Rak jednjaka povezan s žgaravicom

Iz naše arhive

Urednik medicinske revizije:Jay W. Marks, MD

Rak jednjaka je osmi najčešći tip raka i uzrokuje 12.000 smrtnih slučajeva godišnje u SAD-u (2% svih smrtnih slučajeva od raka). Jedna vrsta raka jednjaka, adenokarcinom, čini 50% karcinoma jednjaka i javlja se prvenstveno u muškaraca bijele rase. Učestalost adenokarcinoma i smrti od raka jednjaka u stalnom su porastu u SAD-u i zapadnoj Europi.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), u kojoj se kiselina refluksira iz želuca u jednjak (poznata prvenstveno po tome što uzrokuje žgaravicu) stanje je koje pogađa 20% stanovništva SAD-a i zapadne Europe.

Pretpostavlja se da je GERB važan uzrok adenokarcinoma jednjaka. Konkretno, hipoteza je da kronični refluks kiseline u jednjak uzrokuje promjene u stanicama koje oblažu donji jednjak - promjene koje se nazivaju Barrettov jednjak - koje u konačnici dovode do toga da stanice postanu kancerogene. Procjenjuje se da ½ do 1% pacijenata s Barrettovim jednjakom svake godine dobije adenokarcinom. (To znači da tijekom 20 godina pacijent s Barrettovim jednjakom ima 10 do 20% rizik od razvoja adenokarcinoma.) Stoga se preporučuje da se pacijenti s Barrettovim jednjakom redovito i često podvrgavaju endoskopiji (svake godine) i biopsiji jednjaka tako da da se rane maligne promjene mogu otkriti i liječiti rano prije nego što se rak proširi.

Važna studija objavljena u izdanju New England Journal of Medicine 18. ožujka 1999. ispitali su veze između adenokarcinoma jednjaka, Barrettovog jednjaka i žgaravice (GERB) u cjelokupnoj populaciji Švedske. Autori su pronašli snažnu povezanost između žgaravice i raka. Iako je rizik od raka povećan čak i kod osoba s blagom žgaravicom, rizik je bio veći ako se žgaravica javljala često ili je bila prisutna dugi niz godina. Točnije, pacijenti s čestim simptomima žgaravice tijekom više od 20 godina imali su 44 puta veću vjerojatnost da će razviti adenokarcinom od osoba bez žgaravice. Autori su procijenili da bi GERB mogao biti odgovoran za polovicu svih adenokarcinoma i 87% adenokarcinoma među pacijentima sa žgaravicom.

Adenokarcinom je gotovo jednako vjerojatno da će se pojaviti u bolesnika bez promjena Barrettova jednjaka kao i kod pacijenata s promjenama, što sugerira da Barrettov jednjak možda nije jači prediktor malignosti od žgaravice sama.

Studija postavlja nekoliko važnih pitanja, ali nažalost ne daje odgovor na njih. Trebaju li svi pacijenti sa žgaravicom (ili barem oni pacijenti s čestom i/ili dugotrajnom žgaravicom) posjetiti svog liječnika kako bi započeli redovitu endoskopiju za otkrivanje ranog adenokarcinoma? Napor i sredstva potrebni za pružanje redovite endoskopije i biopsije za sve pacijente bili bi veliki, a još nema dokaza da bi redovita endoskopija rano otkrila adenokarcinom i spriječila smrt. Štoviše, još uvijek postoje stručnjaci koji smatraju da promjene Barrettova jednjaka uvijek prethode adenokarcinomu i predstavljaju zadovoljavajuće sredstvo za identifikaciju pacijenata koji su u riziku od adenokarcinoma i koji trebaju redovitu endoskopiju i biopsiju. (Možda su u švedskoj studiji promjene Barrettova jednjaka promašene ili uništene adenokarcinomom.) Dakle, sve što je potrebno je jedna endoskopija s biopsijom kako bi se utvrdilo ima li pacijent promjene na Barrettovom jednjaku i treba li redovitu endoskopiju. (Ovo je uobičajeno preporučeni pristup.)

Postoji povezano pitanje na koje također nema odgovora. Ako pacijent s učestalom i/ili dugotrajnom žgaravicom nema promjene Barrettova jednjaka pri prvoj endoskopiji, treba li endoskopiju ponoviti kasnije kako bi se otkrile promjene Barrettova jednjaka koje se mogu razviti nakon prve endoskopije? Ako je tako, koliko kasnije treba obaviti endoskopiju?

Treba li sve bolesnike sa žgaravicom (ili barem sve bolesnike s čestom i/ili dugotrajnom žgaravicom) agresivno liječiti, odnosno treba li primati lijekove za suzbijanje kiseline na neodređeno vrijeme ili podvrgnuti operaciji kako bi se spriječio refluks kiseline i adenokarcinom? Opet, još nema dokaza da će takvo liječenje spriječiti promjene Barrettova jednjaka ili adenokarcinoma.

U studiji iz Švedske, žgaravica se smatrala sinonimom za GERB. Poznato je, međutim, da se GERB može pojaviti bez simptoma ili s neobičnim simptomima koji se općenito ne prepoznaju kao posljedica GERB-a. Štoviše, sugerirano je da pacijenti s promjenama Barrettova jednjaka imaju manju vjerojatnost da će imati žgaravicu od pacijenata bez tih promjena. Stoga je moguće da su neki pacijenti u studiji s adenokarcinomom, ali bez žgaravice, zapravo imali GERB, te je stoga više od procijenjenih 50% adenokarcinoma bilo povezano s GERB-om.

Unatoč zabrinutosti koju je izazvala švedska studija, važno je zapamtiti da je studija pokazala povezanost između žgaravice i adenokarcinoma, a ne da žgaravica (GERB) uzrokuje adenokarcinom. Kako bi se dokazalo da GERB uzrokuje adenokarcinom, bit će potrebno pokazati da učinkovito liječenje GERB-a sprječava adenokarcinom. Takva studija neće biti dostupna uskoro, ako ikad.

Reference:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Simptomatski gastroezofagealni refluks kao faktor rizika za adenokarcinom jednjaka. N Engl J Med 1999; 340:825-31. (Izvorni članak iz Švedske).

2. Cohen S, Parkman HP. Žgaravica - ozbiljan simptom. N Engl J Med 1999; 340:878-9. (Uvodnik prati izvorni članak).

• Može li nodozni eritem uzrokovati iritis?
• Kakav je tretman za prstenove ili mreže jednjaka?