¿Cómo se deben inyectar trazadores para la detección de ganglios centinela en el cáncer gástrico - submucosa desde dentro o subserosally desde fuera del estómago de

¿Cómo se deben inyectar trazadores para la detección de ganglios centinela en el cáncer gástrico -? Submucosa desde dentro o subserosally desde fuera del estómago Antecedentes?
Resumen
En la detección del ganglio centinela (GC) para los casos de cáncer gástrico precoz, el método de inyección de tinte submucosa parece ser más razonable que la inyección subserosos. Para comparar los dos métodos de inyección, nos hemos centrado en la tasa de concordancia entre los nodos calientes (HNS) obtenidos a partir del radioisótopo (RI) método y nodos verdes (BN) obtenido a partir del método del tinte guiada además del número y distribución de BN detectado, y la sensibilidad de la detección de metástasis.
Métodos
los sujetos de este estudio fueron 63 pacientes consecutivos con cáncer gástrico (sT1-T2, sn0, el diámetro del tumor ≦ 4 cm) en los que se intentó la detección utilizando un SN combinación de RI y los métodos de tinte.
coloidal 99mTc-estaño se inyectó un día antes de la cirugía, y el verde de indocianina se inyectó ya sea por vía submucosa (n = 43) con endoscopios o subserosally (n = 20) de forma directa. Resultados
Un promedio de los nodos calientes y verde (H & G: 4 ± 3 vs. 4 ± 3), los nodos calientes y no verdes (H & NG: 2 ± 3 vs. 1 ± 2), los nodos fríos y verdes (C & G: 2 ± 2 vs 3 ± 4), y la tasa de concordancia (H & G /H & G + H & GN + C & G: 45 + 27% vs 48 ± 30%) no fueron significativamente diferentes entre la submucosa y métodos de inyección subserosos. La difusión de la BN a nivel de 2 estaciones (24% vs. 30%) y la sensibilidad de detección de metástasis (86% frente a 100%) también no fueron diferentes entre la submucosa y métodos de inyección subserosos.
Conclusión México La inyección de trazador sitios no tienen que limitarse a la submucosa.
Antecedentes
en los últimos años, se han realizado una serie de estudios de factibilidad para el ganglio centinela (GC) en concepto de cáncer gástrico y resultados variables han sido reportados [1 -12]. Nos han informado de que SN biopsia es una herramienta útil para la personalización de la cirugía para el cáncer gástrico precoz [12]. La mayoría de los investigadores han usado partículas coloidales marcados con radioisótopo y /o colorantes como trazadores para la detección SN. Los trazadores radiactivos deben ser inyectados por vía endoscópica en la submucosa antes de la operación, ya que los radioisótopos no pueden ser manejados fuera de la zona controlada de radiación bajo la ley japonesa. En el procedimiento de tinte, sin embargo, existen variaciones en el método en forma de inyección submucosa con endoscopios e inyección subserosos del agente colorante desde el exterior de la pared gástrica por visión directa. Cuando se administra un procedimiento para la detección de casos de cáncer gástrico precoz, inyección submucosa parece ser más razonable, pero no hay estudios comparativos fiables de inyección submucosa y la inyección subserosos para este fin. La inyección de trazadores precisamente alrededor del tumor, que puede ser más importante para identificar los verdaderos SNs, depende totalmente de la habilidad del endoscopista en los casos de inyección submucosa. Por otra parte, la inyección subserosos desde el exterior de la pared gástrica es fácil y precisa, siempre y cuando se identifica la localización del tumor durante la cirugía. Hemos utilizado una combinación de un método radioguiada utilizando coloide de estaño marcado con 99mTc y un método de tinte guiada por el uso de solución de verde de indocianina (ICG). 99m Tc-coloide de estaño se inyectó por vía submucosa, y la solución ICG fue inyectado por vía submucosa o subserosally. En este estudio, se compararon los dos métodos de inyección, submucosa o subserosa, centrándose en la tasa de concordancia entre los nodos calientes (HNS) obtenidos a partir del método de RI y los nodos verdes (GNS) * obtenidos a partir del método del tinte guiada. También hemos centrado en el número y distribución de GNs detectados y la sensibilidad de detección metastásico. Por último, hemos sopesado las ventajas de cada método de inyección.
Sujetos y métodos
Los sujetos del estudio fueron 63 pacientes con cáncer gástrico T1-2 con la dimensión del tumor de 4 cm o menos y sin aparente metástasis de ganglios linfáticos en los que se intentó el procedimiento de detección SN mediante el uso concurrente de la RI y métodos de tinte guiada durante el período comprendido entre enero de 2003 y marzo de 2008. de estos, solución ICG se inyectaron por vía submucosa en 43 pacientes y subserosally en los 20 pacientes restantes.
Se les inyectó 0,5 ml de 99m Tc-coloide de estaño en cada uno de los cuatro lugares que rodean el tumor con endoscopios un día antes de la cirugía. Inmediatamente después de la laparotomía, se inyecta 4 ml de solución de verde de indocianina 1,25% ya sea en la submucosa que rodea el tumor con endoscopios o en las capas subserosos y musculares que rodean el tumor desde el exterior del estómago por observación directa. Cuando decidimos cuál de los dos métodos de inyección se utilizó, elegimos el uno con el que se inyecta el marcador con mayor precisión alrededor del tumor. Por ejemplo, la inyección subserosos desde el exterior del estómago fue elegido con un tumor localizado en la pared anterior del estómago, y la inyección endoscópica de la submucosa fue elegido con un tumor de la parte superior del estómago. Empleamos inyección submucosa con un tumor en la curvatura menor desde trazadores pueden inyectarse directamente en los vasos linfáticos por inyección subserosos. Nos evitar la inyección endoscópica de la submucosa cuando era necesario para inyectar el trazador tangencialmente a la mucosa gástrica. En los casos de inyección subserosos con un tumor que no era palpable, la ubicación del tumor fue identificado por la endoscopia intraoperatoria. Comenzando 5 minutos después de la inyección del colorante, disecado estaciones ganglionares donde SNP y /o BN fueron distribuidos lo más rápido posible. A continuación, añadimos la disección de los ganglios linfáticos restantes estaciones, que se requieren para la disección antes de la operación planificada. Los SNP y BN fueron detectados en una mesa del fondo México La tasa de concordancia de SNP y BN se calculó de la siguiente manera:. Tasa de concordancia
= H & G /(H & G + H & GN + C & G) , España, donde H & G = el número de nodos calientes y verdes, H & GN = el número de nodos calientes y no verdes, y C & G = el número de nodos fríos y verdes MyBestPlay Todos los datos fueron. analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba de Mann-Whitney. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado significativo. SN identificación se hizo bajo la aprobación de la Junta del Colegio Médico de Defensa Nacional de Revisión Institucional, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.
: Resultados de la No hubo diferencias significativas en las características clínico-patológicas entre los 43 pacientes que inyección submucosa de solución ICG recibida y los 20 pacientes que recibieron la inyección subserosos (Tabla 1). No se observaron diferencias en el número de nodos calientes y verde (H & G), nodos calientes y no verdes (H & GN), nodos fríos y verdes (C & G), y BN entre los dos grupos de pacientes. El porcentaje de pacientes en los que se distribuyeron a BN 2 estaciones de nivel no fue diferente entre los dos grupos tampoco. La tasa de concordancia de SNP y BN fue 45 ± 27% de los casos con inyección submucosa y 48 ± 30% de los casos con inyección subserosos. No hubo diferencia significativa entre los dos métodos de inyección. Cuando se analizaron los 52 pacientes con tumores patológicamente T1, no se observaron diferencias en los factores de antecedentes clínico-patológicos, los números de H & G, H & GN, y C & G, o el número y la distribución de GN. La tasa de concordancia fue 45 ± 27% para los 38 casos con inyección submucosa y 48 ± 30% para los 14 casos que recibieron inyección serosal. Tampoco hubo diferencias significativas entre los dos métodos de inyección (Tablas 1, 2) .table 1 características clinicopatológicas

inyección submucosa

Subserosos inyección
valor de p
número de habitaciones 43 pacientes (38)
20 (14)
Edad (media ± dE)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64) Sexo seguro
p = 0,62 (0,75)
Hombre
28 (27)
15 (10)
Mujer
15 (11) página 5 (4)
El tamaño del tumor (media ± DE)
2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3)
2,8 ± 1,3 (2.6 ± 1.5)
p = 0,71 (0,44)
Histología
p = 0,89 (0,92)
diferenciada
25 (23) página 12 (8)
indiferenciado
18 (15) página 8 (6)
Profundidad
p = 0,62 (0,98)
M
18 página 6
SM
20 página 8
MP
4 de 4
SS
1
2 metástasis de ganglios linfáticos
japonesa clasificación
p = 0,46 (0,84)
N0
36 (32) página 13 (11)
N1 página 6 (6) página 6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC clasificación
p = 0,18 (0,69)
N0
36 (32) página 13 (11)
N1 página 7 (6) página 7 (3)
linfático invasión
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27) página 8 (8)
ly1 página 12 (9) página 8 (4)
LY2 página 3 (2) página 3 (1)
LY3
1 (0)
1 (1) procedimiento quirúrgico
p = 0,68 (0,72)
gastrectomía parcial página 2 (1) Estrellas: 3 (3)
manga gastrectomía página 13 (12) página 8 (8)
píloro gastrectomía preservar página 6 (6)
3 (0)
gastrectomía distal página 13 (12) página 6 (3)
gastrectomía proximal página 6 (5)
0 (0)
gastrectomía total
3 (2)
0 (0)
media ±
de datos para los pacientes con tumores T1 se muestran entre paréntesis sobre Table 2 los números y la concordancia de los nodos calientes y verdes

inyección submucosa
Subserosos inyección
p valor
H & G * página 4 ± 3 (4 ± 3) página 4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & GN * página 2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G * página 2 ± 2 (3 ± 3) página 3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Concordancia de HN y GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0.42 (0.33): perfil del BN mediana, rango * página 5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
tasa de distribución N2 ≦
24% (21%): perfil del 30% (25%)
p = 0,62 (1)
media ±
H & G: nodos calientes y verdes. H & NG: los nodos calientes y no verdes. C & G: nodos fríos y verdes. BN:.. Nodos verdes
* Las cifras son números de calor y /o nodos verdes detectado
de datos para los pacientes con tumores T1 se muestran en paréntesis Estar entre todos los sujetos, 14 tenían metástasis en los ganglios linfáticos, el 7 de los 43 casos (16%) con la inyección submucosa y 7 de los 20 casos (35%) con la inyección subserosos. Sólo hubo un paciente que mostró metástasis no en los nodos calientes o verdes, pero en uno de los nodos fríos y no verdes. solución ICG se inyectó por vía submucosa, pero no se detectaron BN en ese caso (casoen la Tabla 3). Los 13 pacientes restantes con positivo metástasis en ganglios linfáticos mostraron metástasis en ganglios calientes o verdes. Por lo tanto, la sensibilidad de detección de metástasis fue del 93% para todo el grupo de sujetos, el 86% para los pacientes con inyección submucosa, y 100% para los pacientes con inyección serosal. No hubo diferencia significativa en la detección de entre los métodos de la submucosa y de inyección de subserosos (Tabla 3) .Tabla 3 ganglios linfáticos metástasis de acuerdo con la distribución de los trazadores

H & G *
H & GN *
C & G *
C & GN *
Concordancia de HN y GN
tumor profundidad
El tamaño del tumor (mm) guía empresas Histología
submucosa inyección

| 2 (1)
ND | 1 (0)
22 (0) 67%

SM
44
diferenciadas

1 (0): perfil 2 (1)
ND | 35 (0): perfil del 33%
M
23
diferenciadas
página 3 (2)
1 (0) página 2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
diferenciadas
página 11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0): perfil del 85%
SM
18
indiferenciado

ND | 2 (0)
ND | 16 (1)
0%
SM
25
indiferenciado

1 (1) página 6 (0) página 2 (0) página 8 (0)
11%
SM
40
indiferenciado
página 7 (1) página 4 (0) página 5 (0): perfil 18 (0)
44%
SM
22
diferenciadas
inyección Subserosos

1 (1) página 6 (0)
ND | 21 (0)
14%
SM
18
diferenciadas
página 6 (3) página 2 (0)
ND | 48 (2)
75%
SM página 11
diferenciadas
página 12 (1) página 4 (0) página 5 (0): perfil 18 (0)
57%
SS
22
diferenciadas
página 6 (1) página 3 (0) página 3 (0): perfil 25 (1)
50%
MP
45
indiferenciado
página 3 (1)
ND | 8 (1): perfil 21 (1): perfil del 27%
SS
32
diferenciadas
página 7 (4)
1 (0)
1 (0): perfil 47 (0): perfil del 77%
SM
37
indiferenciado
página 3 (3)
ND | ND | 11 (0) 100%

MP
45
indiferenciado
* Las cifras son números aislados de ganglios linfáticos con un número de ganglios metastásicos en paréntesis
ND: no detectado
Discusión comentario El flujo linfático gástrico es muy complicado y se ha investigado por una largo tiempo. Ha quedado claro que hay tres plexos linfáticos de la pared gástrica, la submucosa, muscular, y plexos linfáticos subserosos [13]. Una inyección de colorante submucosa parece ser más razonable en los casos de cáncer gástrico con la invasión del tumor limitado a la mucosa o submucosa. Sin embargo, los vasos linfáticos están conectados entre sí por una rama de la comunicación en la pared gástrica que se expande verticalmente [13]. Por lo tanto, los trazadores inyectados subserosally pueden extenderse de la misma manera como trazadores inyectados por vía submucosa. inyección Subserosos nos puede permitir inyectar un trazador precisamente alrededor del tumor con el argumento de que es posible insertar una aguja recta [14]. De hecho, un excelente resultado ha sido reportado en el estudio de viabilidad del concepto SN mediante la inyección de solución ICG serosa en pacientes con cáncer gástrico precoz [4].
Para determinar cuál es el método más eficiente para la identificación SN usando solución ICG, inyección submucosa o subserosa de inyección, que se centraron en la tasa de concordancia entre SNP y BN, el número y la distribución de GN detectado, y la sensibilidad de detección metastásico. No se encontraron diferencias en estos parámetros entre la inyección y la inyección submucosa subserosos, aunque es difícil sacar una conclusión relativa a la sensibilidad de detección de metástasis debido al pequeño número de pacientes con ganglios linfáticos metastásicos. Si los más pacientes con ganglios positivos están inscritos, podría ser estadísticamente significativa. Algunos autores estaban preocupados de que el sitio de inyección de trazadores podría ser inexacta por el enfoque subserosos porque la lesión primaria no siempre era palpable desde el lado serosal [2]. En tales casos no palpables, se utilizó la endoscopia para identificar la localización exacta del tumor primario, incluso para inyección de colorante subserosos. Consideramos que tal situación es adecuada debido a inyectar trazador precisamente alrededor del tumor.
Lee et al., Comparando la subserosa con el tinte de la submucosa (isosulfan azul) método de inyección en los pacientes con cáncer gástrico, no se encontraron diferencias significativas entre ellos en la detección tarifas, el número medio de SNs, o la sensibilidad de las biopsias SN. Llegaron a la conclusión de que ambos métodos de inyección fueron igualmente eficientes para SN biopsia en pacientes con cáncer gástrico, pero que el método de inyección de serosal era preferible debido a su fácil técnica y tiempo de funcionamiento corto [15]. A pesar de que sus resultados están de acuerdo con la nuestra, la sensibilidad de la detección de metástasis en los ganglios fue del 45% para el método de inyección submucosa y el 61% para inyección subserosos en su estudio, que eran las tasas de sensibilidad considerablemente baja en comparación con nuestro estudio y otros estudios se informó anteriormente [1 , 2, 4-8, 10, 12]. No hemos podido encontrar otros estudios que compararon los dos métodos, la submucosa y la inyección de trazadores subserosos, para la detección de ganglios centinela en el cáncer gástrico. La elección de los marcadores apropiados e inyectarlas con precisión alrededor del tumor son esenciales para la identificación de ganglios centinela en el cáncer gástrico precoz. Llegamos a la conclusión de que los marcadores se pueden inyectar por vía submucosa ya sea desde dentro o desde fuera subserosally del estómago, siempre y cuando se inyectan precisamente en el área que rodea el tumor.
Declaraciones
Agradecimientos Los autores agradecen a
Sr.Yoshio Hoshito en el Departamento de Radiología, hospital Nacional de Defensa del Colegio Médico, de los soportes técnicos de este estudio.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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