Hvordan skal sporstoffer injiceres at opdage for sentinel knudepunkter i mavekræft - submukøst indefra eller subserosally fra ydersiden af ​​maven

Hvordan skal sporstoffer injiceres at opdage for sentinel knudepunkter i mavekræft -? Submukøst indefra eller subserosally fra ydersiden af ​​maven
Abstrakt
? Baggrund Salg In sentinel node (SN) registrering af tilfælde af tidlig mavekræft, det submukøse farvestof injektion metode synes at være mere rimeligt end subserosal injektion. For at sammenligne de to injektion metoder, har vi fokuseret på hastigheden af ​​overensstemmelse mellem varme knuder (HNS) opnået fra radioisotopen (RI) metode og grønne knuder (GNs) opnået fra farvestoffet-guidede metode ud over antallet og fordelingen af GNs opdaget, og følsomheden af ​​metastatisk detektion.
Metoder
emnerne for denne undersøgelse var 63 på hinanden følgende patienter med mavekræft (ST1-T2, sN0, tumor diameter ≦ 4 cm) i hvem vi forsøgt SN påvisning ved hjælp af en kombination af RI og farvestof metoder. 99mTc-tin kolloid blev injiceret en dag før operationen, og indocyaningrønt blev injiceret enten submukøst (n = 43) med endoskoper eller subserosally (n = 20) ved direkte udsyn.
Resultater
Et gennemsnit på varme og grønne knuder (H &G: 4 ± 3 vs. 4 ± 3), varme og ikke-grønne knuder (H &NG: 2 ± 3 vs. 1 ± 2), kolde og grønne knuder (C &G: 2 ± 2 vs. 3 ± 4), og hastigheden af ​​konkordans (H & G /H & G + H & NG + C &G: 45 + 27% vs. 48 ± 30%) var ikke signifikant forskellig mellem det submukøse og subserosal injektionsmetoder. Udbredelsen af ​​GNs til tier 2 stationer (24% vs. 30%) og metastatisk afsløring sensitivitet (86% vs. 100%) var heller ikke forskellig mellem det submukøse og subserosal injektion metoder.
Konklusion
sporstof injektion sites behøver ikke at være begrænset til submucosa.
Baggrund
i de senere år er der gennemført en række forundersøgelser for sentinel node (SN) koncept i gastrisk kræft, og variable resultater er blevet rapporteret [1 -12]. Vi har rapporteret, at SN biopsi er et nyttigt værktøj til individualiserende operation for tidlig mavekræft [12]. De fleste forskere har anvendt kolloide partikler mærket med radioisotop og /eller farvestoffer som sporstoffer for SN detektion. Radioaktive sporstoffer skal injiceres endoskopisk ind i submucosa præoperativt, da radioisotoper ikke kan håndteres uden for stråling kontrollerede område under den japanske lov. I farvestoffet procedure, men der er variationer i fremgangsmåden i form af submukøse injektion med endoskoper og subserosal injektion af farvestoffet middel fra kanten af ​​mavevæggen ved direkte udsyn. Når der indgives en procedure opdagelse i tilfælde af tidlig mavekræft, synes submukøse injektion for at være mere rimeligt, men der er ingen pålidelige sammenlignende undersøgelser af submukøse injektion og subserosal indsprøjtning til dette formål. Injektion sporstoffer præcist omkring tumoren, hvilket kan være mest vigtigt at identificere sande SN, helt afhænger af dygtighed af endoscopists i tilfælde af submukøst injektion. På den anden side, subserosal injektion fra kanten af ​​den gastriske væg er let og nøjagtig så længe tumoren placering identificeres under kirurgi. Vi har brugt en kombination af en radio-styrede metode ved hjælp af 99mTc-mærket tin kolloid og et farvestof-styrede metode ved hjælp indocyaningrønt (ICG) løsning. 99mTc-tin kolloid blev injiceret submukøst, og ICG opløsning blev injiceret enten submukøst eller subserosally. I denne undersøgelse, vi sammenlignet de to metoder til injektion, submukøse eller subserosal med fokus på hastigheden af ​​overensstemmelse mellem varme knudepunkter (HNS) opnået fra RI-metoden og grønne knudepunkter (GNS) opnået ved farvestoffet-guidede metode. Vi har også fokuseret på antallet og fordelingen af ​​GNs detekterede og den metastatiske detektionsfølsomhed. Endelig har vi vejet berettigelsen af ​​hver injektion metode.
Emner og metoder
Emnerne for undersøgelsen var 63 patienter med T1-2 mavekræft med tumor dimension på 4 cm eller mindre og med ingen tilsyneladende lymfeknude metastaser i hvem vi forsøgte procedure SN påvisning ved samtidig brug af RI og dye-guidede metoder i perioden fra januar 2003 til marts 2008. af disse blev ICG løsning injiceret submukøst i 43 patienter og subserosally i de resterende 20 patienter.
Vi injiceret 0,5 ml 99mTc-tin kolloid på hvert af fire steder omgiver tumoren med endoskoper en dag før operationen. Umiddelbart efter laparotomi injicerede vi 4 ml 1,25% indocyaningrønt opløsning enten i den submucosa omgiver tumoren med endoskoper eller ind i de subserous og muskulære lag omgiver tumoren fra kanten af ​​maven ved direkte observation. Når vi besluttet, hvilken af ​​de to injektionsmetoder blev anvendt, vi valgte med hvilken sporstof ville blive injiceret mere præcist omkring tumoren. For eksempel blev subserosal injektion fra kanten af ​​maven vælges med en tumor placeret på den forreste væg af maven, og endoskopisk submukøse injektion blev valgt med en tumor i den øvre del af maven. Vi anvendte submukøst injektion med en tumor på mindre krumning da sporstoffer kan injiceres direkte i lymfekar ved subserosal injektion. Vi undgik endoskopisk submucosa injektion når det var nødvendigt at injicere sporstof tangentialt til maveslimhinden. I tilfælde af subserosal injektion med en tumor, der ikke var håndgribelig, var placeringen af ​​tumoren identificeres ved intraoperativ endoskopi. Begyndende 5 minutter efter injektionen af ​​farvestoffet, vi dissekerede lymfeknuder node stationer, hvor HNS og /eller GNs blev fordelt så hurtigt som muligt. Derefter tilsatte vi dissektion af de resterende lymfeknuder stationer, som var nødvendig for præoperativt planlagt dissektion. HNS og GNs blev fundet på en back bord
Satsen for konkordans af HNS og GNs blev beregnet som følger:.
Overensstemmelse rate = H & G /(H & G + H & NG + C &G) ,
hvor H &G = antallet af varme og grønne knuder, H &NG = antallet af varme og ikke-grønne knuder, og C &G = antallet af kolde og grønne knuder
Alle data blev. analyseret ved anvendelse af chi-square test eller Wilcoxon Rank Sum. En p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som signifikant. SN identifikation skete under godkendelsen af ​​Institutional Review Board of National Defense Medical College og skriftligt informeret samtykke blev opnået fra hver patient.
Resultater
Der var ingen signifikante forskelle i de klinisk-patologiske egenskaber mellem de 43 patienter, der modtaget submukøse injektion af ICG-opløsning, og 20 patienter, som fik subserosal injektion (tabel 1). Ingen forskelle blev observeret i antallet af varme og grønne knuder (H &G), varme og ikke-grønne knuder (H &NG), kolde og grønne knuder (C &G), og GNs mellem de to patientgrupper. Procentdelen af ​​patienter, hos hvem GNs blev distribueret til tier 2 stationer afveg ikke mellem de to grupper enten. Den konkordans på HNS og GNs var 45 ± 27% for de tilfælde med submukøse indsprøjtning og 48 ± 30% for de tilfælde med subserosal injektion. Der var ingen signifikant forskel mellem de to injektionsmetoder. Når de 52 patienter med patologisk T1 tumorer blev analyseret, blev der ikke observeret forskelle i klinisk-patologiske baggrundsfaktorer, antallet af H & G, H & NG, og C &G, eller antallet og fordelingen af ​​GNs. Den konkordans rate var 45 ± 27% for de 38 tilfælde med submukøs indsprøjtning og 48 ± 30% for de 14 sager, der modtager serøse injektion. Der var heller ingen signifikant forskel mellem de to injektion metoder (tabel 1, 2) .table 1 klinisk-patologisk karakteristika

Submukøs injektion

Subserosal injektion
p-værdi
Antal patienter
43 (38)
20 (14)
Alder (gennemsnit ± SD)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64)
Sex
p = 0,62 (0,75)
Male
28 (27)
15 (10)
Female
15 (11)
5 (4)
Tumor størrelse (gennemsnit ± SD)
2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3)
2,8 ± 1,3 (2,6 ± 1,5)
p = 0,71 (0,44)
Histologi
p = 0,89 (0,92)
Differentieret
25 (23)
12 (8)
Udifferentieret
18 (15)
8 (6)
Dybde
p = 0,62 (0,98)
M
18
6
SM
20
8
MP
4
4
SS
1
2
lymfeknudemetastase
Japansk klassifikation
p = 0,46 (0,84)
n0
36 (32)
13 (11)
N1
6 (6)
6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC klassificering
p = 0,18 (0,69)
n0
36 (32)
13 (11)
N1
7 (6)
7 (3)
Lymfe invasion
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27)
8 (8)
Ly1
12 (9)
8 (4)
ly2
3 (2)
3 (1)
ly3
1 (0)
1 (1)
Kirurgisk procedure
p = 0,68 (0,72)
Delvis gastrektomi
2 (1)
3 (3)
Sleeve gastrektomi
13 (12)
8 (8)
pylorus bevare gastrektomi
6 (6)
3 (0)
Distal gastrektomi
13 (12)
6 (3)
proksimal gastrektomi
6 (5)
0 (0)
Total gastrektomi
3 (2)
0 (0)
gennemsnit ± SD
data for patienter med T1 tumorer vises i parentes
Tabel 2 Tal og overensstemmelsen mellem varme og grønne knuder

Submukøs injektion
Subserosal injektion
p-værdi
H & G *
4 ± 3 (4 ± 3)
4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & NG *
2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G *
2 ± 2 (3 ± 3)
3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Concordance af HN og GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0,42 (0,33)
GNs median, range *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
N2 distributionstariffen ≦
24% (21%)
30% (25%)
s = 0,62 (1)
gennemsnit ± SD
H &G: varmt og grønne noder. H &NG: varmt og ikke-grønne noder. C & G: koldt og grønne knuder. GNs:.. Grønne noder
* Tallene er antallet af varmt og /eller grønne knuder opdages
data for patienter med T1 tumorer er vist i parentes
Blandt alle fag, 14 havde lymfeknude metastaser, 7 de 43 sager (16%) med submukøs indsprøjtning og 7 af de 20 sager (35%) med subserosal injektion. Der var kun en patient som viste metastase ikke i varme eller grønne knuder, men i en af ​​de kolde og ikke-grønne knuder. ICG opløsning blev indsprøjtet submukøst, men ingen GNs blev opdaget i denne sag (sagi tabel 3). De resterende 13 patienter med positiv lymfeknude metastaser viste metastaser i varme eller grønne noder. Således følsomheden af ​​metastatisk detektion var 93% for hele gruppen af ​​forsøgspersoner, 86% for patienter med submukøs injektion, og 100% for patienter med serøse injektion. Der var ingen signifikant forskel i detektion mellem det submukøse og subserosal injektionsmetoder (tabel 3) .table 3 lymfeknudemetastase ifølge fordelingen af ​​sporstoffer

H & G *
H & NG *
C &G *
C & NG *
Concordance af HN og GN
Tumor dybde
Tumor størrelse (mm)
Histologi
Submukøs injektion


2 (1)
ND
1 (0)
22 (0)
67%
SM
44
Differentieret

1 (0)
2 (1)
ND
35 (0)
33%
M
23
Differentieret

3 (2)
1 (0)
2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
Differentieret

11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0)
85%
SM
18
Udifferentieret

ND
2 (0)
ND
16 (1)
0%
SM
25
Udifferentieret

1 (1)
6 (0)
2 (0)
8 (0)
11%
SM
40
Udifferentieret

7 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
44%
SM
22
Differentieret
Subserosal injektion

1 (1)
6 (0)
ND
21 (0)
14%
SM
18
Differentieret

6 (3)
2 (0)
ND
48 (2)
75%
SM
11
Differentieret

12 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
57%
SS
22
Differentieret

6 (1)
3 (0)
3 (0)
25 (1)
50%
MP
45
Udifferentieret

3 (1)
ND
8 (1)
21 (1)
27%
SS
32
Differentieret

7 (4)
1 (0)
1 (0)
47 (0)
77%
SM
37
Udifferentieret

3 (3)
ND
ND
11 (0)
100%
MP
45
Udifferentieret
* tallene er antal isolerede lymfeknuder med antallet af metastatiske knuder i parentes
ND: ikke påvist
diskussion
gastrisk lymfe strøm er meget kompliceret og er blevet forsket i en lang tid. Det er blevet klart, at der er tre lymfe plexus i den gastriske væg, det submukøse, muskuløs og subserosal lymfe plexus [13]. En submukøse farvestof injektion synes at være mere rimeligt i tilfælde af mavekræft med tumor invasion begrænset til slimhinden eller submucosa. Imidlertid er lymfekar forbundet til hinanden ved hjælp af en kommunikerende gren i det gastriske væg, som udvider sig vertikalt [13]. Således kan sporstoffer injiceret subserosally spredes på samme måde som sporstoffer injiceret submukøst. Subserosal injektion kan give os mulighed for at injicere et sporstof netop omkring tumoren med den begrundelse, at det er muligt at indsætte en nål lige [14]. Faktisk har et fremragende resultat blevet rapporteret i forundersøgelsen af ​​SN konceptet hjælp serøse injektion af ICG løsning hos patienter med tidlig mavekræft [4].
At bestemme, hvilken metode er mere effektiv for SN identifikation ved hjælp af ICG løsning, submukøse injektion eller subserosal injektion, fokuserede vi på hastigheden af ​​overensstemmelse mellem HNS og GNs, antallet og fordelingen af ​​GNs opdaget, og det metastatiske afsløring følsomhed. Vi fandt ingen forskelle i disse parametre mellem submukøs injektion og subserosal injektion, selv om det er vanskeligt at drage en konklusion om metastatisk afsløring følsomhed på grund af lille antal patienter med metastatisk lymfeknuder. Hvis flere patienter med positiv knude er indskrevet, kan det være statistisk signifikant. Nogle forfattere var bekymrede, at injektionsstedet af sporstoffer kan være unøjagtige ved subserosal tilgang, fordi den primære læsion ikke altid var håndgribelig fra serøse side [2]. I sådanne nonpalpable tilfælde anvendte vi endoskopi til at identificere den præcise placering af den primære tumor, selv for subserosal farvestof injektion. Vi anser sådan situation, er tilstrækkelig grund til at injicere sporstof præcist omkring tumoren.
Lee et al., Sammenligning af subserosal med det submukøse farvestof (isosulfan blå) injektion metode til patienter med gastrisk cancer, ingen signifikante forskelle mellem dem med detektion priser, det gennemsnitlige antal SN, eller følsomheden af ​​SN biopsier. De konkluderede, at begge injektionsmetoder var lige så effektiv til SN biopsi hos patienter med gastrisk cancer, men at den serøse injektion metode var at foretrække på grund af sin nemme teknik og korte driftstid [15]. Selvom deres resultater er i overensstemmelse med vores, følsomheden af ​​detektering node metastaser var 45% for submukøs injektion metode og 61% for subserosal injektion i deres undersøgelse, der var betydeligt lav følsomhed satser i forhold til vores undersøgelse og andre undersøgelser rapporteret tidligere [1 , 2, 4-8, 10, 12]. Vi kunne ikke finde nogen andre undersøgelser, der sammenlignede to metoder, submukøse og subserosal injektion af sporstoffer, til påvisning af SN i mavekræft. Vælge passende sporstoffer og injicere dem nøjagtigt omkring tumoren er afgørende for at identificere SN i begyndelsen gastrisk cancer. Vi konkluderer, at sporstoffer kan injiceres enten submukøst indefra eller subserosally fra uden for maven, så længe de injiceres netop i området omkring tumoren.
Erklæringer
Tak
Forfatterne takker Mr. Yoshio Hoshito i Radiologisk afdeling, National Defense Medical College Hospital, tekniske støtter af denne undersøgelse.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Primær submukøse nodulær plasmacytoma af maven: en dårligt anerkendt variant af gastrisk lymfom
• Virkninger af myenteriske denervering på ekstracellulære matrix fibre og mastcelle fordeling i normal mave og gastriske læsioner