esofaguscancer kopplad till halsbränna

Från våra arkiv

Medical Revising Editor:Jay W. Marks, MD

Matstrupscancer är den åttonde vanligaste typen av cancer och orsakar 12 000 dödsfall per år i USA (2% av alla cancerdödsfall). En typ av matstrupscancer, adenokarcinom, står för 50 % av matstrupscancer och förekommer främst hos kaukasiska män. Incidensen av adenokarcinom och dödsfall i matstrupscancer har ökat stadigt i USA och Västeuropa.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), där sura uppstötningar flyter från magsäcken in i matstrupen (känd främst för att orsaka halsbränna) är ett tillstånd som drabbar 20 % av befolkningen i USA och Västeuropa.

Det har antagits att GERD är en viktig orsak till adenokarcinom i matstrupen. Specifikt är hypotesen att kronisk reflux av syra i matstrupen orsakar förändringar i cellerna som kantar den nedre matstrupen - förändringar som kallas Barretts matstrupe - som i slutändan leder till att cellerna blir cancerösa. Det uppskattas att ½ till 1 % av patienterna med Barretts matstrupe utvecklar adenokarcinom varje år de följs. (Detta innebär att en patient med Barretts matstrupe under 20 år har 10 till 20 % risk att utveckla adenokarcinom.) Därför har det rekommenderats att patienter med Barretts matstrupe genomgår regelbunden och frekvent endoskopi (varje år) och biopsi av matstrupen så att att tidiga maligna förändringar kan upptäckas och behandlas tidigt innan cancern sprider sig.

En viktig studie publicerad i 18 mars 1999, nummer av New England Journal of Medicine undersökt sambanden mellan adenokarcinom i matstrupen, Barretts matstrupe och halsbränna (GERD) i hela Sveriges befolkning. Författarna fann ett starkt samband mellan halsbränna och cancer. Även om risken för cancer var ökad även bland individer med lindrig halsbränna, var risken större om halsbrännan förekom ofta eller fanns i många år. Specifikt var patienter med frekventa symtom på halsbränna i mer än 20 år 44 gånger mer benägna att utveckla adenokarcinom än individer utan halsbränna. Författarna uppskattade att GERD kan vara ansvarig för hälften av alla adenokarcinom och 87 % av adenokarcinom bland patienter med halsbränna.

Adenokarcinom var nästan lika sannolikt att inträffa hos patienter utan förändringar av Barretts matstrupe som patienter med förändringarna, vilket tyder på att Barretts matstrupe kanske inte är en starkare prediktor för malignitet än enbart halsbränna.

Studien väcker flera viktiga frågor men svarar tyvärr inte på dem. Bör alla patienter med halsbränna (eller åtminstone de patienter med frekvent och/eller långvarig halsbränna) träffa sin läkare för att påbörja regelbunden endoskopi för att upptäcka tidigt adenokarcinom? Ansträngningen och resurserna som behövs för att tillhandahålla regelbunden endoskopi och biopsi för alla patienter skulle vara stor, och det finns ännu inga bevis för att regelbunden endoskopi skulle upptäcka adenokarcinom tidigt och förhindra dödsfall. Dessutom finns det fortfarande experter som anser att förändringarna i Barretts matstrupe alltid föregår adenokarcinom och tillhandahåller ett tillfredsställande sätt att identifiera patienter som löper risk för adenokarcinom och som behöver regelbunden endoskopi och biopsi. (Kanske i den svenska studien har förändringarna av Barretts matstrupe missat eller förstörts av adenokarcinomet.) Allt som krävs är alltså en enda endoskopi med biopsi för att avgöra om en patient har förändringarna i Barretts matstrupe och behöver regelbunden endoskopi. (Detta är ett vanligt rekommenderat tillvägagångssätt.)

Det finns en relaterad fråga som inte heller har något svar. Om en patient med frekvent och/eller långvarig halsbränna inte har förändringarna av Barretts matstrupe vid den första endoskopin, bör endoskopin upprepas vid ett senare tillfälle för att upptäcka förändringar av Barretts matstrupe som kan utvecklas efter den första endoskopin? Om så är fallet, hur långt senare ska endoskopin utföras?

Bör alla patienter med halsbränna (eller åtminstone alla patienter med frekvent och/eller långvarig halsbränna) aggressivt behandlas, det vill säga ska de få syradämpande medicin på obestämd tid eller opereras för att förhindra reflux av syra och adenokarcinom? Återigen, det finns ännu inga bevis för att sådan behandling kommer att förhindra vare sig förändringar av Barretts matstrupe eller adenokarcinom.

I studien från Sverige ansågs halsbränna vara synonymt med GERD. Det är dock känt att GERD kan uppstå utan symtom eller med ovanliga symtom som inte allmänt anses bero på GERD. Dessutom har det föreslagits att patienter med förändringar i Barretts matstrupe är mindre benägna att få halsbränna än patienter utan förändringarna. Det är således möjligt att vissa patienter i studien med adenokarcinom men utan halsbränna faktiskt hade GERD, och därför att mer än de uppskattade 50 % av adenokarcinomen var associerade med GERD.

Trots farhågorna från den svenska studien är det viktigt att komma ihåg att studien visade ett samband mellan halsbränna och adenokarcinom, inte att halsbränna (GERD) orsakar adenokarcinom. För att bevisa att GERD orsakar adenokarcinom kommer det att vara nödvändigt att visa att effektiv behandling av GERD förhindrar adenokarcinom. En sådan studie kommer inte att vara tillgänglig snart, om någonsin.

Referenser:

1. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyren O. Symtomatisk gastroesofageal reflux som en riskfaktor för esofagusadenokarcinom. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Originalartikel från Sverige).

2. Cohen S, Parkman HP. Halsbränna - ett allvarligt symptom. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Redaktion som medföljer originalartikeln).

• Kan erythema Nodosum orsaka irit?
• Vad är behandlingen för esofagusringar eller nät?