Un retard de diagnostic de volvulus mesenteroaxial intermittente de l'estomac par tomodensitométrie: un cas report

retard de diagnostic de volvulus mesenteroaxial intermittente de l'estomac par tomodensitométrie: un rapport
volvulus gastrique de Résumé Introduction de cas est une maladie rare. Présentation aiguë, volvulus gastrique mesenteroaxial présente des symptômes caractéristiques et peut être facilement détectée par des études de contraste gastro-intestinal supérieur. En revanche, subaiguë, des cas intermittents présentent des symptômes vagues intermittentes de torsion épisodique et détorsion. L'imagerie dans ces cas est seulement utile si elle est effectuée dans l'intervalle symptomatique.
Présentation de cas
Nous décrivons un patient avec une longue histoire de la poitrine intermittente et des douleurs épigastriques. Un repas antérieur de baryum n'a pas de diagnostic. Le diagnostic a été finalement obtenu lors de l'admission en cours par une combinaison de (1) enquêtes de sérum, (2) l'endoscopie, et enfin (3) tomodensitométrie.
Conclusion
non spécifique et les symptômes trompeurs et des signes peut retarder le diagnostic intermittente, subaiguë volvulus. Les études d'imagerie effectuées dans l'intervalle de puits peuvent être non-diagnostic. Elévation de la créatine kinase et aldolase d'une cause non cardiaque et les résultats endoscopiques de l'ulcération ischémique et de la difficulté à négocier le pylore peut soulever la suspicion de volvulus gastrique. Présentation
gastrique de volvulus de Dans ce cas, la tomodensitométrie abdominale avec reconstruction spatiale a été cruciale pour assurer le diagnostic final. Est une entité clinique rare d'abord décrit par Berti en 1866 [1]. Lorsque non traitée, volvulus complète, ou de torsion au-delà de 180 °, les résultats dans l'étranglement et l'obstruction en boucle fermée, ce qui peut conduire à une ischémie, nécrose et perforation. Les taux de mortalité peut être aussi élevé que 30-50% [2, 3].
Il est donc impératif que le diagnostic est fixé au début de l'évolution de la maladie, afin de permettre une intervention chirurgicale précoce. Cependant, avec subaiguë, des cas intermittents, le diagnostic est moins évident que des études d'imagerie effectuées au cours de l'intervalle de puits sont non-diagnostic.
Nous décrivons un cas de volvulus gastrique mesenteroaxial intermittente avec une histoire de 1 an des symptômes vagues pour lesquels une myriade d'enquêtes étaient non-diagnostic. Ce ne fut que lors de l'admission définitive qu'une combinaison des enquêtes de sérum, l'endoscopie et la tomodensitométrie (CT) a conduit à un diagnostic correct.
Présentation de cas
A 73-year-old patient de sexe masculin avait une histoire de gauche supérieure lobectomie pour le carcinome du poumon 7 ans plus tôt. Il se plaignait d'une histoire de 1 an de la poitrine atypique intermittente et des douleurs épigastriques pour lesquelles des enquêtes cardiaques étaient normaux et repas baryté ont révélé que le reflux gastro-oesophagien. Au cours de l'admission actuelle, il a présenté avec une histoire de 1 jour de gêne épigastrique, nausées et vomissements. L'examen physique a révélé une sensibilité épigastrique doux. hémoglobine sérique était de 14,8 g /dL et nombre total de globules blancs était de 13,6 x 10 9 /litre. La fonction hépatique et de l'amylase étaient normaux. Radiographie du thorax a révélé une hémidiaphragme élevée gauche. radiographies abdominales ont révélé une position anormalement bas de l'emplacement présumé de la jonction cardio-œsophagienne avec une bulle gastrique ovoïde situé dans une anormalement position basse (Fig. 1). Après l'admission, il a développé une hématémèse, une aggravation des douleurs abdominales et une tachycardie. Créatine kinase (CK) initialement normale, a grimpé à 2,049 U /litre (40-120), en dépit de l'électrocardiogramme normale (ECG) et troponines cardiaques. aldolase sérique a été augmenté à 14,2 U /litre (2-12). Gastroscopie a détecté une ulcération aiguë ischémique du corps de l'estomac (Fig. 2) avec des non-visualisation du pylore. Il a été lancé sur les inhibiteurs de la pompe à protons. Suivi oesophago-gastroduodénoscopie (OGD) a été effectuée deux fois plus de 2 semaines, seulement pour révéler des résultats similaires. Il a rapporté une amélioration des symptômes d'intervalle, bien que par intermittence bas grade gêne épigastrique a persisté. tomodensitométrie abdominale (Fig. 3) effectuée 19 jours après l'admission a finalement révélé volvulus mesenteroaxial de l'estomac. Figure 1 (A) Radiographie abdominale Supine montrant une ombre gastrique sphérique dilatée. (B) Droit décubitus latéral Radiographie abdominale montrant une double bulle gastrique, avec la bulle supérieure représentant l'antre (A) et la bulle inférieure étant le fond (F). Nasogastrique indentation du tube à la jonction cardio-œsophagienne (flèche) à son entrée dans l'estomac.
Figure 2 ulcères gastriques aigus avec entourant l'ischémie muqueuse vu sur gastroscopie.
Figure 3 (A) Coronal reconstruit images tomodensitométriques montrant, une position «droite jusqu'à« rotation de l'estomac avec le pylore (flèche noire) supérieurs à la jonction cardio-œsophagienne (flèche blanche). Le fond (F) est inférieure et l'antre (A), de qualité supérieure. (B) Spleen (S) déplacé inférieur au corps de l'estomac (G). Le plus Lors de la laparotomie, le lendemain, la rotation des deux tiers proximaux de l'estomac autour d'une bande d'adhérence entre le diaphragme et l'estomac a été noté (fig. 4). Il en est résulté le pylore et antre gastrique étant tiré vers le haut en direction du hiatus diaphragmatique (fig. 5). Sinon, l'estomac était en bonne santé. Il n'y avait aucune hernie hiatale ou hernie diaphragmatique. La bande d'adhérence a été divisée (Fig. 6) et antérieure gastropexie a été réalisée (Fig. 7). Il était bien déchargé sur le 10 e jour postopératoire. Après un suivi sur une période de 1 an n'a révélé aucune récurrence des symptômes. Figure 4 bandes d'adhérence (marqués *) entre l'estomac et la surface inférieure du diaphragme.
Figure 5 Représentation schématique de volvulus mesenteroaxial. L'axe de rotation est la ligne pointillée qui traverse les courbes plus ou moins grandes de l'estomac. La région de pyloro-antrale (P) tourne de droite à gauche et en avant, avec une rotation simultanée du fond (F) distalement, donnant l'estomac un «côté droit» jusqu'à vue (C, cardia; S, de la rate).
Figure 6 Division de la bande d'adhérence (marqués *). gastropexie
Figure 7 Anterior.
Discussion de volvulus gastrique a traditionnellement été classé par l'axe de rotation. Ce patient avait 2 (mesenteroaxial) volvulus Type, qui se produit dans 29% des cas. Dans volvulus mesenteroaxial, l'estomac tourne autour d'un axe coupant les courbes plus ou moins grandes. Le type le plus courant 1 (organoaxial) volvulus, survenant dans 59% des cas, implique la rotation de l'estomac autour d'un axe reliant le pylore et cardio-oesophagien jonction. Le rare type 3 (2%) est une combinaison de types 1 et 2 alors que le type 4 (10%) comprend ceux qui ne peuvent pas être classés comme l'un des ex-[4].
Volvulus primaire ou idiopathique est moins fréquente (30 %) [2, 5], et est considéré comme secondaire par rapport à la laxité de l'périgastrique (gastrohépatiques, gastrosplénique, gastroduodénal et gastro-phrénique) ligaments, ce qui permet le rapprochement des cardiaque et du pylore se termine lorsque l'estomac est plein, prédisposant à volvulus. volvulus secondaire est plus fréquente (86% des cas) [2], et est associée à une hernie hiatale para-oesophagien, hernie diaphragmatique traumatique, éventration diaphragmatique, la chirurgie gastro-oesophagien précédente et d'autres causes d'élévation diaphragmatique y compris paralysie du nerf phrénique, et des adhérences intrapleurale [2, 3]. Chez notre patiente, un hémidiaphragme gauche levé et une bande d'adhérence péritonéale d'étiologie inconnue étaient contributifs.
Présentation aiguë, volvulus gastrique peut être associé à la triade clinique soudaine, violente douleur épigastrique, nausées intraitable sans production de vomissures, et incapacité à passer un tube nasogastrique dans l'estomac [3]. Les douleurs abdominales, des vomissements et des saignements gastro-intestinal supérieur peuvent également être présents [3]. Subaiguë, des cas intermittents en revanche, produire un tableau clinique vague et les symptômes peuvent inclure une distension abdominale intermittente supérieure, la satiété précoce, pyrosis, reflux gastro-oesophagien ou de dysphagie intermittente [2, 6]. thoraciques atypiques intermittents et des douleurs épigastriques chez notre patient suggère une torsion épisodique et mécanisme détorsion. En cas de volvulus gastrique sus-diaphragmatique, des douleurs thoraciques et dyspnée peuvent être accompagnés par des résultats cliniques des bruits intestinaux dans la poitrine. Carter et al. décrit trois autres conclusions suggestives de volvulus gastrique: signes abdominaux minimes lorsque l'estomac est dans le thorax, viscère rempli de gaz dans la partie inférieure du thorax ou de l'abdomen supérieur à la radiographie thoracique et une obstruction au niveau du site de l'volvulus sur TOGD [7] Les tests biochimiques de. ne sont pas de diagnostic, bien que hyperamylasémie et élevée phosphatase alcaline sérique peuvent être présents [8]. Chez notre patiente, malgré l'absence d'ischémie myocardique, CK et aldolase ont été élevés, suggérant une lésion musculaire, attribué dans ce cas à la strangulation ischémies.
Radiographies abdominales Plaine de volvulus mesenteroaxial peuvent montrer un ventre sphérique sur les images décubitus, et deux les niveaux d'air fluide sur les images dressées, avec l'antre positionnés supérieur au fundus [3]. A 'bec' à l'endroit de la jonction cardio-oesophagien peut être noté. Dans ce cas, l'ombre gastrique supination était alors ovoïde sur la projection de décubitus latéral, il y avait deux bulles remplies d'air gastrique à faible jonction cardio-œsophagienne (Fig. 1A, B). Rétrospectivement, ceux-ci étaient très évocateur d'volvulus mesenteroaxial. En revanche, en cas de volvulus organoaxial, l'estomac est couché horizontalement, avec seulement un niveau air-fluide unique et aucun bec. Ces résultats devraient être suivies d'études de contraste gastro-intestinal supérieur (à l'aide de baryum ou gastrograffine) qui sont à la fois sensible et spécifique si elle est effectuée avec l'estomac dans l'état «tordu». Il peut montrer un estomac "à l'envers" et illustrent le degré d'obstruction. Ces enquêtes restent l'enquête la plus courante et à condition que le plus grand rendement dans 84% ​​des études de contraste fait [2, 6, 9]. Chez ce patient, à défaut de parvenir à un diagnostic correct était probablement dû à l'étude en cours d'exécution dans l'état "sans torsion" pendant l'intervalle de puits.
Sur l'endoscopie, la distorsion de l'anatomie gastrique avec difficulté d'intubation de l'estomac ou du pylore est très suggestif. ulcération ischémique progressif ou fissurations muqueuse suggère la maladie à un stade avancé avec l'étranglement de l'approvisionnement en sang gastrique [10].
Dans ce cas, abdominale CT a été effectuée parce que (1) un repas plus tôt de baryum était non-diagnostic, (2) l'endoscopie a révélé une ischémie aiguë, et (3) il y avait une détérioration rapide dans le tableau clinique (hématémèse, aggravation des douleurs abdominales, tachycardie) [2]. Multicoupe CT permet l'acquisition de section mince ensembles de données de volume avec des dimensions de voxels isotropes, ce qui facilite l'affichage de la pathologie dans un plan de la même résolution spatiale que les images acquises axialement. Cet outil d'imagerie permet simultanément (1) un diagnostic rapide de volvulus gastrique basé sur quelques images reconstruites coronales, (2) la détection de la présence ou l'absence de pneumatose gastrique et gaz libre suggestive de la nécrose et de perforation, respectivement [8], (3) détection des facteurs prédisposants (par exemple, des adhérences denses, diaphragmatiques ou hernies hiatale), (4) l'exclusion d'autres causes extra-gastriques ou vasculaires d'ischémie gastrique. Comme dans les études de contraste GI supérieurs, les tomodensitogrammes réalisés dans le (état «non torsadé») et l'intervalle peuvent manquer le diagnostic entièrement. Dans précédemment série de volvulus gastrique, abdominale CT a été sous-utilisé et les études de contraste est restée la modalité d'imagerie de choix. Néanmoins, ce cas illustre l'utilité de l'imagerie CT dans le diagnostic des cas intermittents avec des symptômes vagues. De nos jours, CT est facilement disponible et devrait être l'outil de diagnostic de choix dans toute volvulus gastrique suspecté [11].
Après avoir tenté la décompression nasogastrique, la chirurgie d'urgence est indiqué. décompression nasogastrique est généralement possible que dans volvulus mesenteroaxial, où le cardia reste ouverte [3, 8]. piliers établis de gestion comprennent la réduction de l'volvulus, l'évaluation de la viabilité de l'estomac, gastropexie antérieure ou gastrostomie pour la prévention de la récidive, et la réparation des facteurs prédisposants. portions gangrenées non viables ou franchement peuvent nécessiter une gastrectomie subtotale ou totale. En haut risque et les patients âgés, l'approche laparoscopique offre l'avantage d'un séjour à l'hôpital médian plus court [2, 5, 12]. la réduction endoscopique peut être tentée chez les patients pauvres à risque. Gastroscope est utilisé pour détordre l'estomac, suivi par une fixation par gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) [9]. placement PEG, cependant, ne parvient pas à empêcher volvulus récurrente [2].
Conclusion
volvulus gastrique est rare. symptômes et signes non spécifiques et trompeuses peuvent retarder le diagnostic d'intermittent, volvulus subaiguë. L'imagerie, réalisée dans l'intervalle du puits, peut être non diagnostique. anomalies endoscopiques telles que l'ulcération ischémique et de la difficulté à négocier le pylore, couplés à des anomalies biochimiques tels que élévation de la créatine kinase et aldolase d'une cause non cardiaque, devraient soulever la suspicion de volvulus gastrique. Le scanner abdominal peut se révéler utile. Il fournit la reconstruction spatiale des images acquises et permet le choix du traitement en fonction des résultats supplémentaires suggestive de nécrose, des adhérences denses et diaphragmatique associée ou hernies hiatale de. Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de cette affaire rapport et des images d'accompagnement. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal.
Déclarations
Auteurs «original soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les dossiers de images. de fichier d'origine pour la figure 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Auteurs Auteurs 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff fichier d'origine pour de fichier d'origine pour la figure 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Auteurs 'Figure 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 fichier original 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Auteurs »pour la figure 5 de fichier d'origine pour la figure 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff auteurs »auteurs 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff fichier d'origine pour la figure 7 intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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