Oneskorená diagnóza prerušovaným mesenteroaxial volvulus žalúdka pomocou výpočtovej tomografie: prípad report

oneskorenej diagnóze prerušovaného mesenteroaxial volvulus žalúdka tým, počítačovej tomografie: Správa o prípad
abstraktné
Úvod
žalúdočné volvulus je zriedkavé ochorenie. Prezentáciu akútne, mesenteroaxial žalúdočné volvulus má charakteristické príznaky a môže byť ľahko detekovaná hornej časti gastrointestinálneho traktu kontrastným štúdií. V kontraste, subakútna, občasné prípady prezentovať s občasnými nejasnými príznakmi z epizodické krútenie a rozkroucení. Imaging v týchto prípadoch je užitočné len v prípade vykonané v symptomatickej intervale.
Case prezentácie
Opisujeme pacienta s dlhou históriou prerušovaného hrudníka a bolesť v nadbrušku. Skoršie prehĺtacie akt nebol diagnostiku. Diagnóza bola nakoniec zaistená počas súčasného príjmu kombináciou (1) vyšetrovanie séra, (2) endoskopie, a konečne (3), počítačová tomografia.
Záver
Nešpecifická a zavádzajúce symptómy a príznaky sa môžu oneskoriť diagnózu prerušovaného, ​​subakútnej volvulus. Zobrazovacie štúdie vykonané v intervale tiež môže byť non-diagnostické. Zvýšená kreatínkináza a aldolázy o non-srdcové príčiny a endoskopické nálezy ischemickej vredy a ťažkosti pri vyjednávaní pylorus môžu vyvolať podozrenie na žalúdočné volvulus. V tomto prípade bolo kľúčové pre zaistenie konečnú diagnózu brušnej počítačová tomografia s priestorovou rekonštrukciou.
Úvod
žalúdka volvulus je vzácny klinická jednotka prvýkrát opísal Berti v roku 1866 [1]. Ak ochorenie nie je liečené, kompletné volvulus, alebo torzné ako 180 °, má za následok škrtenia a uzavreté slučky obštrukcie, čo môže viesť k ischémii, nekróza a perforácia. Úmrtnosť môže byť tak vysoké ako 30 až 50% [2, 3].
Je teda nevyhnutné, aby diagnóza je zaistená zavčas v priebehu ochorenia, čo umožní skoré chirurgický zákrok. Avšak, s subakútnou, občasných prípadoch je diagnóza je menej viditeľné ako zobrazovacie štúdie vykonané počas intervalu aj non-diagnostické.
Opisujeme prípad prerušovaného mesenteroaxial žalúdočnej volvulus s 1-ročnej histórii neurčitých príznakov, pre ktoré nespočetné množstvo vyšetrovanie bolo non-diagnostické. To bolo len v záverečnej fáze priznanie, že kombinácia v sére vyšetrovania, endoskopie a počítačovou tomografiou (CT) viedla k správnej diagnóze.
Prípad prezentácie
73-ročný muž pacient mal v minulosti v ľavom hornom lobektomie pre karcinóm pľúc 7 rokov skôr. Sťažoval si na 1-ročnej histórii prerušovaného atypických hrudi a bolesť v nadbrušku, pre ktoré srdcové vyšetrovania boli normálne a prehĺtacie odhalili iba gastro reflux. Počas súčasného príjmu, predstavil s 1-dňový histórii bolesti v podbrušku, nevoľnosť a zvracanie. Fyzikálne vyšetrenie odhalilo mierne epigastrické nehu. Sérum hemoglobín bol 14,8 g /l a celkový počet bielych krviniek bol 13,6 × 10 9 /liter. funkcie pečene a amylázy boli normálne. Röntgenová snímka hrudníka odhalili zvýšené ľavej hemidiaphragm. Brušný röntgenové snímky odhalili mimoriadne nízkou pozíciu miestach predpokladaného kardio-pažeráka spojenie s vajcovitého žalúdočnej bubliny sa nachádza v mimoriadne nízkou pozícii (obr. 1). Po prijatí, on vyvinul hemateméza, zhoršenie bolesti brucha a zvýšenie tachykardiu. Kreatínkináza (CK) spočiatku normálne, vyšplhala na 2049 U /liter (40-120), a to napriek normálne elektrokardiogram (EKG) a srdcových troponíny. Sérum aldolázy bola zvýšená na 14,2 U /l (2-12). Gastroskopia zistená akútnej ischemickej ulceráciu žalúdka tela (obr. 2), s non-vizualizáciu pyloru. Sa začal inhibítorov protónovej pumpy. Follow-up oesophago-gastroduodenofibroskopii (OGD) bola vykonaná dvakrát počas 2 týždňov, len odhaliť podobné nálezy. Hlásil interval zlepšenie príznakov, aj keď občasná low-grade bolesti v podbrušku pretrvávali. CT vyšetrenie brucha (obr. 3) vykonalo 19 dní po prijatí konečne odhalil mesenteroaxial volvulus žalúdka. Obrázok 1 (A) v polohe na chrbte brucha Röntgenová snímka ukazuje dilatačné guľovou žalúdočné tieň. (B) Pravý bočný preležaniny brucha Röntgenová snímka ukazuje dvojaký žalúdočné bublina, s nadradeným bubliny zastupujúceho dutine (A) a nižšia bublina bytia fundusu (F). Nasogastrickou sondou zárez na kardio-pažeráka križovatka (šípka), pretože vstupuje do žalúdka.
Obrázok 2 Akútna žalúdočné vredy a okolitých slizničnej ischémii vidieť na gastroskopia.
Obrázok 3 (A) Coronal rekonštruovaný Počítačová tomografia obrázky ukazujúce otáčať, pozície "pravou stranou hore" v žalúdku s pyloru (čierna šípka) nadradených kardio-pažeráka križovatka (biela šípka). Fundus (F) je nižší a antra (A), superior. (B) slezina (S) posunutá nižšie ako žalúdočné teleso (G).
Pri laparotómii ďalší deň, otáčanie proximálnych dvoch tretín žalúdka okolo adhézny pásme medzi membránou a žalúdka bolo uvedené (obr. 4). To vyústilo v pyloru a žalúdočné Antrum ťahá smerom k bránicový pauze (obr. 5). V opačnom prípade sa žalúdok bola zdravá. Nebolo hiátová prietrž alebo bráničné hernie. Adhézie Skupina bola rozdelená (obr. 6) a predné gastropexy bola vykonaná (obr. 7). On bol tiež prepustený na 10 th pooperačný deň. Následné opatrenia po dobu 1 roka neodhalili žiadne návratu príznakov. Obrázok 4 Priľnavosť pás (označené *) medzi žalúdkom a dolnou povrch membrány.
Obrázok 5 Schematické znázornenie mesenteroaxial volvulus. Os otáčania je prerušovaná čiara, ktorá rozpoľuje väčšie a menšie krivky žalúdka. Pylori-antrálnej oblasť (P) sa otáča sprava doľava a vpredu, za súčasného otáčania fundusu (F) distálne, čo žalúdka za "pravou stranou" up pohľadu (C, kardio, S, slezina).
Obrázok 6 divízie adhézneho pásu (označené *).
Obrázok 7 Predné gastropexy.
diskusie
Žalúdočné volvulus už tradične klasifikované podľa osi otáčania. Tento pacient mal typu 2 (mesenteroaxial) volvulus, ktorý sa vyskytuje až u 29% prípadov. V mesenteroaxial volvulus, žalúdok sa otáča okolo osi, ktorá rozdeľuje väčšie a menšie krivky. Bežnejšie Type 1 (organoaxial) volvulus, vyskytujúce sa až u 59% prípadov zahŕňa rotáciu žalúdka okolo osi spájajúcej pyloru a kardio-pažeráka križovatka. Vzácny Type 3 (2%) je kombináciou typu 1 a 2, zatiaľ čo Type 4 (10%) zahŕňa tie, ktoré nemôžu byť klasifikované ako niektorý z bývalého [4].
Primárne alebo idiopatický volvulus je menej častá (30 %) [2, 5], a je myšlienka byť sekundárne k laxnosť z perigastric (gastrohepatic, gastrosplenic, gastroduodenálnej a gastrophrenic) väzov, čo umožňuje priblíženie srdcové a pyloric končí, keď je žalúdok plný, predisponujúce k volvulus. Sekundárny volvulus je častejšie (až 86% prípadov), [2], a je spojená s para-pažeráka hiatus prietrž, traumatické bráničné prietrže, bráničné eventrace, predchádzajúce pažeráka chirurgia a iných príčin bránicový nadmorskej vrátane bráničného nervu obrnou, a intrapleurálnej zrastov [2, 3]. U pacientky zvýšenú ľavej hemidiaphragm a peritoneálnej adhézie skupina neznámej etiológie bolo prispievať.
Prezentácia akútne, žalúdka volvulus môžu byť spojené s klinickou triádou náhlej, násilné bolesť v epigastriu, nepoddajného dávenie bez produkcie zvratky, a neschopnosť preniesť nazogastrickou sondou do žalúdka [3]. Bolesti brucha, vracanie a horné gastrointestinálne krvácanie môžu byť tiež prítomné [3]. Subakútna, prerušované prípadov naopak produkujú nejasný klinický obraz a príznaky môžu byť občasné hornej brušnej distenzia, predčasné sýtosti, waterbrash, Refluxná alebo občasné dysfágiu [2, 6]. Prerušovaná atypický na hrudi a bolesti v nadbrušku u našej chorej naznačuje epizodické krútenie a rozplietanie mechanizmus. V prípadoch DIAC supradiafragmatických žalúdočné volvulus, bolesti na hrudníku a dýchavičnosť môžu byť sprevádzané klinickými nálezmi z črevnej zvuky v hrudníku. Carter et al. popísané tri ďalšie nálezy, ktoré svedčia pre žalúdočné volvulus: minimálna brušné zistenie, kedy je žalúdok v hrudníku, plynová dutého orgánu v dolnej časti hrudníka alebo hornej časti brucha na RTG pľúc, a obštrukcie v mieste volvulus na horného radu GI [7] .
Biochemické testy nie sú diagnostické, aj keď môžu byť prítomné hyperamylazémia a zvýšená alkalická fosfatáza v sére [8]. V našom pacienta, cez neprítomnosť ischémia myokardu, CK a aldolázy boli zvýšené, pripomínajúce svalové zranenia, pripísaný v tomto prípade uškrtenie ischémii.
Plain brušnej RTG mesenteroaxial volvulus môže vykazovať guľovitý žalúdok ľahu obrázkov a dva vzduch-kvapalina podlažiach vo vzpriamenej obrazy, s antra umiestnené lepšou fundusu [3]. A "zobáka" v mieste kardio-pažeráka križovatka môže byť uvedené. V tomto prípade je v polohe na chrbte žalúdočné tieň vajcovitý, zatiaľ čo na bočnej projekcii dekubitov, boli tam dva žalúdočné vzduchom plnené bubliny s nízkou kardio-ezofageálnej spojenie s (obr. 1A, B). Pri spätnom pohľade sa jednalo o veľmi sugestívne mesenteroaxial volvulus. Naproti tomu, v prípade organoaxial volvulus, žalúdok leží vodorovne, s iba jediným úrovni vzduchu kvapaliny a bez zobáka. Tieto zistenia by mala nasledovať s hornou gastrointestinálne kontrastné štúdií (s použitím bária alebo gastrograffin), ktoré sú oba citlivý a špecifický ak sa vykonáva s žalúdkom v "stočené" stave. Môže sa ukázať "hore nohami" žalúdok a ilustrujú stupeň obštrukcie. Tieto výskumy zostáva najčastejšie vyšetrovania a za predpokladu, že najväčší výťažok v 84% kontrastných štúdie vykonané v [2, 6, 9]. U tohto pacienta neschopnosť dospieť k správnej diagnóze bol pravdepodobne spôsobený štúdie, uskutočnenej v "nekrútená" stave počas intervalu vrtu.
Na endoskopia, skreslenie žalúdočné anatómie s ťažkosťami intubácii žalúdka alebo pyloru je vysoko sugestívne. Progresívne ischemickej vredy, alebo slizničné fissuring navrhuje neskoré štádium choroby s priškrtenie dodávok žalúdočnej krvi [10].
V tomto prípade brucha CT bolo vykonané preto, že (1) je potrebný skorší prehĺtacie akt bol non-diagnostické, (2) endoskopie odhalil akútnej ischémii, a (3) tam bolo rýchle zhoršenie klinického obrazu (hemateméza, zhoršenie bolesti brucha, tachykardia) [2]. Multispirální CT umožňuje získanie tenké časti dátových sád zväzok s izotropné rozmermi voxel, čo uľahčuje zobrazenie patológie v rovine rovnaké priestorové rozlíšenie ako osovo urobených snímok. Tento zobrazovací nástroj súčasne umožňuje (1) rýchla diagnóza vredov volvulus na základe niekoľkých koronálnej rekonštruovaných obrazov, (2) detekcia prítomnosti alebo neprítomnosti žalúdočnej pneumatosis a voľného plynu pripomínajúcim nekrózy a perforácie, v danom poradí [8], (3) odhaľovanie predispozičných faktorov (napr husté zrasty, bráničné prietrže alebo hiátová), (4) vylúčením iných extra žalúdočným alebo cievnej príčiny žalúdočné ischémia. Rovnako ako u vyšších kontrastných štúdií GI, CT vyšetrenie vykonané v dobre intervale ( "nekrútená" stave) môžu chýbať diagnózu úplne. V už bolo skôr oznámené sériu žalúdočné volvulus, brucha CT bol nevyužitý a kontrastné štúdie zostala zobrazovacia metóda voľby. Avšak, tento prípad ukazuje užitočnosť CT zobrazovania pri diagnostike občasné prípady s nejasnými príznakmi. V dnešnej dobe, CT je ľahko dostupná a mala by byť diagnostický nástroj výberu v akomkoľvek podozrení na žalúdočné volvulus [11].
Potom, čo pokúšal nasogastrickou dekompresie, je indikovaný pohotovostný ordinácie. Nazogastrickou dekompresie je zvyčajne možné len v mesenteroaxial volvulus, kde kardia zostáva otvorená [3, 8]. Zavedené piliere manažmentu zahŕňajú zníženie volvulus, posúdenie životaschopnosti žalúdka, predné gastropexy alebo gastrostomy pre prevenciu recidívy a opravy predisponujúcich faktorov. Neživotaschopné alebo otvorene Snětivý časti si môže vyžiadať medzisúčtu alebo úplné gastrektómii. S vysokým rizikom a u starších pacientov, laparoskopický prístup poskytuje tú výhodu, že kratšie strednej hospitalizácia [2, 5, 12]. Endoskopický zníženie môže byť urobený pokus u pacientov s chudobnými rizikom. Gastroskop sa používa pre rozpliesť žalúdka, nasleduje fixácia perkutánna endoskopické gastrostómie (PEG) [9]. PEG umiestnenie však nedokáže zabrániť opakujúce volvulus [2].
Záver
Žalúdočné volvulus je vzácny. Nešpecifické a zavádzajúce symptómy a príznaky môžu oneskoriť diagnózu prerušované, subakútna volvulus. Imaging, vykonané v intervale dobre, môže byť non-diagnostické. Endoskopické abnormality, ako je ischemická vredov a ťažkosťami pri vyjednávaní pylorus, spolu s biochemickými abnormalitami, ako je zvýšená kreatínkináza a aldolázy of non-srdcové príčiny, by malo vyvolať podozrenie na žalúdočné volvulus. Brušný CT môže byť užitočná. Poskytuje priestorové rekonštrukcie získaných snímok a umožňuje výber liečby na základe ďalších poznatkov pripomínajúce nekrózy, husté adhéziou as tým spojené diafragmatická alebo hiátovou prietrže.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta na uverejnenie tohto prípadu správa a sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrazov. "Pôvodný súbor na obrázku 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff autorského 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff autorov pôvodného súboru pre" pôvodného súboru pre Obrázok 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff autorského Obrázok 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff autorského pôvodného súboru na Obrázok 4 pôvodného súboru 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff autorského na obrázku 5 "pôvodný súbor na obrázok 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff autorského 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff autorov pôvodného súboru na obrázku 7 protichodnými záujmami
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Rádioterapia pre nádory žalúdka a gastroezofageálneho spojenia - preskúmanie jeho úlohu v multimodálnej terapie
• Endocytoscopic zistenie lymfómov žalúdka