Wie soll Tracer für Sentinel-Lymphknoten bei Magenkrebs zu erkennen injiziert werden - submukös von innen oder subserosally von außerhalb des Magens

Wie soll Tracer für Sentinel-Lymphknoten bei Magenkrebs zu erkennen injiziert werden - submukös von innen oder subserosally von außerhalb des Magens ?
Abstrakt
Hintergrund
In Sentinel-Lymphknoten (SN) Erkennung für Fälle von Magenfrühkarzinomen, wird die Submukosa-Farbstoff-Injektionsverfahren vernünftiger zu sein als die subseröse Injektion. Um die beiden Injektionsverfahren zu vergleichen, haben wir auf die Rate der Übereinstimmung zwischen den heißen Knoten (HNS), erhalten fokussiert von dem Radioisotop (RI) Verfahren und grünen Knoten (GNS), erhalten von dem Farbstoff geführte Verfahren zusätzlich zu der Anzahl und Verteilung der GNS detektiert und die Empfindlichkeit des metastasierten Erkennung.
Methoden
die Probanden dieser Studie wurden 63 konsekutive Patienten mit Magenkrebs (sT1-T2, SN0, Tumordurchmesser ≦ 4 cm), bei denen wir SN Erkennung versucht ein mit Kombination von RI und Färbemethoden. 99m Tc-Zinn-Kolloid einen Tag vor der Operation injiziert wurde, und Indocyaningrün injiziert wurde entweder submukös (n = 43) mit Endoskopen oder subserosally (n = 20) durch direkte Sicht.
Ergebnisse
Ein durchschnittlich heiß und grünen Knoten (H & G: 4 ± 3 vs. 4 ± 3), heiß und nicht-grünen Knoten (H & NG: 2 ± 3 vs. 1 ± 2), Kälte und grünen Knoten (C & G: 2 ± 2 vs. 3 ± 4), und die Rate der Übereinstimmung (H & G /H & G + H & NG + C & G: 45 + 27% gegenüber 48 ± 30%) wurden zwischen den submukösen nicht signifikant unterschiedlich und subseröse Injektionsverfahren. Die Ausbreitung von GNS auf Ebene 2 Stationen (24% vs. 30%) und metastatischen Nachweisempfindlichkeit (86% vs. 100%) waren auch nicht anders zwischen dem submukösen und subseröse Injektionsverfahren.
Fazit
Die Tracer-Injektion Websites müssen auf die Submukosa nicht begrenzt werden.
Hintergrund
in den letzten Jahren wurde eine Reihe von Machbarkeitsstudien für den Sentinel-Lymphknoten (SN) Konzept in Magenkrebs durchgeführt und unterschiedliche Ergebnisse gemeldet wurden [1 -12]. Wir haben berichtet, dass SN Biopsie ein nützliches Werkzeug ist die Operation für Magenfrühkarzinomen für individualisierende [12]. Die meisten Forscher haben Kolloidteilchen mit Radioisotop und /oder Farbstoffe als Tracer für SN Nachweis markiert verwendet. Radioaktive Tracer muss endoskopisch in die Submukosa präoperativ injiziert werden, da Radioisotopen kann nicht außerhalb der Strahlung kontrollierten Bereich unter dem japanischen Recht behandelt werden. In dem Farbstoffverfahren, gibt es jedoch Variationen in dem Verfahren in Form von submucosalem Injektion mit Endoskopen und subseröse Injektion des Farbstoffes Mittels von der Außenseite der Magenwand durch direkte Sicht. Wenn ein Nachweisverfahren für Fälle von Magenfrühkarzinomen verabreicht wird, erscheint submuköse Injektion mehr vernünftig zu sein, aber es gibt keine verlässlichen Vergleichsstudien von submuköse Injektion und subseröse Injektion für diesen Zweck. Injizierender Tracern genau um den Tumor, der wichtigste sein kann wahre SNS zu identifizieren, hängt ganz von der Geschicklichkeit der Endoskopiker in Fällen von submuköse Injektion. Auf der anderen Seite, subseröse Injektion von der Außenseite der Magenwand ist einfach und genau, solange der Tumor Lage während der Operation identifiziert. Wir haben eine Kombination einer Funkgeführte Methode 99mTc-markierten Zinn-Kolloid und einen Farbstoff geführte Methode Indocyaningrün (ICG)-Lösung verwendet. 99m Tc-Zinn-Kolloid wurde submukös injiziert und ICG-Lösung wurde entweder submukös oder subserosally injiziert. In dieser Studie verglichen wir die beiden Methoden der Injektion submukosale oder subseröse, auf die Rate der Übereinstimmung zwischen den heißen Knoten (HNS), erhalten von dem RI-Verfahren konzentriert und grünen Knoten (GNS) von dem Farbstoff-guided Verfahren erhalten. Wir haben auch von der Anzahl und Verteilung von GNS detektiert und die Detektionsempfindlichkeit metastatic fokussiert. Schließlich haben wir die Vorzüge der einzelnen Injektionsverfahren gewogen.
Probanden und Methoden
Die Probanden der Studie wurden 63 Patienten mit T1-2 Magenkrebs mit Tumor Dimension von 4 cm oder weniger und ohne erkennbare Lymphknotenmetastasen in denen wir versucht, das SN-Nachweisverfahren durch die gleichzeitige Verwendung des RI und Farbstoff-geführten Verfahren in der Zeit von Januar 2003 bis März 2008. davon wurde ICG Lösung submukös bei 43 Patienten und subserosally in den verbleibenden 20 Patienten injiziert.
Wir injiziert 0,5 ml 99m Tc-Zinn-Kolloid an jeder der vier Websites, um den Tumor mit Endoskopen einen Tag vor der Operation umgibt. Unmittelbar im Anschluss an eine Laparotomie, injiziert man 4 ml von 1,25% Indocyaningrün-Lösung entweder in die Submukosa der Tumor mit Endoskopen umgebenden oder in die subserösen und Muskelschichten des Tumors von der Außenseite des Magens durch direkte Beobachtung umgibt. Wenn wir, welche der beiden Injektionsverfahren entschieden verwendet wurde, haben wir uns für den einen, mit dem würde der Indikator genauer um den Tumor injiziert werden. Zum Beispiel wurde subseröse Injektion von der Außenseite des Magens mit einem Tumor ausgewählt auf der vorderen Wand des Magens angeordnet ist, und endoskopischen submucosale Injektion wurde mit einem Tumor des oberen Teils des Magens ausgewählt. Wir beschäftigten submuköse Injektion mit einem Tumor an der kleinen Krümmung da Tracer direkt in Lymphgefäße durch subseröse Injektion injiziert werden könnte. Wir vermeiden Injektion endoskopische Submukosa-wenn es nötig war, die Tracer tangential zur Magenschleimhaut zu injizieren. In Fällen von subseröse Injektion mit einem Tumor, der nicht tastbar, die Lage des Tumors wurde durch intraoperative Endoskopie identifiziert. Beginnend 5 Minuten nach der Injektion des Farbstoffes, seziert wir Lymphknotenstationen wo HNS und /oder GNS wurden so schnell wie möglich verteilt werden. Dann fügten wir Dissektion der übrigen Lymphknoten-Stationen, die für präoperativ geplante Präparation erforderlich war. Die HNS und GNS auf einem hinteren Tisch entdeckt wurden
Die Rate der Übereinstimmung von HNS und GNS wurde wie folgt berechnet:.
Konkordanzrate = H & G /(H & G + H & NG + C & G)
wo H & G die Anzahl der heißen und grünen Knoten, H &= NG = Anzahl der heißen und nicht-grünen Knoten, und C & G = Anzahl der Kälte und grünen Knoten
Alle Daten waren. analysiert das Chi-Quadrat-Test oder Mann-Whitney-U-Test. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde als signifikant angesehen. SN Identifizierung wurde unter Zustimmung des Institutional Review Board der National Defense Medical College gemacht, und eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von jedem Patienten erhalten.
Ergebnisse
Es gab keine signifikanten Unterschiede in der klinisch-pathologischen Merkmale zwischen den 43 Patienten, die erhielt submucosale Injektion von ICG-Lösung und die 20 Patienten, die subseröse Injektion (Tabelle 1) erhalten. , Heiß und nicht-grünen Knoten (H & NG), Kälte und grünen Knoten (C & G) und GNS zwischen den beiden Gruppen von Patienten, wurden keine Unterschiede in den Zahlen von heißen und grünen Knoten (G H &) beobachtet. Der Anteil der Patienten, bei denen GNS auf Ebene 2 Stationen verteilt wurden nicht entweder zwischen den beiden Gruppen unterscheiden. Die Konkordanzrate von HNS und GNS betrug 45 ± 27% für die Fälle mit submuköse Injektion und 48 ± 30% für die Fälle mit subseröse Injektion. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Einspritzverfahren. Wenn die 52 Patienten mit pathologisch T1-Tumoren untersucht worden waren, wurden keine Unterschiede in der klinisch-pathologischen Hintergrund Faktoren beobachtet, die Anzahl der H & G, H & NG und C & G, oder die Anzahl und Verteilung von GNS. Die Konkordanzrate betrug 45 ± 27% für die 38 Fälle mit submuköse Injektion und 48 ± 30% für die 14 Fälle Empfang serosal Injektion. Es gab auch keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Injektionsverfahren (Tabellen 1, 2) .Tabelle 1 Clinicopathological Merkmale

Submuköse Injektion

Subseröse Injektion Bei
p-Wert
Anzahl der Patienten 43 (38) 20 (14)
Alter (Mittelwert ± SD)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64)
Sex
p = 0,62 (0,75)
männlich
28 (27)
15 (10)
Weiblich
15 (11)
5 (4)
Tumorgröße (Mittelwert ± SD)
2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3)
2,8 ± 1,3 (2,6 ± 1,5)
p = 0,71 (0,44)
Histologie
p = 0,89 (0,92)
Differenzierte
25 (23)
12 (8)
Undifferenzierte
18 (15)
8 (6)
Tiefe
p = 0,62 (0,98)
M
18
6 SM
20
8
MP
4
4 SS 1 | 2
Lymphknotenmetastase
japanische Klassifikation
p = 0,46 (0,84)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
6 (6)
6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC Klassifikation
p = 0,18 (0,69)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
7 (6)
7 (3)
Lymphgefäßinvasion
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27)
8 (8)
LY1
12 (9)
8 (4)
ly2
3 (2)
3 (1)
LY3
1 (0)
1 (1) Chirurgische Verfahren
p = 0,68 (0,72)
Partielle Gastrektomie
2 (1)
3 (3)
Sleeve Gastrektomie
13 (12)
8 (8)
Pylorus Erhaltung gastrectomy
6 (6)
3 (0)
Distal gastrectomy
13 (12)
6 (3)
proximale Gastrektomie
6 (5)
0 (0)
Gastrektomie
3 (2)
0 (0)
Mittelwert ± SD
Daten für Patienten mit T1-Tumoren sind in Klammern
Tabelle 2 Zahlen und Konkordanz von warmen und grünen Knoten gezeigt

Submuköse Injektion
Subseröse Injektion Bei
p-Wert
H & G *
4 ± 3 (4 ± 3)
4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & NG *
2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G *
2 ± 2 (3 ± 3)
3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Konkordanz von HN und GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0,42 (0,33)
GNS Median, Bereich *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
N2 Verteilungsrate ≦
24% (21%)
30% (25%)
p = 0,62 (1)
Mittelwert ± SD
H & G: heiß und grünen Knoten. H & NG: heiß und nicht-grünen Knoten. C & G: kalt und grünen Knoten. GNS:.. Grünen Knoten
* Die Zahlen sind Zahlen von warmem und /oder grün erkannt Knoten
Daten für Patienten mit T1-Tumoren in Klammern
Unter allen Themen gezeigt werden, 14 Lymphknotenmetastasen hatte, davon 7 die 43 Fälle (16%) mit submucosale Injektions und 7 der 20 Fälle (35%) mit subseröse Injektion. Es gab nur einen Patienten, der Metastasierung nicht an heißen oder grünen Knoten zeigte aber in einer der kalten und nicht-grünen Knoten. ICG-Lösung wurde submukös injiziert, aber keine GNS wurden in diesem Fall (Fallin Tabelle 3) nachgewiesen. Die restlichen 13 Patienten mit positivem Lymphknotenmetastasen zeigte Metastasen in heißem oder grünen Knoten. Somit war die Empfindlichkeit der Detektions metastatic 93% für die gesamte Gruppe von Subjekten, 86% für Patienten mit submucosale Injektions und 100% für Patienten mit Serosa Injektion. Es gab keinen signifikanten Unterschied bei der Erkennung zwischen den submukösen und subseröse Injektionsverfahren (Tabelle 3) .Tabelle 3 Lymphknotenmetastase nach der Verteilung der Tracer

H & G *
H & NG *
C & G *
C & NG *
Konkordanz von HN und GN
Tumor Tiefe
Tumorgröße (mm)
Histologie
Submuköse Injektion

of 2 (1)
ND | 1 (0)
22 (0)
67%
SM
44
Differenzierte

1 (0)
2 (1)
ND | 35 (0)
33%
M
23
Differenzierte

3 (2)
1 (0)
2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
Differenzierte

11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0)
85%
SM
18
Undifferenzierte

ND | 2 (0)
ND 16 (1)

0%
SM
25
Undifferenzierte

1 (1)
6 (0)
2 (0)
8 (0)
11%
SM
40
Undifferenzierte

7 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
44%
SM
22
Differenzierte
Subseröse Injektion

1 (1)
6 (0)
ND | 21 (0)
14%
SM
18
Differenzierte

6 (3)
2 (0)
ND | 48 (2)
75%
SM
11
Differenzierte

12 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
57%
SS
22
Differenzierte

6 (1)
3 (0)
3 (0)
25 (1)
50%
MP
45
Undifferenzierte

3 (1)
ND | 8 (1)
21 (1)
27%
SS
32
Differenzierte

7 (4)
1 (0)
1 (0)
47 (0)
77%
SM
37
Undifferenzierte

3 (3)
ND | ND | 11 (0)
100%
MP
45
Undifferenzierte
* Die Zahlen sind Zahlen von isolierten Lymphknoten mit Zahlen von metastasierendem Knoten in Klammern
ND: nicht erkannt
Diskussion der Magen-lymphatische Strom ist sehr kompliziert und wurde für eine
erforscht lange Zeit. Es ist deutlich geworden, dass es drei lymphatischen Plexus in der Magenwand sind, die submuköse, muskulös, und subseröse lymphatischen Plexus [13]. A submuköse Farbstoffinjektion erscheint sinnvoller in Fällen von Magenkrebs mit Tumorinvasion in die Mukosa oder Submukosa beschränkt zu sein. Jedoch sind Lymphgefäße miteinander verbunden durch einen Verbindungszweig in der Magenwand, die sich vertikal ausdehnt [13]. So subserosally injizierten Tracer kann auf die gleiche Art und Weise verbreitet als Tracer submukös injiziert. Subseröse Injektion kann es uns ermöglichen, einen Tracer genau um den Tumor herum auf dem Gelände zu injizieren, dass es möglich ist, eine Nadel gerade [14] einzufügen. In der Tat hat ein hervorragendes Ergebnis wurde in der Machbarkeitsstudie des SN-Konzept mit serösen Injektion von ICG-Lösung bei Patienten mit Magenfrühkarzinomen berichtet [4].
Um zu ermitteln, welche Methode effizienter für SN Identifizierung ist mit ICG-Lösung, submuköse Injektion oder subseröse Injektion, konzentrierten wir uns auf die Rate der Übereinstimmung zwischen HNS und GNS, die Anzahl und Verteilung der GNS erfasst und dem metastatischen Nachweisempfindlichkeit. Wir fanden keine Unterschiede zwischen den Parametern der Submukosa-Einspritzung und subseröse Injektion, obwohl es schwierig ist, eine Schlussfolgerung zu ziehen Empfindlichkeit bezüglich der metastatischen Erkennung aufgrund der geringen Anzahl von Patienten mit metastasiertem Lymphknoten. Wenn die mehr Patienten mit positiven Knoten eingeschrieben sind, könnte es statistisch signifikant sein. Einige Autoren waren besorgt, dass die Injektionsstelle von Tracern durch die subseröse Ansatz ungenau sein könnte, weil die primäre Läsion nicht immer greifbar vom Serosaseite war [2]. In solchen Fällen nonpalpable verwendeten wir Endoskopie die genaue Lage des Primärtumors zu identifizieren, selbst für subseröse Farbstoffinjektion. Wir betrachten eine solche Situation durch ausreichend tracer einzuspritzen genau um den Tumor herum.
Lee et al., Die subseröse mit dem submukösen Farbstoff Vergleichen (isosulfan blue) Injektionsverfahren bei Patienten mit Magenkrebs, fand keine signifikanten Unterschiede zwischen ihnen in Detektions Raten, die mittlere Anzahl der SNs, oder die Empfindlichkeit der SN Biopsien. Sie stellten fest, dass beide Injektionsverfahren für SN Biopsie ebenso effizient waren bei Patienten mit Magenkrebs, aber dass die serösen Injektionsverfahren vorzuziehen ist aufgrund seiner einfachen Technik und kurze Betriebszeit [15]. Obwohl ihre Ergebnisse mit uns in Übereinstimmung sind, war die Empfindlichkeit Knoten Metastasierung des Erfassens von 45% für die Submukosa-Injektionsverfahren und 61% für subseröse Injektion in ihrer Studie, die sich mit unserer Studie und anderen Studien zuvor berichtet, im Vergleich deutlich niedriger Empfindlichkeit Raten waren [1 , 2, 4-8, 10, 12]. Es konnten keine anderen Studien finden, die die beiden Methoden verglichen, submuköse und subseröse Injektion von Tracern, für SNS bei Magenkrebs zu erkennen. Die Wahl geeigneter Indikatoren und sie genau um den Tumor eingespritzt sind für SNS in frühen Magenkrebs zu identifizieren. Wir schließen, dass Tracer entweder submukös injiziert werden kann von innen oder von außen subserosally des Magens, solange sie den Tumor genau in dem Bereich injiziert werden, umgibt.
Erklärungen
Acknowledgements
Die Autoren Mr. Yoshio danken Hoshito in der Abteilung für Radiologie, National Defense Medical College Hospital, für technische Unterstützung dieser Studie.
Interessenkonflikt
die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

• Primäre Submukosa-knotige Plasmozytom des Magens: eine schlecht erkannt Variante des Magenlymphom
• Auswirkungen von myenteric Denervation auf extrazellulären Matrixfasern und Mastzellverteilung im normalen Magen und Magen-Läsionen