Tre fall av laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporeal esophagojejunostomy för magcancer i rest stomach

tre fall av laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporeal esophagojejunostomy för magcancer i kvarleva magen Bild Sammanfattning
Magcancer i kvarleva magen är en sällsynt tumör men med dålig prognos . Jämfört med konventionell öppen kirurgi, har laparoscopic gastrektomi potentiella fördelar för dessa patienter på grund av fördelar till följd av dess minimalt invasiv metod. Häri rapporterar vi om tre patienter med magcancer i kvarleva mage som genomgick laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporal esophagojejunostomy framgångsrikt. Operationstiden var 280, 250 och 225 minuter, den uppskattade blodförlusten var 100, 80 och 50 ml och längden på postoperativ sjukhusvistelse var sju, åtta och nio dagar respektive. Vår erfarenhet har föreslagit att laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporeal esophagojejunostomy kan vara en säker, genomförbara och lovande alternativ för patienter med magcancer i kvarleva magen.
Nyckelord
Laparoskopi Gastrectomy Gastric kvarleva cancer intrakorporal anastomos Esophagojejunostomy Bakgrund
Magcancer i kvarleva magen kategoriseras som cancer till följd av kvarleva magen efter partiell gastrektomi, oavsett histologi av den primära skadan (godartad eller elakartad) eller dess risken för återfall [1]. Den har en dålig prognos och kirurgisk resektion är den enda effektiva sätt på behandling. De flesta patienter kan inte motstå den stora slag som orsakas av konventionell öppen kirurgi på grund av sitt dåliga allmäntillstånd. Därför laparoskopisk kirurgi, känd för sina minimalt invasiva fördelar, är sannolikt ett bättre val för dessa patienter. Den tekniska svårigheter som krävs för förfarandet förblir det största problemet, speciellt för säkerheten för laparoskopisk adhesiolysis och intrakorporal esophagojejunostomy. Vår kirurgiska sikt introducerade laparoskopisk teknik på magcancer i kvarleva magen framgångsrikt i vår avdelning baserad på vår erfarenhet av laparoskopisk metod för sjukdomar i mag-tarmkanalen [2-5]. Häri rapporterar vi tre fall av laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporeal esophagojejunostomy (LTGIE) för magcancer i kvarleva mage, med detaljerade operativa förfaranden för att utvärdera säkerhet och genomförbarhet samt att sammanfatta kirurgisk erfarenhet. Denna studie protokoll prospektivt godkändes av den etiska kommittén Sir Run Run Shaw sjukhus, School of Medicine, Zhejiang University och informerat samtycke undertecknades av varje patient före operationen. Bild Case presentation Bild Case 1
Patienten var en 55-årig man som genomgick en distal gastrektomi med en Billroth II gastrojejunostomy för magsår 30 år tidigare. Patienten genomgick en gastroskopi på grund av buken obehag och en massa hittades på mindre krökning av kvarleva magen. En histologisk undersökning bekräftade adenokarcinom och en ytterligare undersökning visade inte någon fjärrmetastaser.
Patientens ställning och placeringen av trokarer liknade våra tidigare studier [6]. Den harmoniska skalpell och sax (Harmonic Ace skalpell, Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati, OH) användes för att separera sammanväxningar mellan tarmarna, levern och bukväggen (Figur 1). Den återstående mindre omentum dissekerades, utsätta den gemensamma leverartären, mjält-artären och den vänstra gastric artären (Figur 2). Den vänstra gastric artären dissekerades i origo. Efter isolering av gastrointestinala anastomistället (Figur 3), de ingångs- och utgångs jejunala slingor lyft. Med endoskopiska linjära häftapparater (Endocutter 60 häftklammer; Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH), var båda ingångs- och utgångs jejunala slingor transected vid en punkt 5 cm distalt till anastomistället. Den återstående omentum isolerades till mjälten fotled. De korta gastric fartyg och gastrosplenic ligament dissekerades, mobilisera magen och utsätta matstrupen. Figur 1 Separation av sammanväxningar mellan tarmarna och bukvägg.
Figur 2 Exponering av den gemensamma leverartären, mjälten artär och den vänstra gastric artär.
Figur 3 Isolera mag anastomistället. Review, en intrakorporal esophagojejunostomy utfördes med användning av endoskopiska linjära häftapparater. Två små hål skapades; en på anti-mesenteriala sidan av jejunum och den andra på matstrupen stubbe. Varje käft av det endoskopiska linjära häftapparaten insattes i hålen. Efter häftning, var en sida-till-sida esophagojejunostomy true (Figur 4A). Den gemensamma öppning stängdes och esophagogastric korsningen delades med hjälp av endoskopiska linjära häftapparater (Figur 4B). Den sida-till-sida enteroenterostomy till Roux loop gjordes ca 35 cm under esophagojejunal anastomos med användning av en endoskopisk linjär häftapparat. Den gemensamma öppningen stängdes med hjälp av handsuturering teknik. Figur 4 Sido till sida intrakorporal esophagojejunostomy. A. Varje käftar linjär häftapparat sätts in i hål på matstrupen stubbe och jejunum, då den linjära häftapparaten avfyras. B. Den gemensamma öppningen är stängd med linjär häftapparat. Bild Case 2 Review Patienten var en 76-årig man som genomgick radikal delsumma gastrektomi med en Roux-en-Y gastrojejunostomy för magcancer sex år tidigare. Den senaste årliga översynen av gastroskopi visade en skada i kvarlevan magen och en histologiskt bekräftad adenokarcinom. Preoperativa undersökningar visade inte någon avlägsen metastasis.Dividing vidhäftning och mobilisera magen liknande CASE 1, kvarlevan magen lyfts upp; en handväska sträng sutur placerades på matstrupen. Ett hål gjordes vid esophagogastric korsning med hjälp av en harmonisk skalpell. Städet (ECS 25, Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) infördes i matstrupen stubbe genom hålet, då handväska sträng sutur skärptes (Figur 5A). Den esophagogastric korsning delades och återstoden magen extraherades. Den cirkulära häftapparat infördes i jejunum genom den jejunala stubben, fäst med städet och avfyrade (figur 5B). Den jejunal stubbe stängdes med endoskopiska linjära häftapparater. Figur 5 End-to-side intrakorporal esophagojejunostomy. A. Städet införs i esofagus stubbe genom hålet, då handväska sträng sutur dras åt. B. Den cirkulära häftapparat införes i jejunum genom den jejunala stubben, fäst med städet och sköt. Bild Case 3 Review, en 75-årig manlig medgavs för upprepad buksmärtor. Han genomgick en distal gastrektomi med en Billroth II gastrojejunostomy för magsår 30 år tidigare. Ett adenokarcinom nära anastomistället i magen hittades och en ytterligare undersökning inte hitta någon fjärrmetastaser. Patienten genomgick operationen som i fallet 1.
De tre patienter genomgick helt laparoskopiska ingrepp utan konvertering. Operationstiden var 280, 250 och 225 minuter, den uppskattade blodförlusten var 100, 80 och 50 ml och antalet hämtade lymfkörtlar var 18, 10 och 22, respektive. Deras postoperativa förloppet var händelselös; de tre patienterna beviljades vid postoperativ dag sju, åtta och nio respektive. En patient lever med inga tecken på tumöråterfall. En patient (fall 1) drabbades tumörrecidiv på 14 månader efter operationen och dog vid 17 månader efter operationen. En patient (fall 2) dog av Alzheimers 19 månader efter operationen, utan tecken på tumörrecidiv. De kliniska egenskaper, kirurgiska utfall och långsiktiga resultaten visas i tabell 1.Table 1 Kliniska egenskaper och resultaten av de tre patienterna
Fall 1
Case 2
Case 3
Ålder /kön
55 /M
76 /M
75 /M
Tidigare sjukdom
PU
GC
PU
Prior anastomos
B-II
RY
B-II
tid sedan tidigare operation (år) katalog 30
6
30
operation (minuter) katalog 280
250
225
Intraoperativ blodförlust (ml) Review 100
80
50
hämtad lymfkörtlar
18
10
22
första tarmgas (dagar) 2
3
5
Postoperativ oralt intag (dagar) katalog 3 4
5
Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) katalog 7
8
9
uppföljningsperiod (månader) katalog 17
19
14
GC, magcancer; PU, magsår; R-Y, Roux-en-Y; B-II, Billroth II.
Diskussion
Incidensen av magcancer i kvarleva magen är ca 3 till 5% [7, 8]. Tidigare rapporter visar magcancer i kvarleva magen kan vara förenad med den nedre sura miljön i magsäcken stubbe, duodenogastric reflux, Helicobacter pylori-infektion och Billroth II rekonstruktion [9, 10]. Gastric cancer i kvarleva magen har ofta beskrivits som att ha ett dåligt kliniskt utfall, med fem-årsöverlevnaden av mellan 7 och 33% i tidigare studier [11, 12], och kirurgi är fortfarande stöttepelaren sättet att bota. Många patienter med magcancer i kvarleva magen är åldern, med denutrition från tidigare gastrektomi. Således är det en stor utmaning för dem att genomgå konventionell öppen kirurgi händelselöst och vissa patientvänliga förfaranden, såsom laparoskopiska ingrepp behövs. Laparoskopiska förfaranden för magcancer har successivt vunnit acceptans över hela världen, och särskilt i vissa östasiatiska länder har det blivit den företrädesvis val på grund av fördelar till följd av sin minimalinvasiv metod [13, 14].
Den tekniska komplexiteten i förfarandet orsakas av vidhäftning och den anatomiska försämringen har tvingat många kirurger att avbryta sina studier. Svår intraperitoneal vidhäftning tidigare ansetts som contraindicative för laparoskopiska ingrepp. Med utvecklingen av de laparoscopic enheter och kirurgisk skicklighet, numera laparoskopiska procedurer utförs vid behandling av postoperativ lim ileus och ärrbråck [15, 16]. Sålunda är det möjligt att utföra laparoskopisk adhesiolysis säkert på patienter med magcancer i kvarleva mage. Dessutom laparoskopisk förstorad bild kan adhesiolysis att vara mer noggranna än öppen kirurgi. Vi anser också att införandet av den första trokaren i den öppna metoden kan minska risken för tarmskada, och det krävs stor försiktighet för att undvika att skada de kolon artärer och tjocktarmen vid separation svår vidhäftning mellan mesocolon och jejunum.
Hittills en några laparoskopiska ingrepp för magcancer i kvarleva magen har rapporterats och de flesta var laparoscopic-assisterade gastrektomi (LAG) [17-19]. Kwon et al
. rapporterade LAG är tekniskt genomförbara metoder för hantering av kvarleva magcancer för erfarna kirurger [20]. Kräver emellertid LAG mini-laparotomi, som tycks förstöra det är minimalt invasivt fördelar. Vissa kirurger har rapporterat att laparoskopisk gastrektomi med intrakorporeal anastomos har fördelar jämfört med LAG, såsom bättre kosmetiska delen, mindre smärta och mindre intraoperativ blodförlust [21, 22]. Dessutom är LAG inte lämpar sig för överviktiga patienter eller de med en kort matstrupen stubbe [23]. Kraftfull spänning och nedsatt syn kommer att orsaka rivning av strukturen nära anastomosen, vilket leder till en högre risk för fistel. Därför valde vi att utföra LTGIE för våra patienter. I våra studier, patienternas postoperativa resultat överensstämmer med tidigare studier [24], med en snabb återhämtning och kortare sjukhusvistelse.
Tekniska svårigheten att intrakorporeal esophagojejunostomy är en annan viktig hinder för kirurgisk säkerhet. För att lösa detta problem, har vissa modifierade metoder rapporterats [25, 26]. Dessa metoder bidrar till att förenkla förfarandet för återuppbyggnad och förkorta operationstiden. Den mest representativa metoden är den sida till sida tillvägagångssätt med en endoskopisk linjär stapelvara. Med denna metod är anastomosen inte beroende av storleken på matstrupen eller jejunum, men det endoskopiska linjära häftning. En stor anastomos kan lätt uppnås, om införande av mindre risk för anastomos striktur. I vår studie två fall genomfördes framgångsrikt med denna metod utan anastomos relaterade postoperativa komplikationer. Även en patient hade en Roux-en-Y gastrojejunostomy under en tidigare operation i vår studie. Att bevara Roux lem så länge som möjligt, med tanke på korrekt längd på Roux lem för att skydda matstrupen från entero-esofageal reflux, verkade en ände-till-sida anastomos för att vara det mest lämpliga metoden. Som företrädare teknik för intrakorporeal end-to-side esophagojejunostomy, den Orvil ™ (städ) teknik underlättar konventionella intrakorporal anastomos och är tidsbesparande. Emellertid kan denna teknik ge riskerna för oral bakterie infektion och skada matstrupen under införande och det var inte tillgänglig i vår institution. Därför utförde vi intrakorporal anastomos med en konventionell cirkulär häftapparat snarare än Orvil ™ teknik.
Slutsatser
LTGIE kan vara en säker, genomförbara och lovande alternativ för patienter som lider av magcancer i kvarleva mage, med fördelarna av att vara a. mindre invasiv förfarande och har en snabbare återhämtning tid
samtycke
skriftliga informerade medgivanden erhölls från patienterna för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder
Förkortningar
LTGIE.:
laparoskopisk total gastrektomi med intrakorporeal esophagojejunostomy
LAG.
laparoskopisk assisterad gastrektomi
förklaringar
Tack
Detta arbete stöddes av Zhejiang Key ämnet medicinsk Science Foundation (licensnummer: 11-CX-21).
författar~~POS=TRUNC original lämnat filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2014_1806_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2014_1806_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2014_1806_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2014_1806_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2014_1806_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
YPM, XWX och KC utförde operationen. Jqc, DW och YCZ uppsamlades falldata. Pan Y skrev manuskriptet. YPM korrekturläsa och omarbetade manuskriptet. Alla författare godkände version som ska offentliggöras.

• Afferenta signalering från syra utmanade råttmage hämmas och gastric eliminering syra förstärks av lafutidine
• Prognostic analys av kombinerad kurativ resektion av magen och leverskador i 30 gastric patienter med synkrona levermetastaser cancer