Hur bör spårämnen injiceras för att detektera för sentinel noder i magcancer - submukosalt inifrån eller subserosally från utsidan av magen?

Hur bör spårämnen injiceras för att detektera för sentinel noder i magcancer - submukosalt inifrån eller subserosally från utsidan av magen Bild Sammanfattning
Bakgrund
I sentinel node (SN) upptäckt för fall av magcancer tidig, den submukosala färginjektionsmetoden verkar vara mer rimligt än subserosal injektion. Att jämföra de två injektionsmetoder, har vi fokuserat på graden av överensstämmelse mellan heta noder (HNS) som erhållits från den radioaktiva isotopen (RI) metod och gröna noder (GNS) erhålls från färgstyrd metod förutom antalet och fördelningen av GNS detekteras och känsligheten av metastaserande upptäckt.
Metoder
ämnena i denna studie var 63 konsekutiva patienter med magcancer (ST1-T2, sN0, tumördiameter ≦ 4 cm) i vilken vi försökt SN upptäckt med hjälp av en kombination av RI och färgämnes metoder. 99mTc-tenn kolloid injicerades en dag före operationen, och indocyaningrönt injicerades antingen submukosalt (n = 43) med endoskop eller subserosally (n = 20) med direkt sikt.
Resultat Review, en i genomsnitt varma och gröna noder (H &G: 4 ± 3 respektive 4 ± 3), varma och icke-gröna noder (H & NG: 2 ± 3 vs 1 ± 2), kalla och gröna noder (C &G: 2 ± 2 vs. 3 ± 4), och graden av överensstämmelse (H &G /H &G + H & NG + C &G: 45 + 27% jämfört med 48 ± 30%) var inte signifikant olika mellan submukosal och subserosal injektionsmetoder. Spridningen av GNS till steg 2 stationer (24% mot 30%) och känslighet metastaserande upptäckt (86% jämfört med 100%) var inte heller annorlunda mellan submukosal och subserosal injektionsmetoder.
Slutsats
spår injektion platser behöver inte vara begränsat till submukosa.
bakgrund
under de senaste åren har ett antal förstudier för sentinel node (SN) koncept i magcancer genomförts, och varierande resultat har rapporterats [1 -12]. Vi har rapporterat att SN biopsi är ett användbart verktyg för individualisering operation för tidig magcancer [12]. De flesta forskare har använt kolloidpartiklarna märkta med radioisotop och /eller färgämnen som spårämnen för SN upptäckt. Radioaktiva spårämnen måste injiceras endoskopiskt i submucosa preoperativt, eftersom radioisotoper inte kan hanteras utanför strålningen kontrollerat område enligt japansk lag. I färgämnes förfarande, men det finns variationer i metoden i form av submukosala injektion med endoskop och subserosal injektion av färgämnet medlet från utsidan av magväggen med direkt sikt. När ett förfarande detektion administreras i fall av magcancer tidig verkar submukosala injektion för att vara mer rimligt, men det finns inga tillförlitliga jämförande studier av submukosal injektion och subserosal injektion för detta ändamål. Injektion spårämnen just runt tumören, vilket kan vara mycket viktigt att identifiera verkliga SNS, beror helt på skickligheten hos endoscopists vid submukosala injektion. Å andra sidan, är subserosal injektion från utsidan av magväggen enkel och korrekt så länge som tumören läge identifieras under operation. Vi har använt en kombination av en radiostyrda metod med användning av 99mTc-märkt tenn kolloid och ett färgämne styrd metod med användning av indocyaningrönt (ICG) lösning. 99mTc-tenn kolloid injicerades submukosalt, och ICG lösning injicerades antingen submukosalt eller subserosally. I denna studie jämförde vi två metoder för injektion, submukosala eller subserosal, med fokus på graden av överensstämmelse mellan heta noder (HNS) som erhållits från RI-metoden och gröna noder (GNS) som erhållits från färgstyrd metod. Vi har också fokuserat på antalet och fördelningen av GNS upptäckts och metastaserande detekteringskänsligheten. Slutligen har vi vägde fördelarna med varje injektionsmetod.
Ämnen och metoder sälja The försökspersonerna var 63 patienter med T1-2 magsäckscancer med tumör dimension 4 cm eller mindre och utan någon uppenbar lymfkörtel metastas i vilken vi försökt förfarandet SN upptäckt genom samtidig användning av RI och färgstyrda metoder under perioden från januari 2003 till mars 2008. av dessa var ICG lösning injicerades submukosalt 43 patienter och subserosally i de återstående 20 patienterna.
Vi injicerade 0,5 ml 99mTc-tenn kolloid vid var och en av fyra platser som omger tumören med endoskop en dag före operationen. Omedelbart efter laparotomi, injicerade vi 4 ml av 1,25% indocyaningrönt lösning antingen till submukosa som omger tumören med endoskop eller in i de subserous och muskelskikten som omger tumören från utsidan av magen genom direkt observation. När vi bestämde vilket av de två injektionsmetoder användes, valde vi en med vilken spårämnet skulle injiceras mer exakt kring tumören. Till exempel, var subserosal injektion från utsidan av magen som valts med en tumör belägen på den främre väggen av magsäcken, och endoskopisk submukosal injektion valdes med en tumör i den övre delen av magen. Vi använde submukosala injektion med en tumör på mindre krökningen, eftersom spårämnen kan injiceras direkt i lymfkärlen av subserosal injektion. Vi undvek endoskopisk submukosala injektion när det behövdes för att injicera spår tangentiellt till magslemhinnan. I fall av subserosal injektion med en tumör som inte var påtaglig, var platsen för tumören identifieras genom intraoperativ endoskopi. Med början 5 minuter efter injektionen av färgämnet, dissekerade vi lymfkörtelstationer där HNS och /eller GNS distribuerades så snabbt som möjligt. Sedan har vi lagt dissektion av de återstående lymfkörtelstationer, som krävdes för preoperativt planerad dissektion. HNS och GNS upptäcktes på en back bord
takten överensstämmelse av HNS och GNS beräknades enligt följande:.
Concordance hastighet = H & G /(H &G + H & NG + C &G)
där H & G = antalet varma och gröna noder, H & NG = antalet varma och icke-gröna noder, och C &G = antalet kalla och gröna noder
Alla data var. analyseras med hjälp av chi-två-test eller Mann-Whitney U test. Ett p-värde av mindre än 0,05 ansågs vara signifikant. SN identifiering gjordes under godkännande av Institutional Review Board of National Defense Medical College, och skriftligt informerat samtycke erhölls från varje patient.
Resultat
Det fanns inga signifikanta skillnader i kliniskt patologiska egenskaper mellan de 43 patienter som fick submukosala injektion av ICG-lösning och de 20 patienter som fick subserosal injektion (tabell 1). Inga skillnader observerades i antalet varma och gröna noder (H &G), varma och icke-gröna noder (H & NG), kalla och gröna noder (C &G), och GNS mellan de två patientgrupper. Andelen patienter hos vilka GNS delades ut till tier 2 stationer skilde sig inte mellan de två grupperna heller. Den konkordans hastighet av HNS och GNS var 45 ± 27% för de fall med submukosal injektionen och 48 ± 30% för de fall med subserosal injektion. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två injektionsmetoder. När de 52 patienter med patologiskt T1 tumörer analyserades, sågs inga skillnader observerades i kliniskt patologiska bakgrundsfaktorer, antalet H &G, H & NG, och C &G, eller antalet och fördelningen av GNS. Konkordansen Hastigheten var 45 ± 27% för de 38 fall med submukosal injektionen och 48 ± 30% för de 14 fall som får serosala injektion. Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan de två injektionsmetoder (tabell 1, 2) .table 1 kliniskt patologiska egenskaper

submukosala injektion

Subserosal injektion
p-värde
Antal patienter
43 (38) Review 20 (14) Review Age (medelvärde ± SD) katalog 63 ± 8 ( 63 ± 8) katalog 61 ± 15 (61 ± 16) katalog p = 0,61 (0,64) Review Sex
p = 0,62 (0,75) Review Man
28 (27)
15 (10) Review Female
15 (11) Review 5 (4) Review Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (medel ± SD) Review 2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3) Review 2,8 ± 1,3 (2,6 ± 1,5) katalog p = 0,71 (0,44) Review histologi
p = 0,89 (0,92) Review Differentierad
25 (23) Review 12 (8) Review odifferentierad
18 (15) Review 8 (6) Review Djup
p = 0,62 (0,98) Review M
18
6
SM
20
8
MP
4 4
SS 1
2 Review Lymfkörtel metastaser
Japanska klassificering
p = 0,46 (0,84) Review N0
36 (32) Review 13 (11) katalog N1
6 (6) Review 6 (2) Review N2
1 (0) Review 1 (1)
UICC klassificering
p = 0,18 (0,69) katalog N0
36 (32) Review 13 (11) katalog N1
7 (6) Review 7 (3)
lymfatiska invasion
p = 0,68 (0,91) katalog ly0
27 (27) Review 8 (8) katalog Ly1
12 (9) Review 8 (4)
ly2
3 (2) Review 3 (1) katalog ly3
1 (0) katalog 1 (1) katalog Kirurgiskt förfarande
p = 0,68 (0,72)
Partiell gastrektomi
2 (1) Review 3 (3) katalog Sleeve gastrektomi
13 (12) Review 8 (8) Review Pylorus bevara gastrektomi
6 (6)
3 (0) Review Distal gastrektomi
13 (12) Review 6 (3) Review Proximal gastrektomi
6 (5) Review 0 (0) Review Total gastrektomi
3 (2) Review 0 (0) Review Medelvärde ± SD
Data för patienter med T1 tumörer visas inom parentes
Tabell 2 Antal och samstämmighet av varma och gröna noder
vid submukosala injektion
Subserosal injektion
p-värde
H & G *
4 ± 3 (4 ± 3) katalog 4 ± 3 (4 ± 2) Review p = 0,78 (0,91) Review H & NG *
2 ± 3 (2 ± 3) katalog 1 ± 2 (1 ± 2) Review p = 0,45 (0,57) Review C & G *
2 ± 2 (3 ± 3) katalog 3 ± 4 (2 ± 4) katalog p = 0,95 (0,37) Review Concordance av HN och GN
45 ± 27% (45 ± 27%) katalog 48 ± 30% (48 ± 30%) katalog p = 0,42 (0,33)
GNS median, intervall *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17) katalog p = 0,55 (0,81) Review N2 distributionshastighet ≦
24% (21%) katalog 30% (25%)
p = 0,62 (1) Review Medelvärde ± SD
H & G: varma och gröna noder. H & NG: varma och icke-gröna noder. Läger; G: kalla och gröna noder. GNS:.. Gröna noder
* Siffrorna är antalet hot och /eller gröna noder upptäckts Data Idéer för patienter med T1 tumörer visas inom parentes
Bland alla ämnen, 14 hade lymfkörtel metastas, 7 43 fall (16%) med submukosal injektion och 7 av de 20 fall (35%) med subserosal injektion. Det fanns bara en patient som visade metastaser inte i värme eller gröna noder men i en av de kalla och icke-gröna noder. ICG lösning injicerades submukosalt, men inga GNS upptäcktes i det fallet (falli tabell 3). De återstående 13 patienter med positivt lymfkörtel metastas visade metastaser i varma eller gröna noder. Således, känsligheten av metastaserad upptäckt var 93% för hela gruppen av patienter, 86% för patienter med submukosal injektion och 100% för patienter med serosala injektion. Det fanns ingen signifikant skillnad i detektering mellan submukosala och subserosal injektionsmetoder (tabell 3) .table 3 Lymfkörtel metastaser i enlighet med fördelningen av spårämnen
vid H & G *
H & NG *
C &G *
C & NG *
Concordance av HN och GN
tumör djup
Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (mm)
Histologi
submukosala injektion


2 (1) Review ND
1 (0)
22 (0) katalog 67%
SM
44
Differentierad

1 (0) Review 2 (1) katalog ND
35 (0) katalog 33%
M
23
Differentierad

3 (2) Review 1 (0) Review 2 (0) Review 39 (2) Review 60%
SS
50
Differentierad

11 (3) katalog 1 (0) Review 1 (0) Review 26 (0) katalog 85%
SM
18
Odifferentierade

ND
2 (0) Review ND
16 (1)
0%
SM
25
Odifferentierade

1 (1) Review 6 (0) Review 2 (0) Review 8 (0)
11%
SM
40
Odifferentierade

7 (1) Review 4 (0) Review 5 (0) Review 18 (0)
44%
SM
22
Differentierad
Subserosal injektion

en (1) Review 6 (0) Review ND
21 (0)
14%
SM
18
Differentierad

6 (3) Review 2 (0) katalog ND
48 (2) Review 75%
SM
11
Differentierad

12 (1) Review 4 (0) Review 5 (0) Review 18 (0) Review 57%
SS
22
Differentierad

6 (1) Review 3 (0) Review 3 (0) Review 25 (1) Review 50%
MP
45
Odifferentierade

3 (1) Review ND
8 (1) Review (1) Review 21 27%
SS
32
Differentierad

7 (4) Review 1 (0) Review 1 (0) Review (0) Review 47 77%
SM
37
Odifferentierade

tre (3) katalog ND
ND
11 (0) katalog 100%
MP
45
odifferentierad
* siffrorna är antalet isolerade lymfkörtlar med antalet metastaserande noder inom parentes
ND: inte upptäcks
Diskussionen
gastric lymfatiska strömmen är mycket komplicerat och har forskat för en länge sedan. Det har blivit tydligt att det finns tre lymfatiska plexus i magväggen, den submukosala, muskulösa och subserosal lymfatiska plexus [13]. En submukosala färgämne injektion tycks vara mer rimligt i fall av magsäckscancer med tumörinvasion begränsade till slemhinnan eller submukosa. Emellertid lymfkärl förbundna med varandra genom en kommunicerande gren i magväggen som expanderar vertikalt [13]. Sålunda kan spårämnen som injicerats subserosally sprids på samma sätt som spårämnen injiceras submukosalt. Subserosal injektion kan göra det möjligt för oss att injicera en spår just runt tumören på grund av att det är möjligt att sätta in en nål rakt [14]. I själva verket har ett utmärkt resultat redovisats i förstudien av SN konceptet med serosala injektion av ICG lösning i patienter med magcancer tidig [4].
Att avgöra vilken metod som är mer effektiv för SN identifiering med ICG lösning, submukosala injektion eller subserosal injektion har vi fokuserat på graden av överensstämmelse mellan HNS och GNS, antal och fördelning av GNS upptäckts, och metastaserande detekteringskänsligheten. Vi hittade inga skillnader i dessa parametrar mellan submukosal injektion och subserosal injektion, även om det är svårt att dra en slutsats om metastatisk detekteringskänsligheten på grund av litet antal patienter med metastaserande lymfkörtlar. Om fler patienter med positiva noden är inskrivna, kan det vara statistiskt signifikant. Vissa författare var oroliga för att injektionsstället av spårämnen kan vara felaktig av subserosal tillvägagångssätt eftersom den primära skadan var inte alltid påtaglig från serosala sidan [2]. I sådana nonpalpable fall använde vi endoskopi för att identifiera den exakta platsen för primärtumör, även för subserosal färgämne injektion. Vi anser att en sådan situation är tillräcklig på grund av att injicera spårämne just runt tumören.
Lee et al., Att jämföra subserosal med submukosala färgämne (isosulfan blå) injektion metod hos patienter med magcancer, fann inga signifikanta skillnader mellan dem i detektion priser, medelantalet SNS, eller känsligheten hos SN biopsier. De drog slutsatsen att de båda injektionsmetoder var lika effektiv för SN biopsi hos patienter med magcancer, men att serosala injektionsmetoden var att föredra på grund av dess enkel teknik och kort drifttid [15]. Även om deras resultat är i överensstämmelse med vår känslighet för att detektera nod metastaser var 45% för submukosal injektionsmetod och 61% för subserosal injektion i deras studie, som var betydligt låg känslighet hastigheter jämfört med vår studie och andra studier rapporterade tidigare [1 , 2, 4-8, 10, 12]. Vi kunde inte hitta några andra studier som jämförde de två metoderna, submukosal och subserosal injektion av spårämnen, för att detektera SN i magcancer. Välja lämpliga spårämnen och injicera dem noggrant runt tumören är nödvändiga för att identifiera SN i magcancer tidigt. Vi drar slutsatsen att spårämnen kan injiceras antingen submukosalt inifrån eller subserosally från utsidan av magen, så länge som de injiceras just i det område som omger tumören.
Förklaringar
Acknowledgements
Författarna tackar Mr Yoshio Hoshito vid institutionen för radiologi, National Defense Medical College Hospital, för tekniskt stöd av denna studie.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Primära submukosala nodulär plasmacytoma i magen: en dåligt erkänd variant av gastric lymphoma
• Effekter av myenteric denervering på extracellulära matrisfibrer och distribution mastceller i normal mage och magsår