Câncer de esôfago associado à azia

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Editor de revisão médica:Jay W. Marks, MD

O câncer de esôfago é o oitavo tipo de câncer mais comum e causa 12.000 mortes por ano nos EUA (2% de todas as mortes por câncer). Um tipo de câncer de esôfago, o adenocarcinoma, é responsável por 50% dos cânceres de esôfago e ocorre principalmente em homens caucasianos. A incidência de adenocarcinoma e mortes por câncer de esôfago têm aumentado constantemente nos EUA e na Europa Ocidental.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), na qual o ácido reflui do estômago para o esôfago (conhecido principalmente por causar azia) é uma condição que aflige 20% das populações dos EUA e da Europa Ocidental.

Tem sido levantada a hipótese de que a DRGE é uma causa importante de adenocarcinoma do esôfago. Especificamente, a hipótese é que o refluxo crônico de ácido para o esôfago causa mudanças nas células que revestem o esôfago inferior - alterações que são chamadas de esôfago de Barrett - que acabam levando as células a se tornarem cancerosas. Estima-se que ½ a 1% dos pacientes com esôfago de Barrett desenvolvem adenocarcinoma a cada ano que são acompanhados. (Isso significa que durante 20 anos um paciente com esôfago de Barrett tem um risco de 10 a 20% de desenvolver adenocarcinoma.) que as alterações malignas precoces podem ser detectadas e tratadas precocemente antes que o câncer se espalhe.

Um importante estudo publicado na edição de 18 de março de 1999 do New England Journal of Medicine examinaram as ligações entre adenocarcinoma do esôfago, esôfago de Barrett e azia (DRGE) em toda a população da Suécia. Os autores encontraram uma forte associação entre azia e câncer. Embora o risco de câncer tenha aumentado mesmo entre indivíduos com azia leve, o risco era maior se a azia ocorresse com frequência ou estivesse presente por muitos anos. Especificamente, pacientes com sintomas frequentes de azia por mais de 20 anos tiveram 44 vezes mais chances de desenvolver adenocarcinoma do que indivíduos sem azia. Os autores estimaram que a DRGE pode ser responsável por metade de todos os adenocarcinomas e 87% dos adenocarcinomas entre pacientes com pirose.

Adenocarcinoma foi quase tão provável de ocorrer em pacientes sem as alterações do esôfago de Barrett quanto em pacientes com as alterações, sugerindo que o esôfago de Barrett pode não ser um preditor mais forte de malignidade do que a azia isolada.

O estudo levanta várias questões importantes, mas infelizmente não as responde. Todos os pacientes com pirose (ou pelo menos aqueles pacientes com pirose frequente e/ou prolongada) devem consultar seus médicos para iniciar uma endoscopia regular para detectar adenocarcinoma precoce? O esforço e os recursos necessários para fornecer endoscopia e biópsia regulares para todos os pacientes seriam grandes, e ainda não há evidências de que a endoscopia regular detectaria o adenocarcinoma precocemente e evitaria mortes. Além disso, ainda há especialistas que consideram que as alterações do esôfago de Barrett sempre precedem o adenocarcinoma e fornecem um meio satisfatório para identificar pacientes com risco de adenocarcinoma e que necessitam de endoscopia e biópsia regulares. (Talvez no estudo sueco as alterações do esôfago de Barrett tenham sido perdidas ou destruídas pelo adenocarcinoma.) Assim, basta uma única endoscopia com biópsia para determinar se um paciente tem as alterações do esôfago de Barrett e precisa de endoscopia regular. (Esta é uma abordagem comumente recomendada.)

Há uma pergunta relacionada que também não tem resposta. Se um paciente com pirose frequente e/ou prolongada não apresenta as alterações do esôfago de Barrett na primeira endoscopia, a endoscopia deve ser repetida posteriormente para detectar as alterações do esôfago de Barrett que podem se desenvolver após a primeira endoscopia? Se sim, quanto tempo depois a endoscopia deve ser realizada?

Todos os pacientes com pirose (ou pelo menos todos os pacientes com pirose frequente e/ou prolongada) devem ser tratados de forma agressiva, ou seja, devem receber medicação supressora de ácido indefinidamente ou ser submetidos a cirurgia para prevenir refluxo de ácido e adenocarcinoma? Novamente, ainda não há evidências de que tal tratamento previna as alterações do esôfago de Barrett ou do adenocarcinoma.

No estudo da Suécia, azia foi considerada sinônimo de DRGE. Sabe-se, no entanto, que a DRGE pode ocorrer sem sintomas ou com sintomas incomuns que geralmente não são reconhecidos como decorrentes da DRGE. Além disso, tem sido sugerido que pacientes com alterações do esôfago de Barrett são menos propensos a ter pirose do que pacientes sem as alterações. Assim, é possível que alguns pacientes no estudo com adenocarcinoma, mas sem pirose, realmente tivessem DRGE e, portanto, que mais do que os 50% estimados de adenocarcinomas estivessem associados à DRGE.

Apesar das preocupações levantadas pelo estudo sueco, é importante lembrar que o estudo demonstrou uma associação entre azia e adenocarcinoma, e não que a azia (DRGE) causa adenocarcinoma. Para provar que a DRGE causa adenocarcinoma, será necessário mostrar que o tratamento eficaz da DRGE previne o adenocarcinoma. Tal estudo não estará disponível em breve, ou nunca.


Referências:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Refluxo gastroesofágico sintomático como fator de risco para adenocarcinoma de esôfago. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Artigo original da Suécia).
   
2. Cohen S, Parkman HP. Azia - um sintoma grave. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Editorial que acompanha o artigo original).
   

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