Tre tilfælde af laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy for mavekræft i rest stomach

Tre tilfælde af laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy for mavekræft i rest mave
Abstract
mavekræft i rest mave er en sjælden tumor, men med dårlig prognose . Sammenlignet med konventionel åben kirurgi, laparoskopisk gastrektomi har potentielle fordele for disse patienter på grund af fordelene ved dens minimalt invasiv tilgang. Heri rapporterer vi om tre patienter med mavekræft i rest mave, som gennemgik laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy med succes. Den operative tid var 280, 250 og 225 minutter, det anslåede blodtab var 100, 80 og 50 ml og længden af ​​postoperative indlæggelsestid var syv, otte og ni dage hhv. Vores erfaring har foreslået, at laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy kan være en sikker, gennemførlig og lovende for patienter med mavekræft i rest mave.
Nøgleord
Laparoskopi gastrektomi Gastrisk rest kræft intracorporealt anastomose Esophagojejunostomy Baggrund
mavekræft i rest mave er kategoriseret som carcinoma følge af rest maven efter partiel gastrektomi, uanset histologi af den primære læsion (godartet eller malign) eller dens risiko for tilbagefald [1]. Det har en dårlig prognose og kirurgisk resektion forbliver den eneste effektive behandlingsmodalitet. De fleste patienter kan ikke modstå de enorme slag forårsaget af konventionel åben kirurgi på grund af deres dårlige almentilstand. Derfor laparoskopisk kirurgi, kendt for sine minimalt invasive fordele, er sandsynligvis et foretrukket valg for disse patienter. Men den tekniske vanskeligheder kræves til proceduren er fortsat den vigtigste bekymring, især for sikkerheden for laparoskopisk adhesiolysis og intracorporealt esophagojejunostomy. Vores kirurgisk sigt introducerede laparoskopisk teknik på mavekræft i rest mave med succes i vores afdeling baseret på vores erfaringer i laparoskopisk tilgang til sygdomme i fordøjelseskanalen [2-5]. Heri rapporterer vi tre tilfælde af laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy (LTGIE) for mavekræft i rest maven, med detaljerede operative procedurer for at vurdere dets sikkerhed og gennemførlighed, samt at opsummere kirurgisk erfaring. Denne undersøgelse protokol blev prospektivt godkendt af den etiske komité af Sir køre køre Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University og informeret samtykke blev underskrevet af hver patient forud for operationen.
Case præsentation
Case 1
Patienten var en 55-årig mand, der gennemgik en distal gastrektomi med en Billroth II gastrojejunostomy for et mavesår 30 år tidligere. Patienten gennemgik en gastroskopi på grund af maven ubehag og en masse blev fundet på den mindre krumning af rest mave. En histologisk undersøgelse bekræftede adenocarcinom og en yderligere undersøgelse viste ingen fjernmetastaser.
Patientens position og placeringen af ​​trokarer lignede vores tidligere undersøgelser [6]. Den harmoniske skalpel og en saks (Harmonic Ace skalpel, Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati, OH) blev anvendt til at adskille adhæsioner mellem tarme, lever og bugvæggen (figur 1). De resterende mindre omentum blev dissekeret, udsætter den fælles hepatiske arterie, milt arterie og venstre gastrisk arterie (figur 2). Den venstre gastrisk arterie blev dissekeret på oprindelsen. Efter isolering af den gastrointestinale anastomotiske sted (figur 3) blev de input og output jejunale sløjfer ophævet. Med endoskopiske lineære hæftemaskiner (Endocutter 60 hæfteklamme; Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH), både input og output jejunale løkker blev overskåret ved et punkt 5 cm distalt for det anastomotiske sted. Den resterende omentum blev isoleret til milten bøjning. De korte gastrisk fartøjer og den gastrosplenic ledbånd blev dissekeret, mobilisering maven og udsætter spiserøret. Figur 1 Adskillelse af sammenvoksninger mellem tarmene og bugvæggen.
Figur 2 Eksponering af den fælles hepatiske arterie, milt arterie og venstre gastrisk arterie.
Figur 3 Isolering af gastrointestinale anastomotiske sted.
En intracorporealt esophagojejunostomy blev udført ved hjælp af endoskopiske lineære hæftemaskiner. blev skabt To små huller; en på anti-mesenteriske side af jejunum og den anden på den esophageal stump. Hver kæbe af den endoskopiske lineære hæftemaskine blev indsat i hullerne. Efter hæftning, blev en side-til-side esophagojejunostomy konstrueret (figur 4A). Den fælles åbning blev lukket og esophagogastric krydset blev delt ved hjælp af endoskopiske lineære hæftemaskiner (figur 4B). Den side-til-side enteroenterostomy til Roux loop blev gjort omkring 35 cm under esophagojejunal anastomose under anvendelse af en endoskopisk lineær hæftemaskine. Den fælles åbning blev lukket ved hjælp af hånd-sutur teknik. Figur 4 Side-til-side intracorporealt esophagojejunostomy. A. Hver kæberne af lineær hæftemaskine indsættes i huller på esophageal stump og jejunum, så den lineære hæftemaskine er fyret. B. Den fælles åbning er lukket ved hjælp af lineær hæftemaskine.
Case 2
Patienten var en 76-årig mand, der undergik radikale subtotal gastrektomi med en Roux-en-Y gastrojejunostomy for mavekræft seks år tidligere. Den seneste årlige gennemgang af gastroskopi afslørede en læsion i rest mave og en histologisk bekræftet adenocarcinom. Præoperative undersøgelser viste ikke nogen fjern metastasis.Dividing vedhæftning og mobilisere maven svarende til sag 1, blev den rest mave løftet op; en pung-streng sutur blev placeret på spiserøret. Et hul blev lavet på esophagogastric krydset ved hjælp af en harmonisk skalpel. Ambolten (ECS 25, Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) blev indført i esophageal stump gennem hullet, så pung-streng sutur blev strammet (figur 5A). Den esophagogastric krydset blev delt, og rest mave blev ekstraheret. Den cirkulære hæftemaskine blev indført i jejunum gennem jejunum stump, fastgjort med ambolten og fyret (figur 5B). Den jejunal stub blev lukket med endoskopiske lineære hæftemaskiner. Figur 5 End-to-side intracorporealt esophagojejunostomy. A. Ambolten indføres i esophageal stump gennem hullet, så pung-streng sutur strammes. B. Den cirkulære hæftemaskine indføres i jejunum gennem jejunum stump, fastgjort med ambolten og fyret.
Case 3
En 75-årig mand blev indlagt til gentagen mavesmerter. Han gennemgik en distal gastrektomi med en Billroth II gastrojejunostomy for et mavesår 30 år tidligere. En adenocarcinom nær anastomotiske sted i maven blev fundet og en yderligere undersøgelse fandt ikke nogen fjernmetastaser. Patienten gennemgik operationen som i tilfælde 1.
De tre patienter gennemgik helt laparoskopiske procedurer uden konvertering. Den operative tid var 280, 250 og 225 minutter, det anslåede blodtab var 100, 80 og 50 ml, og antallet af hentede lymfeknuder var 18, 10 og 22, henholdsvis. Deres postoperative kursus var begivenhedsløs; de tre patienter blev fjernet ved postoperative dag syv, otte og ni hhv. En patient er i live uden tegn på tumor tilbagefald. En patient (tilfælde 1) var præget tumortilbagevenden på 14 måneder efter operationen og døde i 17 måneder efter operationen. En patient (tilfælde 2) døde af Alzheimers 19 måneder efter operationen, uden tegn på tumor tilbagefald. De kliniske karakteristika, kirurgiske Resultater og langsigtede resultater er vist i tabel 1.Table 1 Kliniske karakteristika og resultaterne af de tre patienter
Case 1
Case 2
Case 3
Alder /køn
55 /M
76 /M
75 /M
Forrige sygdom
PU
GC
PU
Prior anastomose
B-II
RY
B-II
tid siden forudgående operation (år)
30
6
30
operation tid (minutter)
280
250
225
intraoperativ blodtab (ml)
100
80
50
Hentet lymfeknuder
18
10
22
Første flatus (dage)
2
3
5
Postoperative oral indtagelse (dage)
3
4
5
Postoperativ hospitalsophold (dage)
7
8
9
Opfølgning periode (måneder)
17
19
14
GC, mavekræft; PU, mavesår; R-Y, Roux-en-Y; B-II, Billroth II.
Diskussion
Forekomsten af ​​mavekræft i rest mave er ca. 3 til 5% [7, 8]. Tidligere rapporter viser gastrisk cancer i rest maven kan være forbundet med den nedre sure miljø i mavens stump, duodenogastrisk reflux, Helicobacter pylori-infektion og Billroth II genopbygning [9, 10]. Gastrisk cancer i rest mave er ofte blevet beskrevet som havende en dårlig klinisk resultat, med fem-års overlevelse på mellem 7 og 33% i tidligere undersøgelser [11, 12], og kirurgi er stadig grundpillen måde at helbrede. Mange patienter med mavekræft i rest mave er i alderen, med denutrition fra tidligere gastrektomi. Det er således en stor udfordring for dem at undergå konventionel åben kirurgi uneventfully og nogle patientvenlige procedurer, såsom laparoskopiske procedurer, der er nødvendige. Laparoskopisk procedurer for mavekræft har efterhånden vundet accept i hele verden, og især i nogle østasiatiske lande er det blevet den helst valg på grund af fordelene ved dens minimalt invasiv tilgang [13, 14].
Men den tekniske kompleksitet af proceduren forårsaget af vedhæftning og den anatomiske forringelse har tvunget mange kirurger til at afbryde deres prøvelser. Svær intraperitoneal vedhæftning blev tidligere betragtet som contraindicative for laparoskopisk procedurer. Med udviklingen af ​​de laparoskopiske indretninger og kirurgiske dygtighed, dag laparoskopiske procedurer udføres ved behandling af postoperativ klæbende ileus og incisional hernia [15, 16]. Således er det muligt at udføre laparoskopiske adhesiolysis sikkert på patienter med gastrisk cancer i rest mave. Desuden laparoskopisk forstørret visning tillader adhesiolysis at være mere omhyggelige end åben kirurgi. Vi mener også, at indsættelsen af ​​den første trokar i den åbne, kan reducere risikoen for tarm skade, og stor omhu er nødvendig for at undgå at skade de colon arterier og tyktarmen, når adskillelse alvorlig vedhæftning mellem mesocolon og jejunum.
Til dato, en par laparoskopiske procedurer for mavekræft i rest mave er blevet rapporteret, og de fleste var laparoskopisk-assisteret gastrektomi (LAG) [17-19]. Kwon et al
. rapporterede LAG er teknisk mulige tilgange til forvaltning af rest mavekræft for erfarne kirurger [20]. Men LAG kræver mini-laparotomi, som synes at ødelægge det er minimalt invasiv fordele. Nogle kirurger har rapporteret, at laparoskopisk gastrektomi med intracorporeal anastomose har fordele i forhold til LAG, såsom bedre cosmesis, mindre smerte og mindre intraoperativ blodtab [21, 22]. Derudover LAG er ikke egnet til overvægtige patienter eller dem med en kort esophageal stump [23]. Forceful spændinger og begrænset vision vil forårsage rivning af strukturen tæt ved anastomosen, hvilket fører til en højere risiko for fistel. Derfor valgte vi at udføre LTGIE for vores patienter. I vores undersøgelser, patienternes postoperative resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser [24], med en hurtig genopretning og korte hospitalsophold.
Tekniske vanskeligheder med intracorporealt esophagojejunostomy er en anden afgørende hindring for kirurgisk sikkerhed. For at overvinde dette problem, er der rapporteret nogle modificerede teknikker [25, 26]. Disse metoder bidrage til at forenkle proceduren for genopbygningen og forkorte driftstiden. Den mest repræsentativ fremgangsmåde er den side-til-side tilgang med en endoskopisk lineær hæfteklamme. Med denne metode anastomosen ikke er afhængig af størrelsen af ​​spiserøret eller jejunum, men den endoskopiske lineære hæfteklamme. En stor anastomose let kan opnås, indførelse mindre risiko for anastomotiske striktur. I vores undersøgelse blev to sager med positivt resultat med denne metode uden anastomose-relateret postoperative komplikationer. Også, en patient havde en Roux-en-Y gastrojejunostomy under en forudgående operation i vores undersøgelse. For at bevare Roux limb så længe som muligt, overvejer korrekte længde af Roux lemmer for at beskytte spiserøret fra entero-esophageal reflux, en ende-til-side anastomose syntes at være den bedst egnede fremgangsmåde. Som repræsentant teknik til intracorporealt ende-til-side esophagojejunostomy, den Orvil ™ (ambolt) teknik letter konventionelle intracorporealt anastomose og er tidsbesparende. Imidlertid kan denne teknik bringe risikoen for oral bakterie-infektion og skade spiserøret under indføring og det var ikke tilgængelig i vores institution. Således har vi udført intracorporealt anastomose med en konventionel cirkulær hæftemaskine snarere end Orvil ™ teknik.
Konklusioner
LTGIE kan være en sikker, gennemførlig og lovende mulighed for patienter, der lider af mavekræft i rest maven, med fordelene ved at være . en mindre invasiv procedure, og som har en hurtigere restitutionstid
samtykke
skriftlige informerede samtykke blev opnået fra patienterne for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder
Forkortelser
LTGIE.:
Laparoskopisk total gastrektomi med intracorporealt esophagojejunostomy
LAG:.
laparoskopisk-assisteret gastrektomi
erklæringer
Tak
Dette arbejde blev støttet af Zhejiang Key Emne of Medical Science Foundation (tilskud nummer: 11-CX-21).
forfatternes oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2014_1806_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2014_1806_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2014_1806_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2014_1806_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2014_1806_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
ungdomsborgmester, XWX og KC udførte operationen. JQC, DW og YCZ indsamlede case data. Pan Y skrev manuskriptet. YPM korrektur og revideret manuskriptet. Alle forfattere godkendte den version der skal offentliggøres.

• Afferent signalering fra syre-udfordrede rotte mave hæmmes og mavesyre elimination forstærkes af lafutidine
• Prognostisk analyse af kombineret kurativ resektion af maven og lever læsioner i 30 mavecancerpatienter med synkron lever metastases