casi di volvolo organoassiale, lo stomaco è disteso orizzontalmente, con un solo livello del fluido e non becco. Questi risultati devono essere seguiti con gli studi di contrasto del tratto gastrointestinale superiore (utilizzando bario o gastrograffin) che sono sia sensibile e specifica se eseguita con lo stomaco in stato di 'contorto'. Si può mostrare a stomaco 'capovolta' e illustrare il grado di ostruzione. Queste indagini rimangono le indagini più comune e hanno fornito la massima resa in 84% degli studi di contrasto fatto [2, 6, 9]. In questo paziente, il fallimento per arrivare a una diagnosi corretta è probabilmente dovuto allo studio in corso di esecuzione nello Stato 'torti' durante l'intervallo bene.
Su l'endoscopia, la distorsione di anatomia gastrica con difficoltà intubazione stomaco o il piloro è altamente suggestivo. Progressive ulcera ischemica, o fessurazioni mucosa suggerisce malattia fase avanzata con strangolamento della fornitura di sangue gastrica [10].
In questo caso, addominale TC è stata eseguita perché (1) un pasto di bario in precedenza era non-diagnostica, (2) l'endoscopia rivelato ischemia acuta, e (3) non vi era un rapido peggioramento del quadro clinico (ematemesi, peggioramento del dolore addominale, tachicardia) [2]. TC multistrato consente l'acquisizione di sezione sottile serie di dati volume con dimensioni voxel isotropico, facilitando visualizzazione di patologia in un piano della stessa risoluzione spaziale delle immagini acquisite assialmente. Questo strumento di imaging permette contemporaneamente (1) diagnosi rapida di volvolo gastrico basata su alcune immagini ricostruite coronali, (2) il rilevamento della presenza o assenza di pneumatosi gastrica e gas libero suggestiva di necrosi e perforazione, rispettivamente [8], (3) individuazione di fattori predisponenti (ad esempio, aderenze, diaframmatica o ernia iatale), (4) esclusione di altre cause extra gastrici o vascolari di ischemia gastrica. Come per gli studi di contrasto del tratto gastrointestinale superiore, TAC eseguiti in (stato 'torti') e intervallo può mancare la diagnosi del tutto. In precedenza riportato serie di volvolo gastrico, addominale TC è stato sottoutilizzato e studi di contrasto è rimasta la modalità di imaging di scelta. Tuttavia, questo caso illustra l'utilità della TC nella diagnosi di casi intermittenti con sintomi vaghi. Al giorno d'oggi, CT è facilmente disponibile e dovrebbe essere lo strumento diagnostico di scelta in ogni volvolo gastrico sospetto [11].
Dopo aver tentato la decompressione nasogastrico, chirurgia d'urgenza è indicato. decompressione nasogastrico è di solito possibile solo in volvolo mesenteroassiale, dove il cardias rimane aperto [3, 8]. colonne consolidate di gestione includono la riduzione del volvolo, valutazione della solidità dello stomaco, Gastropexy anteriore o gastrostomia per la prevenzione delle recidive, e la riparazione di fattori predisponenti. porzioni cancrena non vitali o francamente possono richiedere gastrectomia subtotale o totale. In alto rischio ed i pazienti anziani, l'approccio laparoscopico offre il vantaggio di una degenza ospedaliera mediana più breve [2, 5, 12]. riduzione endoscopica può essere tentata in pazienti poveri a rischio. Il gastroscopio viene utilizzato per districare stomaco, seguita dalla fissazione con gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) [9]. PEG, tuttavia, non riesce ad evitare volvolo ricorrenti [2].
Conclusione
volvolo gastrico è rara. sintomi e segni aspecifici e fuorvianti possono ritardare la diagnosi di intermittente, volvolo subacuta. Imaging, eseguita nell'intervallo bene, può essere non diagnostico. anomalie endoscopiche quali ulcere ischemiche e difficoltà nella negoziazione piloro, insieme con anomalie biochimiche quali creatinchinasi elevata e aldolasi di una causa non cardiaca, dovrebbero sollevare il sospetto di volvolo gastrico. TAC addominale può rivelarsi utile. Esso prevede la ricostruzione spaziale delle immagini acquisite e permette la scelta del trattamento sulla base di ulteriori reperti suggestivi di necrosi, aderenze e diaframmatica associata o ernia iatale
. Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso relazione e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Dichiarazioni
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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