Hvordan bør tracere injiseres for å oppdage for sentinel noder i magekreft - submucosally fra innsiden eller subserosally fra utsiden av magen?

Hvordan bør tracere injiseres for å oppdage for sentinel noder i magekreft - submucosally fra innsiden eller subserosally fra utsiden av magen
Abstract
Bakgrunn
I sentinel node (SN) deteksjon for tilfeller av tidlig magekreft, den submucosal fargestoff injeksjon metode ser ut til å være mer fornuftig enn subserosal injeksjon. For å sammenligne de to injeksjonsmetoder, har vi fokusert på frekvensen av samsvar mellom varme noder (HNS) hentet fra radioisotop (RI) metode og grønne noder (GNS) hentet fra dye-guidet metode i tillegg til antall og fordeling av GNS oppdaget, og følsomheten av metastatisk gjenkjenning.
Metoder
fagene i denne studien var 63 sammenhengende pasienter med magekreft (ST1-T2, sN0, tumordiameter ≦ 4 cm) i hvem vi forsøkt SN deteksjon ved hjelp av en kombinasjonen av RI og dye metoder. 99mTc-tinn kolloid ble injisert en dag før operasjonen, og indocyanine grønn ble injisert enten submucosally (n = 43) med endoskop eller subserosally (n = 20) ved direkte visjon.
Resultater
Et gjennomsnitt på varme og grønne noder (H & G: 4 ± 3 vs 4 ± 3), hot og ikke-grønne noder (H & NG: 2 ± 3 mot 1 ± 2), kalde og grønne noder (C & G: 2 ± 2 vs 3 ± 4), og frekvensen av konkordans (H & G /H & G + H & NG + C & G: 45 + 27% vs. 48 ± 30%) var ikke signifikant forskjellig mellom submucosal og subserosal injeksjonsmetoder. Spredningen av GNS til nivå 2 stasjoner (24% vs. 30%) og metastatisk deteksjonsfølsomhet (86% vs. 100%) var heller ikke forskjellig mellom submucosal og subserosal injeksjonsmetoder.
Konklusjon
tracer injeksjon sider trenger ikke å være begrenset til submucosa.
Bakgrunn
de siste årene har en rekke mulighetsstudier for sentinel node (SN) konsept i magekreft er gjennomført, og variable resultater har blitt rapportert [1 -12]. Vi har rapportert at SN biopsi er et nyttig verktøy for individualisering kirurgi for tidlig magekreft [12]. De fleste forskere har brukt kolloidpartikler merket med radioisotop og /eller fargestoffer som sporstoffer for SN deteksjon. Radioaktive tracere må injiseres inn i endoskopisk submucosa preoperativt, ettersom radioisotoper ikke kan håndteres utenfor strålings kontrollert område i henhold til japansk lov. I fargestoff fremgangsmåte, men det er variasjoner i fremgangsmåten i form av submucosal injeksjon med endoskop og subserosal injeksjon av fargestoffet middel fra utsiden av den gastriske vegg ved direkte sikt. Når en deteksjonsprosedyre administreres for tilfeller av tidlig magekreft, synes submucosal injeksjon for å være mer fornuftig, men det finnes ingen pålitelig komparative studier av submucosal injeksjon og subserosal injeksjon for dette formål. Injisering sporstoffer nettopp rundt svulsten, som kan være mest viktig å identifisere ekte serienumre, helt avhengig av dyktighet endoscopists i tilfeller av submucosal injeksjon. På den annen side er subserosal injeksjon fra utsiden av den gastriske vegg enkel og nøyaktig så lenge som tumoren plassering er identifisert under operasjonen. Vi har brukt en kombinasjon av en radiostyrt metode med 99mTc-merket tinn kolloid og en dye-guidet metode med indocyanine grønn (ICG) løsning. 99mTc-tinn kolloid ble injisert submucosally, og ICG ble injisert enten submucosally eller subserosally. I denne studien sammenlignet vi de to metodene for injeksjon, submucosal eller subserosal, med fokus på frekvensen av samsvar mellom varme noder (HNS) hentet fra RI metode og grønne noder (GNS) innhentet fra dye-guidet metode. Vi har også fokusert på antall og fordeling av GNS oppdaget og metastatisk deteksjonsfølsomhet. Endelig har vi veid fordelene ved hver injeksjon metode.
Og metode
Fagene av studien var 63 pasienter med T1-2 magekreft med svulst dimensjon på 4 cm eller mindre, og med ingen åpenlymfeknutemetastase i hvem vi forsøkt SN deteksjon prosedyren gjennom samtidig bruk av RI og dye-guidet metoder i perioden fra januar 2003 til mars 2008. av disse ble ICG løsning injisert submucosally i 43 pasienter og subserosally i de resterende 20 pasienter.
Vi injisert 0,5 ml av 99mTc-tinn kolloid på hver av fire steder rundt svulsten med endoskop en dag før operasjonen. Umiddelbart etter laparotomi, injiserte vi 4 ml 1,25% indocyanine grønn oppløsning enten i submucosa som omgir svulsten med endoskop eller inn i subserous og muskellagene rundt svulsten fra utsiden av magen ved direkte observasjon. Når vi avgjøres hvilken av de to injeksjonsmetoder ble anvendt, valgte vi en som tracer ville bli injisert mer nøyaktig rundt tumoren. For eksempel ble subserosal injeksjon fra utsiden av magen valgt med en svulst som ligger på den fremre veggen i magesekken, og endoskopisk submucosal injeksjon ble valgt med en tumor i den øvre del av magesekken. Vi anvendte submucosal injeksjon med en svulst på den mindre krumming siden tracere kan bli injisert direkte inn i lymfekar ved subserosal injeksjon. Vi unngikk endoskopisk submucosal injeksjon når det var nødvendig å injisere tracer tangentielt til mageslimhinnen. I tilfeller av subserosal injeksjon med en tumor som ikke var merkbar, ble plasseringen av svulsten identifisert ved intraoperativ endoskopi. Som begynner 5 minutter etter injeksjonen av fargestoffet, dissekert vi lymfeknutestasjoner hvor HNS og /eller GNS ble fordelt så raskt som mulig. Deretter la vi disseksjon av de gjenværende lymfeknutestasjoner, som var nødvendig for preoperativt planlagt disseksjon. HNS og GNS ble oppdaget på en tilbake tabell
frekvensen av samsvar av HNS og GNS ble beregnet som følger:.
Concordance rate = H & G /(H & G + H & NG + C & G) , etter hvor H & G = antall varme og grønne noder, H & NG = antall varme og ikke-grønne noder, og C & G = antall kalde og grønne noder
Alle data var. analysert ved hjelp av chi-kvadrat test eller Mann-Whitney U test. En p-verdi på mindre enn 0,05 ble betraktet som signifikant. SN identifikasjon ble gjort under godkjenning av Institutional Review Board of National Defense Medical College, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasient.
Resultater
Det var ingen signifikante forskjeller i clinicopathological egenskaper mellom de 43 pasientene som mottatt submucosal injeksjon av ICG-løsning og de 20 pasientene som fikk subserosal injeksjon (tabell 1). Ingen forskjeller ble observert i antall varme og grønne noder (H & G), varme og ikke-grønne noder (H & NG), kalde og grønne noder (C & G), og GNS mellom de to gruppene av pasienter. Prosentandelen av pasienter der GNS ble distribuert til tier 2 stasjoner var ikke forskjellig mellom de to gruppene heller. Den samstemmighet av HNS og GNS var 45 ± 27% for tilfellene med submucosal injeksjon og 48 ± 30% for de tilfellene med subserosal injeksjon. Det var ingen signifikant forskjell mellom de to injeksjonsmetoder. Når de 52 pasienter med patologisk T1 svulster ble analysert, ble det ikke observert forskjeller i clinicopathological bakgrunnsfaktorer, antall H & G, H & NG, og C & G, eller antall og fordeling av GNS. Den samstemmighet var 45 ± 27% for de 38 tilfellene med submucosal injeksjon og 48 ± 30% for de 14 sakene som får serøse injeksjon. Det var heller ingen signifikant forskjell mellom de to injeksjonsmetoder (tabell 1, 2) .table 1 Clinicopathological egenskaper

submucosal injeksjon

Subserosal injeksjon
p-verdi
Antall pasienter
43 (38)
20 (14)
Alder (gjennomsnitt ± SD)
63 ± 8 ( 63 ± 8)
61 ± 15 (61 ± 16)
p = 0,61 (0,64)
Sex
p = 0,62 (0,75)
Mann fra 28 (27)
15 (10)
Kvinne
15 (11)
5 (4)
Tumor størrelse (gjennomsnitt ± SD)
2,8 ± 1,8 (2,7 ± 1,3)
2,8 ± 1,3 (2,6 ± 1,5)
p = 0,71 (0,44)
Histologi
p = 0,89 (0,92)
Differensiert
25 (23)
12 (8)
Undifferentiated
18 (15)
8 (6)
Dybde
p = 0,62 (0,98)
M
18
6
SM
20
8
MP
4
4
SS
1 2
lymfeknutemetastaser
japansk klassifisering
p = 0,46 (0,84)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
seks (6)
6 (2)
N2
1 (0)
1 (1)
UICC klassifisering
p = 0,18 (0,69)
N0
36 (32)
13 (11)
N1
7 (6)
7 (3)
Lymfatisk invasjon
p = 0,68 (0,91)
ly0
27 (27)
åtte (8)
Ly1
12 (9)
8 (4)
ly2
3 (2)
3 (1)
ly3
1 (0)
1 (1)
Kirurgisk prosedyre
p = 0,68 (0,72)
delvis gastrektomi
2 (1)
tre (3)
Sleeve gastrektomi
13 (12)
åtte (8)
pylorus bevare gastrektomi
seks (6)
3 (0)
Distal gastrektomi
13 (12)
6 (3)
Proximal gastrektomi
6 (5)
0 (0)
Total gastrektomi
3 (2)
0 (0)
Mean ± SD
data for pasienter med T1 svulster i parentes
Tabell 2 tall og samstemmighet av varme og grønne noder

submucosal injeksjon
Subserosal injeksjon
p-verdi
H & G *
4 ± 3 (4 ± 3)
4 ± 3 (4 ± 2)
p = 0,78 (0,91)
H & NG *
2 ± 3 (2 ± 3)
1 ± 2 (1 ± 2)
p = 0,45 (0,57)
C & G *
2 ± 2 (3 ± 3)
3 ± 4 (2 ± 4)
p = 0,95 (0,37)
Concordance av HN og GN
45 ± 27% (45 ± 27%)
48 ± 30% (48 ± 30%)
p = 0,42 (0,33)
GNS median, rekkevidde *
5, 0-16 (5, 0-16)
6, 1-17 (6, 1-17)
p = 0,55 (0,81)
N2 distribusjon rente ≦
24% (21%)
30% (25%)
p = 0,62 (1)
Mean ± SD
H & G: varme og grønne noder. H & NG: hot og ikke-grønne noder. C & G: kalde og grønne noder. GNS:.. Grønne noder product: * Tallene er antall varme og /eller grønne noder oppdaget
Data for pasienter med T1 svulster er vist i parentes
Blant alle fag, 14 hadde lymfeknutemetastase, 7 av de 43 tilfeller (16%) med submucosal injeksjon og 7 av de 20 tilfeller (35%) med subserosal injeksjon. Det var bare én pasient som viste metastaser ikke på varme eller grønne noder men i en av de kalde og ikke-grønne noder. ICG ble injisert submucosally, men ingen GNS ble påvist i dette tilfelle (casei tabell 3). De resterende 13 pasienter med positiv lymfeknutemetastase viste metastaser i varme eller grønne noder. Således var sensitiviteten for metastatisk påvisning var 93% for hele gruppen av fag, 86% hos pasienter med submucosal injeksjon, og 100% for pasienter med serøse injeksjon. Det var ingen signifikant forskjell i deteksjon mellom submukøse og subserosal injeksjonsmetoder (tabell 3) .table 3 lymfeknutemetastaser i henhold til fordelingen av sporstoff

H & G *
H & NG *
C & G *
C & NG *
Concordance av HN og GN
Tumor dybde
Tumor størrelse (mm)
Histologi
submucosal injeksjon


2 (1)
ND
1 (0)
22 (0)
67%
SM
44
Differensiert

1 (0)
2 (1)
ND
35 (0)
33%
M
23
Differensiert

3 (2)
1 (0)
2 (0)
39 (2)
60%
SS
50
Differensiert

11 (3)
1 (0)
1 (0)
26 (0)
85%
SM
18
Undifferentiated

ND
2 (0)
ND
16 (1)
0%
SM
25
Undifferentiated

1 (1)
6 (0)
2 (0)
8 (0)
11%
SM
40
Undifferentiated

7 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
44%
SM
22
Differensiert
Subserosal injeksjon

1 (1)
6 (0)
ND
21 (0)
14%
SM
18
Differensiert

6 (3)
2 (0)
ND
48 (2)
75%
SM
11
Differensiert

12 (1)
4 (0)
5 (0)
18 (0)
57%
SS
22
Differensiert

6 (1)
3 (0)
3 (0)
25 (1)
50%
MP
45
Undifferentiated

3 (1)
ND
8 (1)
21 (1)
27%
SS
32
Differensiert

7 (4)
1 (0)
1 (0)
47 (0)
77%
SM
37
Undifferentiated

tre (3)
ND
ND
11 (0)
100%
MP
45
Udifferensiert product: * tallene er antall isolerte lymfeknuter med antall metastatiske noder i parentes
ND: ikke oppdaget
diskusjon
mage lymfatisk strøm er svært komplisert og har vært forsket for en lang tid. Det har blitt klart at det er tre lymfatiske plexuses i mageveggen, den submucosal, muskuløse og subserosal lymfatiske plexuses [13]. En submucosal fargestoff injeksjon synes å være mer fornuftig i tilfeller av magekreft med tumorinvasjon begrenset til mucosa eller submucosa. Imidlertid er lymfekar forbundet med hverandre ved hjelp av en kommuniserende gren i den gastriske vegg som utvider seg vertikalt [13]. Således kan tracere injiseres subserosally bredt seg ut på samme måte som tracere injiseres submucosally. Subserosal injeksjon kan gjøre oss i stand til å injisere en tracer nettopp rundt svulsten med den begrunnelse at det er mulig å sette inn en nål rett [14]. Faktisk har et utmerket resultat er rapportert i mulighetsstudie av SN konseptet med serøse injeksjon av ICG løsning hos pasienter med tidlig magekreft [4].
For å finne ut hvilken metode som er mer effektiv for SN identifisering ved hjelp av ICG løsning, submucosal injeksjon eller subserosal injeksjon, fokuserte vi på frekvensen av samsvar mellom HNS og GNS, antall og fordeling av GNS oppdaget, og metastatisk følsomhet. Vi fant ingen forskjeller i disse parametrene mellom submucosal injeksjon og subserosal injeksjon, selv om det er vanskelig å trekke en konklusjon om metastatisk følsomhet på grunn av lite antall pasienter med metastatiske lymfeknuter. Dersom flere pasienter med positiv node er registrert, kan det være statistisk signifikant. Noen forfattere var bekymret for at injeksjonsstedet av sporstoffer kan være unøyaktig ved subserosal tilnærming fordi primær lesjon var ikke alltid opplagt fra serøse side [2]. I slike tilfeller nonpalpable, brukte vi endoskopi for å identifisere den nøyaktige plassering av den primære tumor, selv for subserosal fargestoff injeksjon. Vi betrakter en slik situasjon er tilstrekkelig grunn til å injisere sporstoff nøyaktig rundt tumoren.
Lee et al., Sammenligner den subserosal med submucosal fargestoff (isosulfan blå) injeksjon metode i pasienter med magekreft, fant ingen signifikante forskjeller mellom dem i deteksjons priser, det midlere antall serienumre, eller følsomheten av SN biopsier. De konkluderte med at begge injeksjonsmetoder var like effektiv for SN biopsi i pasienter med magekreft, men at den serosale injeksjon metode var å foretrekke på grunn av sin enkle teknikk og kort driftstid [15]. Selv om resultatene er i samsvar med vår, følsomheten for å påvise metastaser var 45% for submucosal injeksjon metode og 61% for subserosal injeksjon i sin studie, som var betydelig lav følsomhet priser sammenlignet med vår studie og andre studier rapportert tidligere [1 , 2, 4-8, 10, 12]. Vi kunne ikke finne noen andre studier som sammenlignet to metoder, submucosal og subserosal injeksjon av sporstoffer, for å oppdage serienumre i magekreft. Velge egnede tracere og injisere dem nøyaktig rundt svulsten er avgjørende for å identifisere serienumre i begynnelsen av magekreft. Vi konkluderer med at tracere kan injiseres enten submucosally fra innsiden eller subserosally fra utsiden av magen, så lenge de er injisert nettopp i området rundt svulsten.
Erklæringer
Takk
Forfatterne takker Mr. Yoshio Hoshito i Department of Radiology, National Defense Medical College Hospital, for teknisk støtte i denne studien.
konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Primær submucosal nodulær plasmacytoma i magen: en dårlig anerkjent variant av mage lymphoma
• Effekter av myentericus denervering på ekstracellulære matrise fiber og mastcellefordeling i normal mage og mage lesions