Come dovrebbero traccianti essere iniettato per rilevare per i nodi sentinella nel carcinoma gastrico - sottomucosa dall'interno o subserosally al di fuori dello stomaco

Come devono traccianti essere iniettato per rilevare per i nodi sentinella nel carcinoma gastrico -? Sottomucosa dall'interno o subserosally al di fuori dello stomaco ?
Abstract
sfondo
Nel linfonodo sentinella rilevamento (SN) per i casi di cancro gastrico precoce, il metodo di iniezione tintura sottomucosa sembra essere più ragionevole di quanto l'iniezione sottosierosa. Per confrontare i due metodi di iniezione, abbiamo focalizzato sul tasso di concordanza tra nodi caldi (HNS) ottenuti dal radioisotopo (RI) metodo e nodi verdi (GN) ottenuto dal metodo dye-guidato oltre al numero e la distribuzione di GN rilevato, e la sensibilità di rilevazione metastatico.
Metodi
I soggetti di questo studio sono stati 63 pazienti consecutivi con cancro gastrico (sT1-T2, SN0, diametro del tumore ≦ 4 cm) nel quale abbiamo cercato di rilevamento SN utilizzando un combinazione di RI e metodi di tintura. 99mTc-stagno colloidale è stato iniettato un giorno prima della chirurgia, e il verde indocianina è stato iniettato o sottomucosa (n = 43) con endoscopi o subserosally (n = 20) mediante visione diretta. Risultati
Una media di nodi caldi e verde (H & G: 4 ± 3 vs 4 ± 3), i nodi caldi e non-verde (H & NG: 2 ± 3 vs 1 ± 2), i nodi freddi e verde (C & G: 2 ± 2 vs 3 ± 4), e il tasso di concordanza (H & G /H & G + H & NG + C & G: 45 + 27% vs 48 ± 30%) non erano significativamente differenti tra la sottomucosa e metodi di iniezione sottosierosi. La diffusione di GN a livello 2 stazioni (24% vs. 30%) e sensibilità di rilevazione metastatico (86% contro il 100%) sono stati, inoltre, non diversa tra la sottomucosa e metodi di iniezione sottosierosi.
Conclusione
L'iniezione tracciante siti non devono essere limitate al sottomucosa.
Sfondo
Negli ultimi anni, sono stati condotti una serie di studi di fattibilità per il linfonodo sentinella (SN) concetto di cancro gastrico, e risultati variabili sono state riportate [1 -12]. Abbiamo riferito che SN biopsia è uno strumento utile per l'individualizzazione un intervento chirurgico per cancro gastrico precoce [12]. La maggior parte dei ricercatori hanno utilizzato particelle colloidali marcati con radioisotopi e /o coloranti come traccianti per il rilevamento SN. traccianti radioattivi devono essere iniettati per via endoscopica nella sottomucosa prima dell'intervento, in quanto radioisotopi non possono essere gestiti al di fuori della zona di irraggiamento controllato in base alla legge giapponese. Nel procedimento di tintura, tuttavia, ci sono variazioni nel metodo in forma di iniezione sottomucosa con endoscopi e iniezione sottosierosa dell'agente colorante dall'esterno della parete gastrica mediante visione diretta. Quando una procedura di rilevamento viene somministrato per i casi di cancro gastrico precoce, iniezione sottomucosa sembra essere più ragionevole, ma non ci sono studi comparativi affidabili di iniezione sottomucosa e iniezione sottosierosa per questo scopo. Iniettando traccianti precisamente intorno al tumore, che può essere più importante identificare veri SN, totalmente dipende dall'abilità endoscopists in casi di iniezione sottomucosa. D'altra parte, l'iniezione sottosierosa dall'esterno della parete gastrica è facile e precisa finché la posizione del tumore viene identificato durante l'intervento. Abbiamo utilizzato una combinazione di un metodo radioguidata usando marcato 99mTc colloidi stagno e un metodo di colorante guidato con la soluzione verde indocianina (ICG). 99mTc-stagno colloidale è stato iniettato sottomucosa, e la soluzione è stata iniettata ICG sia sottomucosa o subserosally. In questo studio, abbiamo confrontato i due metodi di iniezione, sottomucosa o sottosierosa, concentrandosi sul tasso di concordanza tra i nodi caldi (HNS) ottenuti dal metodo RI e nodi verdi (GNS) ottenuti dal metodo di tintura-guidata. Abbiamo inoltre concentrati sul numero e la distribuzione di GN rilevati e la sensibilità di rilevazione metastatico. Infine, abbiamo pesato i meriti di ciascun metodo di iniezione.
Soggetti e metodi
I soggetti dello studio erano 63 pazienti con cancro gastrico T1-2 con la dimensione del tumore di 4 cm o meno e senza alcun apparente metastasi linfonodali nel quale abbiamo cercato la procedura di rilevamento SN attraverso l'uso contemporaneo di RI e di metodi di dye-guidato nel periodo dal gennaio 2003 al marzo 2008. di questi, soluzione ICG è stato iniettato in 43 pazienti sottomucosa e subserosally nei restanti 20 pazienti.
abbiamo iniettato 0,5 ml di 99mTc-stagno colloidale a ciascuno dei quattro siti che circondano il tumore con endoscopi un giorno prima della chirurgia. Immediatamente dopo laparotomia, abbiamo iniettato 4 ml di 1,25% soluzione verde indocianina sia in sottomucosa circonda il tumore con endoscopi o negli strati sottosieroso e muscolari che circondano il tumore dall'esterno dello stomaco mediante osservazione diretta. Quando abbiamo deciso quale dei due metodi di iniezione è stato utilizzato, abbiamo scelto quella con cui il tracciante sarebbe iniettato più accuratamente intorno al tumore. Ad esempio, l'iniezione sottosierosa dall'esterno dello stomaco è stato scelto un tumore situato sulla parete anteriore dello stomaco, e l'iniezione sottomucosa endoscopica è stato scelto un tumore della parte superiore dello stomaco. Abbiamo impiegato iniezione sottomucosa con un tumore alla piccola curvatura da traccianti potrebbero essere iniettate direttamente nei vasi linfatici per iniezione sottosierosa. Abbiamo evitato iniezione sottomucosa endoscopica quando era necessario per iniettare il tangenzialmente tracciante per la mucosa gastrica. In caso di iniezione sottosierosa con un tumore che non era palpabile, la posizione del tumore è stato identificato mediante endoscopia intraoperatoria. A partire dal 5 minuti dopo l'iniezione del colorante, abbiamo sezionato stazioni linfonodali in cui sono stati distribuiti più rapidamente HNS e /o GN possibile. Poi, abbiamo aggiunto la dissezione delle restanti stazioni linfonodali, che è stato richiesto per la dissezione prima dell'intervento programmato. Le HNS e GN sono stati rilevati su un tavolo posteriore
Il tasso di concordanza del HNS e GN è stato calcolato come segue:.
Tasso di concordanza = H & G /(H & G + H & NG + C & G) ,
dove H & G = il numero di nodi caldi e verdi, H & NG = il numero di nodi caldi e non verdi, e C & G = il numero di nodi a freddo e verde in tutte le nazioni i dati erano. analizzate con il test del chi-quadro o il test di Mann-Whitney U. Un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. Identificazione SN è stato fatto sotto l'approvazione del Consiglio di Difesa Nazionale Medical College Institutional Review, e il consenso informato scritto è stato ottenuto da ogni paziente.
Risultati
ci sono state differenze significative nelle caratteristiche clinico-patologici tra i 43 pazienti che hanno iniezione sottomucosa ricevuto di soluzione ICG e le 20 pazienti che hanno ricevuto l'iniezione sottosierosa (Tabella 1). Non sono state osservate differenze nel numero di nodi caldi e verdi (H & G), i nodi caldi e non-verde (H & NG), freddo e verde nodi (C & G), e GN tra i due gruppi di pazienti. La percentuale di pazienti in cui sono stati distribuiti a livello 2 stazioni GN non differiva tra i due gruppi sia. Il tasso di concordanza del HNS e GN era 45 ± 27% per i casi con iniezione sottomucosa e 48 ± 30% per i casi con iniezione sottosierosa. Non vi era alcuna differenza significativa tra i due metodi di iniezione. Quando i 52 pazienti con tumori patologicamente T1 sono stati analizzati, non sono state osservate differenze in clinico-patologici fattori di fondo, il numero di H & G, H & NG, e C & G, oppure il numero e la distribuzione di GN. Il tasso di concordanza era 45 ± 27% per i 38 casi con iniezione sottomucosa e 48 ± 30% per i 14 casi trattati con iniezione sierosa. Non c'era alcuna differenza significativa tra i due metodi di iniezione (Tabelle 1, 2) .table 1 caratteristiche clinico-patologiche

iniezione sottomucosa

sottosierosa iniezione
p valore
il numero delle camere pazienti 43 (38)
20 (14)
Age (media ± SD)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64)
Sex
p = 0,62 (0,75)
Maschio
28 (27)
15 (10)
femminile
15 (11)
5 (4)
Le dimensioni del tumore (media ± SD)
2.8 ± 1.8 (2.7 ± 1.3)
2.8 ± 1.3 (2.6 ± 1.5)
p = 0,71 (0,44)
Istologia
p = 0,89 (0,92)
differenziata
25 (23)
12 (8)
indifferenziato
18 (15) Pagina 8 (6)
Profondità
p = 0,62 (0,98)
m 18
6
SM
20 Pagina 8
MP
4 4
SS
1 2
metastasi linfonodali
Giapponese classificazione
p = 0,46 (0,84)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
6 (6) Pagina 6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC classificazione
p = 0,18 (0,69)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
7 (6) Pagina 7 (3)
linfatico invasione
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27) Pagina 8 (8)
LY1
12 (9) Pagina 8 (4)
LY2
3 (2) Pagina 3 (1)
LY3
1 (0)
1 (1)
procedura chirurgica
p = 0,68 (0,72)
gastrectomia parziale Pagina 2 (1) Pagina 3 (3)
sleeve gastrectomy
13 (12) Pagina 8 (8)
piloro preservare gastrectomia
6 (6)
3 (0)
gastrectomia distale
13 (12)
6 (3)
gastrectomia prossimale
6 (5)
0 (0)
gastrectomia totale
3 (2)
0 (0)
media ± SD
dati per i pazienti con tumori T1 sono indicati tra parentesi
Tabella 2 numeri e la concordanza dei nodi caldi e verdi

iniezione sottomucosa
sottosierosa
iniezione
valore p
H & G * Pagina 4 ± 3 (4 ± 3) Pagina 4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & NG * Pagina 2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G * Pagina 2 ± 2 (3 ± 3) Pagina 3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Concordanza di HN e GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0,42 (0,33)
GN mediana, range *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
N2 tasso di distribuzione ≦
24% (21%)
30% (25%)
p = 0,62 (1)
media ± SD
H & G: nodi caldi e verdi. H & NG: nodi caldi e non verdi. C & G: nodi fredde e verdi. GN:.. Nodi verdi
* I dati sono numeri di calda e /o nodi verdi rilevato
dati per i pazienti con tumori T1 sono indicati tra parentesi
tra tutti i soggetti, 14 avevano metastasi linfonodali, 7 i 43 casi (16%) con iniezione sottomucosa e 7 dei 20 casi (35%) con iniezione sottosierosa. C'era solo un paziente che ha mostrato metastasi non in nodi caldi o verde, ma in uno dei nodi freddo e non verdi. soluzione ICG è stato iniettato sottomucosa, ma non GN sono stati rilevati in quel caso (casonella tabella 3). I rimanenti 13 pazienti con positivi metastasi linfonodali hanno mostrato le metastasi nei nodi caldi o verde. Così, la sensibilità di rilevazione metastatico è stata del 93% per l'intero gruppo di soggetti, 86% per i pazienti con iniezione sottomucosa, e del 100% per i pazienti con iniezione sierosa. Non vi era alcuna differenza significativa nella rilevazione tra i metodi della sottomucosa e iniezione sottosierosa (Tabella 3) .table 3 metastasi linfonodali in base alla distribuzione dei traccianti

H & G *
H & NG *
C & G *
C & NG *
Concordanza di HN e GN
Tumor profondità
Le dimensioni del tumore (mm)
Istologia
sottomucosa iniezione

Pagina 2 (1)
ND | 1 (0)
22 (0) 67%

SM
44
differenziata 2
1 (0) Pagina 2 (1)
ND |#(0) 33%

m 23
differenziata

3 (2)
1 (0) Pagina 2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
differenziata

11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0)
85%
SM
18
indifferenziato

ND | 2 (0)
ND | 16 (1)
0%
SM
25
indifferenziato

1 (1)
6 (0) Pagina 2 (0) Pagina 8 (0)
11%
SM
40
indifferenziatoPagina 7 (1) Pagina 4 (0)
5 (0)
18 (0)
44%
SM
22
differenziata
iniezione sottosierosa

1 (1)
6 (0)
ND | 21 (0)
14%
SM
18
differenziata

6 (3) Pagina 2 (0)
ND | 48 (2)
75%
SM
11
differenziata

12 (1) Pagina 4 (0)
5 (0)
18 (0)
57%
SS
22
differenziata

6 (1)
3 (0) Pagina 3 (0)
25 (1)
50%
MP
45
indifferenziato

3 (1)
ND | 8 (1)
21 (1)
27%
SS
32
differenziata

7 (4)
1 (0)
1 (0)
47 (0) 77%

SM
37
indifferenziato

3 (3)
ND | ND | 11 (0)
100%
MP
45
indifferenziata
* I dati sono numeri di linfonodi isolati con numero di linfonodi metastatici tra parentesi
ND: non rilevato
Discussione
Il flusso linfatico gastrico è molto complicato ed è stato studiato per un a lungo. E 'diventato chiaro che ci sono tre plessi linfatici nella parete gastrica, la sottomucosa, muscolare, e plessi linfatici sottosierosi [13]. Un'iniezione dye sottomucosa appare più ragionevole in casi di cancro gastrico con invasione tumorale limitati alla mucosa o sottomucosa. Tuttavia, vasi linfatici sono collegate tra loro da un ramo comunicante nella parete gastrica che si espande in verticale [13]. Così, traccianti iniettati subserosally possono diffondersi nello stesso modo come traccianti iniettati sottomucosa. iniezione sottosierosa può consentire noi per iniettare un tracciante proprio attorno al tumore per il fatto che è possibile inserire un ago diritto [14]. In effetti, un ottimo risultato è stato riportato nello studio di fattibilità del concetto di SN mediante iniezione sierosa di soluzione ICG in pazienti con cancro gastrico precoce [4].
Per determinare qual è il metodo più efficiente per l'identificazione SN utilizzando la soluzione ICG, iniezione sottomucosa o iniezione sottosierosa, ci siamo concentrati sul tasso di concordanza tra HNS e GN, il numero e la distribuzione di GN rilevato, e la sensibilità di rilevamento metastatico. Abbiamo trovato differenze di questi parametri tra iniezione sottomucosa e iniezione sottosierosa, anche se è difficile trarre una conclusione per quanto riguarda la sensibilità di rilevamento metastatico a causa di piccolo numero di pazienti con linfonodi metastatici. Se i più pazienti con nodo positivi sono iscritti, potrebbe essere statisticamente significativa. Alcuni autori sono stati interessati che il sito di iniezione di traccianti potrebbe essere imprecisa dall'approccio sottosierosa perché la lesione primaria non era sempre palpabile dal lato sierosa [2]. In questi casi non palpabili, abbiamo usato l'endoscopia per identificare la posizione precisa del tumore primario, anche per l'iniezione colorante sottosierosa. Riteniamo che tale situazione è sufficiente a causa di iniettare tracciante precisamente attorno al tumore.
Lee et al., Confrontando il sottosierosa con il colorante sottomucosa (isosulfan blu) metodo di iniezione in pazienti con cancro gastrico, non ha trovato differenze significative tra di loro nel rilevamento tariffe, il numero medio di SN, o la sensibilità delle biopsie SN. Essi hanno concluso che entrambi i metodi di iniezione sono stati ugualmente efficace per SN biopsia in pazienti con cancro gastrico, ma che il metodo di iniezione sierose era preferibile a causa della sua tecnica facile e breve tempo di funzionamento [15]. Anche se i loro risultati sono in accordo con la nostra, la sensibilità di rilevazione di metastasi linfonodali è stata del 45% per il metodo di iniezione sottomucosa e il 61% per l'iniezione sottosierosa nel loro studio, che sono stati i tassi di sensibilità molto bassi in confronto con il nostro studio e di altri studi hanno riportato in precedenza [1 , 2, 4-8, 10, 12]. Non abbiamo trovato altri studi che hanno confrontato la due metodi, sottomucosa e iniezione sottosierosa di traccianti, per la rilevazione di SN nel cancro gastrico. Scelta traccianti appropriati e iniettando loro con precisione intorno al tumore sono essenziali per l'identificazione SN nel cancro gastrico precoce. Concludiamo che traccianti possono essere iniettati o sottomucosa dall'interno o subserosally al di fuori dello stomaco, fintanto che vengono iniettati precisamente nella zona circostante il tumore.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Mr. Yoshio Hoshito presso il Dipartimento di Radiologia, Difesa Medical college Hospital nazionale, per i supporti tecnici di questo studio.
interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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