Hoe tracers worden geïnjecteerd detecteren sentinel nodes in maagkanker - submucosaal van binnen of subserosally van buiten de maag

Hoe tracers worden geïnjecteerd detecteren sentinel nodes in maagkanker - submucosaal van binnen of subserosally van buiten de maag ?
Abstracte achtergrond
In sentinel node (SN) detectie voor gevallen van vroege maagkanker, verschijnt de submucosale kleurstof injectie methode redelijker dan de subserosal injectie te zijn. De twee injectiemethoden vergelijken, hebben we ons gericht op het percentage overeenstemming tussen warme knooppunten (HNS) die bij de radio-isotoop (RI) methode en groene knooppunten (GNS) verkregen van de kleurstof geleid methode naast het aantal en de verdeling van GNS gedetecteerd, en de gevoeligheid van metastatische detectie.
Methods
de onderwerpen van deze studie werden 63 opeenvolgende patiënten met maagkanker (ST1-T2, sN0, tumor diameter ≦ 4 cm) in wie wij geprobeerd SN detectie met behulp van een combinatie van RI en kleurstof methoden.
99mTc-tin colloïde werd geïnjecteerd een dag voor de operatie, en indocyaninegroen werd geïnjecteerd ofwel submucosaal (n = 43) met endoscopen of subserosally (n = 20) met direct zicht. Resultaten
Een gemiddelde van warm en groene knooppunten (H & G: 4 ± 3 vs. 4 ± 3), warm en niet-groene knooppunten (H & NG: 2 ± 3 vs. 1 ± 2), koud en groene knooppunten (C & G: 2 ± 2 versus 3 ± 4), en de snelheid van concordantie (H &G /H &G + H & NG + C &G: 45 + 27% vs. 48 ± 30%) waren niet significant verschillend tussen de submucosale en subserosal injectie methoden. De verspreiding van GNS aan tier 2 stations (24% vs. 30%) en metastatische detectiegevoeligheid (86% versus 100%) waren ook niet verschillend tussen de submucosale en subserosal injectie methoden.
Conclusie Ondernemingen De tracer injectie sites hebben niet te worden beperkt tot de submucosa. achtergrond
de laatste jaren is een aantal haalbaarheidsstudies voor de schildwachtklier (SN) concept maagkanker uitgevoerd en variabele resultaten zijn gerapporteerd [1 -12]. We hebben gerapporteerd dat SN biopsie is een handig hulpmiddel voor het individualiseren chirurgie voor vroege maagkanker [12]. De meeste onderzoekers hebben colloïdale partikels gelabeld met radio-isotoop en /of kleurstoffen als tracers SN detectie gebruikt. Radioactieve tracers moet endoscopisch worden geïnjecteerd in de submucosa preoperatief, aangezien radioisotopen niet buiten de straling gecontroleerde zone kan worden behandeld volgens de Japanse wet. In de kleurstof procedure, maar er zijn verschillen in de werkwijze in de vorm van submucosale injectie met endoscopen en subserosal injectie van de kleurstof middel uit de buitenkant van de maagwand door direct zicht. Wanneer een detectiewerkwijze wordt toegediend gevallen van vroege maagkanker, lijkt submucosale injectie redelijker zijn, maar er zijn geen betrouwbare vergelijkende studies submucosale injectie en injectie subserosal hiervoor. Injecteren tracers precies rond de tumor, die het belangrijkst zijn om waar SN identificeren wel volledige afhankelijk van de vaardigheid van endoscopists in geval van submucosale injectie. Anderzijds, subserosal injectie vanaf de buitenkant van de maagwand is eenvoudig en nauwkeurig zolang de tumor locatie wordt vastgesteld tijdens de operatie. We hebben een combinatie van een radio-geleide werkwijze met -99mTc gemerkte tin colloïde en een kleurstof geleide methode met indocyaninegroen oplossing (ICG) gebruikt. 99mTc-tin colloïde werd submucosaal geïnjecteerd, en ICG oplossing werd ofwel submucosaal of subserosally geïnjecteerd. In deze studie vergeleken we de twee methoden van injectie, submucosale of subserosal, gericht op de snelheid van de concordantie tussen de hete knooppunten (HNS) verkregen uit de RI-methode en de groene knooppunten (GNS) verkregen uit de kleurstof-begeleide methode. We hebben ook gericht op het aantal en de verdeling van GNS gedetecteerd en de metastatische detectiegevoeligheid. Tot slot hebben we de verdiensten van elke injectie methode gewogen.
Onderwerpen en methodes
De onderwerpen van de studie waren 63 patiënten met T1-2 maagkanker met tumor afmeting van 4 cm of minder en zonder duidelijke lymfeklier metastase in wie wij geprobeerd de SN-detectie procedure door het gelijktijdig gebruik van de RI en-dye begeleide methoden in de periode van januari 2003 tot maart 2008. Hiervan werd ICG oplossing submucosaal geïnjecteerd in 43 patiënten en subserosally in de resterende 20 patiënten.
We ingespoten 0,5 ml 99mTc-tin colloïde bij elk van de vier locaties rond de tumor met endoscopen een dag voor de operatie. Onmiddellijk na laparotomie geïnjecteerd 4 ml 1,25% indocyanine groene oplossing hetzij in de submucosa rondom de tumor met endoscopen of in de subserous en musculaire lagen rond de tumor vanaf de buitenzijde van de maag door directe waarneming. Toen we besloten welke van de twee injectiemethoden gebruikt, kozen we degene waarmee de tracer nauwkeuriger worden geïnjecteerd rond de tumor. Bijvoorbeeld subserosal injectie vanaf de buitenzijde van de maag werd gekozen met een tumor op de voorste wand van de maag en endoscopische submucosale injectie gekozen met een tumor van het bovenste deel van de maag. We gebruikten submucosale injectie met een tumor op de mindere kromming sinds tracers direct in lymfevaten door subserosal injectie kan worden geïnjecteerd. We vermeden endoscopische submucosale injectie wanneer het nodig was om de tracer tangentieel injecteren om het maagslijmvlies. In geval van subserosal injectie met een tumor die niet voelbaar was, de locatie van de tumor werd geïdentificeerd door intraoperatieve endoscopie. Beginnend 5 minuten na de injectie van de kleurstof, we ontleed lymfeklierstations waarbij HNS en /of GNS zo snel verspreid mogelijk. Vervolgens voegden we ontleding van de resterende lymfeklierstations, die nodig was voor preoperatief gepland dissectie. Het HNS en GNS werden gedetecteerd op een back tafel Ondernemingen De snelheid van de concordantie van HNS en GNS werd als volgt berekend:.
Overeenstemming rate = H & G /(H & G + H & NG + C & G)
waar de H & G = het aantal warme en groene knopen, H & NG = het aantal warme en niet-groene knopen, en C & G = het aantal koude en groene knooppunten
Alle gegevens waren. geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraat test of Mann-Whitney U test. Een p waarde van minder dan 0,05 werd als significant beschouwd. SN identificatie werd gedaan in het kader van de goedkeuring van de Institutional Review Board van de National Defense Medical College, en schriftelijke toestemming werd verkregen van elke patiënt.
Resultaten
Er waren geen significante verschillen in de klinisch-pathologische kenmerken tussen de 43 patiënten die ontvangen submucosale injectie van ICG oplossing en de 20 patiënten die subserosal injectie ontvingen (Tabel 1). Geen verschillen waargenomen in het aantal hete en groene knooppunten (H &G), warme en niet-groene knooppunten (H & NG), koud en groene knooppunten (C &G) en GNS tussen de twee groepen patiënten. Het percentage patiënten bij wie GNS werden uitgedeeld aan tier 2 stations verschilde niet tussen de twee groepen niet. De concordantie van HNS en GNS was 45 ± 27% van de gevallen met submucosale injectie en 48 ± 30% van de gevallen met subserosal injectie. Er was geen significant verschil tussen de twee injectiemethoden. Wanneer de 52 patiënten met pathologisch T1 tumoren werden geanalyseerd, werden geen verschillen waargenomen in klinische en achtergrondfactoren, het aantal H &G, H & NG en C &G, of het aantal en de verdeling van GNS. De concordantie bedroeg 45 ± 27% voor de 38 gevallen met submucosale injectie en 48 ± 30% van de 14 gevallen ontvangen serosal injectie. Er was ook geen significant verschil tussen de twee injectie methoden (tabellen 1, 2) .table 1 klinisch-pathologische kenmerken

submucosale injectie

Subserosal injectie
p-waarde
Aantal patiënten
43 (38)
20 (14)
Age (gemiddelde ± SD)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64)
Sex
p = 0,62 (0,75)
Man
28 (27)
15 (10)
Vrouw
15 (11)
5 (4)
tumorgrootte (gemiddelde ± SD)
2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3)
2,8 ± 1,3 (2,6 ± 1,5)
p = 0,71 (0,44)
histologie
p = 0,89 (0,92)
Gedifferentieerde
25 (23)
12 (8)
ongedifferentieerde
18 (15)
8 (6)
Diepte
p = 0,62 (0,98)
M
18
6
SM
20
8
MP
4 verhuur 4
SS
1 2
lymfekliermetastasen
Japanse indeling
p = 0,46 (0,84)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
6 (6)
6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC indeling
p = 0,18 (0,69)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
7 (6)
7 (3)
Lymfatische invasie
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27)
8 (8)
LY1
12 (9)
8 (4)
LY2
3 (2)
3 (1)
LY3
1 (0)
1 (1)
Chirurgische procedure
p = 0,68 (0,72)
Gedeeltelijke gastrectomie Pagina 2 (1)
3 (3)
Sleeve gastrectomie
13 (12)
8 (8)
pylorussparende gastrectomie
6 (6)
3 (0)
distale gastrectomie
13 (12)
6 (3)
proximale gastrectomie
6 (5)
0 (0)
Totaal gastrectomy
3 (2)
0 (0)
Gemiddelde ± SD
data voor de patiënten met een T1 tumoren worden tussen haakjes
Tabel 2 aantallen en concordantie van warme en groene knooppunten

submucosale injectie
Subserosal injectie
p-waarde
H & G * verhuur 4 ± 3 (4 ± 3) verhuur 4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & NG * verhuur 2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G * verhuur 2 ± 2 (3 ± 3)
3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Concordantie van HN en GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0,42 (0,33)
GNS mediaan, range *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
N2 distributie tarief ≦
24% (21%)
30% (25%)
p = 0,62 (1)
Gemiddelde ± SD
H & G: warm en groene knooppunten. H & NG: hot en niet-groene knooppunten. C &G: koud en groene knooppunten. GNS:.. Green nodes
* Cijfers zijn nummers van warme en /of groene knooppunten gedetecteerd
Data voor de patiënten met een T1 tumoren worden tussen haakjes
Van alle vakken, 14 had lymfeklieren metastase, 7 de 43 gevallen (16%) met submucosale injectie en 7 van de 20 gevallen (35%) met subserosal injectie. Er was slechts één patiënt die metastasen toonde geen warme of groene knooppunten maar in één van de koude en niet-groene knooppunten. ICG oplossing werd submucosaal geïnjecteerd, maar geen gns werden gedetecteerd in dat geval (gevalin tabel 3). De overige 13 patiënten met een positieve lymfklier metastase toonde metastase in heet of groene knooppunten. Dus de gevoeligheid van metastatische detectie was 93% voor de hele groep proefpersonen, 86% voor patiënten met submucosale injectie en 100% voor patiënten met sereuze injectie. Er was geen significant verschil in de detectie tussen de submucosale en subserosal injectie methoden (tabel 3) .table 3 lymfekliermetastasen op basis van de verdeling van de tracers

H & G *
H & NG *
C & G *
C & NG *
Overeenstemming van HN en GN
Tumor diepte
Tumor grootte (mm)
histologie
submucosale injectie

Pagina 2 (1)
ND
1 (0)
22 (0)
67%
SM
44
Gedifferentieerde

1 (0) Pagina 2 (1)
ND
35 (0)
33%
M
23
Gedifferentieerde

3 (2)
1 (0) Pagina 2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
Gedifferentieerde

11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0)
85%
SM
18
Onzichtbare

ND Pagina 2 (0)
ND
16 (1)
0%
SM
25 | Onzichtbare

1 (1)
6 (0) Pagina 2 (0)
8 (0)
11%
SM
40
Onzichtbare

7 (1) verhuur 4 (0)
5 (0)
18 (0)
44%
SM
22
Gedifferentieerde
Subserosal injectie

1 (1)
6 (0)
ND
21 (0)
14%
SM
18
Gedifferentieerde

6 (3) Pagina 2 (0)
ND
48 (2)
75%
SM
11
Gedifferentieerde
| 12 (1) verhuur 4 (0)
5 (0)
18 (0)
57%
SS
22
Gedifferentieerde

6 (1)
3 (0)
3 (0)
25 (1)
50%
MP
45
Onzichtbare

3 (1)
ND
8 (1)
21 (1)
27%
SS
32
Gedifferentieerde

7 (4)
1 (0)
1 (0)
47 (0)
77%
SM
37
Onzichtbare

3 (3)
ND
ND
11 (0) 100%

MP
45
gedifferentieerde
* cijfers zijn nummers van geïsoleerde lymfeknopen met nummers van metastatische knooppunten tussen haakjes
ND: niet gedetecteerd
Discussie Ondernemingen De maag lymfatische stroom is zeer ingewikkeld en is onderzocht voor een lange tijd. Het is duidelijk geworden dat er drie lymfatische plexus in de maagwand, de submucosale, gespierd, en subserosal lymfatische plexus [13]. Een submucosale inktinjectie lijkt redelijk in gevallen van maagkanker met tumorinvasie beperkt tot de mucosa en submucosa zijn. Echter, lymfevaten elkaar verbonden door communicerende tak in de maagwand die verticaal uitbreidt [13]. Aldus kan tracers subserosally geïnjecteerd zich op dezelfde wijze als tracers submucosaal geïnjecteerd. Subserosal injectie kunnen ons in staat stellen een tracer nauwkeurig te injecteren rond de tumor met het argument dat het mogelijk is om een ​​naald recht [14] voegen. In feite is een uitstekend resultaat gemeld in de haalbaarheidsstudie van de SN concept met behulp serosale injectie van ICG oplossing bij patiënten met vroege maagkanker [4].
Te bepalen welke methode is efficiënter voor SN-identificatie door ICG oplossing, submucosale injectie of subserosal injectie, hebben we ons gericht op de snelheid van overeenstemming tussen HNS en GNS, het aantal en de verdeling van GNS gedetecteerd en het metastatische detectiegevoeligheid. We vonden geen verschillen in deze parameters tussen submucosale injectie en subserosal injectie, hoewel het moeilijk is om een ​​conclusie met betrekking tot de metastatische detectiegevoeligheid trekken vanwege kleine aantal patiënten met metastatische lymfeknopen. Als het meer patiënten met een positieve knooppunt zijn ingeschreven, kan het statistisch significant zijn. Sommige auteurs waren bezorgd dat de injectiepoort van tracers onjuist door subserosal aanpak kan zijn omdat de primaire laesie niet altijd voelbaar de serosale zijde [2]. In dergelijke gevallen palpabele, gebruikten we endoscopie naar de juiste locatie van de primaire tumor te identificeren, zelfs subserosal kleurstof injectie. Wij beschouwen deze toestand voldoende door tracer injecteren precies rond de tumor.
Lee et al., Het vergelijken van de subserosal de submucosale kleurstof (isosulfan blauw) injectiemethode bij patiënten met maagkanker, vonden geen significante verschillen op detectie tarieven, het gemiddelde aantal SN of de gevoeligheid van de SN biopsieën. Zij concludeerden dat beide injectiemethodes even efficiënte SN biopsie bij patiënten met maagkanker waren, maar dat de serosale injectiemethode was voorkeur vanwege de eenvoudige techniek en korte gebruiksduur [15]. Hoewel hun resultaten zijn in overeenstemming met onze, de gevoeligheid van het detecteren van metastasen was 45% voor submucosale injectiemethode en 61% voor subserosal injectie in de studie, die aanzienlijk lagere inzake gevoeligheid was ten opzichte van onze studie en andere studies eerder gemeld [1 , 2, 4-8, 10, 12]. We konden geen andere studies die de twee methoden, submucosale en subserosal injectie van tracers, voor het opsporen van SN's bij maagkanker tov vinden. Keuze van geschikte tracers en te injecteren nauwkeurig rond de tumor zijn essentieel voor het identificeren SN in vroege maagkanker. We concluderen dat tracers ofwel submucosaal kan worden geïnjecteerd vanuit of subserosally van buiten de maag, zolang ze nauwkeurig worden geïnjecteerd in de omgeving van de tumor.
Verklaringen
dank
De auteurs danken Mr. Yoshio Hoshito bij de afdeling Radiologie, National Defense Medical College Hospital, voor technische ondersteuning van deze studie.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Primaire submucosale nodulaire plasmacytoma van de maag: een slecht erkende variant van maag-lymfoom
• Effecten van myenterische denervatie op extracellulaire matrix vezels en distributie mestcel normale maag en maaglesies