Stemplės vėžys, susijęs su rėmeniu

Iš mūsų archyvų

Medicinos peržiūros redaktorius:Jay W. Marks, MD

Stemplės vėžys yra aštuntas dažniausiai pasitaikantis vėžio tipas ir sukelia 12 000 mirčių per metus JAV (2% visų mirčių nuo vėžio). Viena iš stemplės vėžio rūšių, adenokarcinoma, sudaro 50% stemplės vėžio atvejų ir dažniausiai pasireiškia baltaodžiams vyrams. Adenokarcinomos ir mirčių nuo stemplės vėžio dažnis nuolat auga JAV ir Vakarų Europoje.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL), kurios metu rūgšties refliuksas iš skrandžio patenka į stemplę (visų pirma žinoma, kad sukelia rėmenį), yra būklė, kuri kamuoja 20 % JAV ir Vakarų Europos gyventojų.

Buvo iškelta hipotezė, kad GERL yra svarbi stemplės adenokarcinomos priežastis. Konkrečiai, hipotezė yra ta, kad lėtinis rūgšties refliuksas į stemplę sukelia pokyčius apatinę stemplę dengiančiose ląstelėse – pokyčius, kurie vadinami Bareto stemple – dėl kurių ląstelės galiausiai tampa vėžinėmis. Apskaičiuota, kad kasmet stebint ½–1% pacientų, sergančių Bareto stemple, išsivysto adenokarcinoma. (Tai reiškia, kad per 20 metų Bareto stemple sergančiam pacientui rizika susirgti adenokarcinoma yra 10–20 %.) Todėl pacientams, sergantiems Bareto stemple, rekomenduojama reguliariai ir dažnai (kasmet) atlikti endoskopiją ir stemplės biopsiją, kad kad ankstyvieji piktybiniai pakitimai gali būti nustatyti ir pradėti gydyti anksti prieš vėžiui plintant.

Svarbus tyrimas, paskelbtas New England Journal of Medicine 1999 m. kovo 18 d. ištyrė ryšius tarp stemplės adenokarcinomos, Bareto stemplės ir rėmens (GERD) visose Švedijos populiacijose. Autoriai nustatė stiprų ryšį tarp rėmens ir vėžio. Nors vėžio rizika padidėjo net tiems asmenims, kuriems rėmuo buvo lengvas, rizika buvo didesnė, jei rėmuo kartodavosi dažnai arba tęsėsi daugelį metų. Konkrečiai, pacientams, kuriems daugiau nei 20 metų buvo dažni rėmens simptomai, buvo 44 kartus didesnė tikimybė susirgti adenokarcinoma nei asmenims, kuriems rėmuo nesirgo. Autoriai apskaičiavo, kad GERL gali būti atsakinga už pusę visų adenokarcinomų ir 87 % adenokarcinomų tarp pacientų, sergančių rėmeniu.

Adenokarcinoma buvo beveik tokia pat tikimybė pacientams, kuriems Bareto stemplės pakitimai nepasikeitė, ir pacientams, kuriems buvo pakitimų, o tai rodo, kad Bareto stemplė gali būti ne stipresnė piktybinių navikų prognozė nei vien rėmuo.

Tyrimas kelia keletą svarbių klausimų, bet, deja, į juos neatsako. Ar visi pacientai, kenčiantys nuo rėmens (arba bent jau tie pacientai, kuriems dažnai ir (arba) užsitęsęs rėmuo), turėtų kreiptis į savo gydytojus, kad pradėtų reguliarią endoskopiją ankstyvai adenokarcinomai nustatyti? Pastangos ir ištekliai, kurių reikia norint reguliariai atlikti endoskopiją ir biopsiją visiems pacientams, būtų dideli, ir kol kas nėra įrodymų, kad reguliari endoskopija leistų anksti nustatyti adenokarcinomą ir užkirsti kelią mirčiai. Be to, vis dar yra ekspertų, kurie mano, kad Bareto stemplės pokyčiai visada vyksta prieš adenokarcinomą ir yra tinkama priemonė identifikuoti pacientus, kuriems gresia adenokarcinoma ir kuriems reikia reguliariai atlikti endoskopiją ir biopsiją. (Galbūt Švedijos tyrime Bareto stemplės pakitimų nepastebėjo arba sunaikino adenokarcinoma.) Taigi, tereikia vienos endoskopijos su biopsija, kad būtų galima nustatyti, ar pacientui yra Bareto stemplės pakitimų ir ar jam reikia reguliarios endoskopijos. (Tai dažniausiai rekomenduojamas metodas.)

Yra susijęs klausimas, į kurį taip pat nėra atsakymo. Jei pacientui, kuriam dažnai ir/ar ilgai rėmuo, Bareto stemplės pakitimų per pirmą endoskopiją neatsiranda, ar endoskopiją reikia kartoti vėliau, kad būtų nustatyti Bareto stemplės pakitimai, kurie gali išsivystyti po pirmosios endoskopijos? Jei taip, po kiek laiko turėtų būti atlikta endoskopija?

Ar visus rėmens sergančius pacientus (ar bent jau visus, kuriems dažnai ir/ar ilgai rėmuo) reikia gydyti agresyviai, tai yra, neribotą laiką vartoti rūgštingumą slopinančius vaistus ar atlikti operaciją, kad būtų išvengta rūgšties refliukso ir adenokarcinomos? Vėlgi, kol kas nėra įrodymų, kad toks gydymas apsaugotų nuo Bareto stemplės pokyčių ar adenokarcinomos.

Švedijos tyrime rėmuo buvo laikomas GERL sinonimu. Tačiau žinoma, kad GERL gali pasireikšti be simptomų arba su neįprastais simptomais, kurie paprastai nėra pripažįstami kaip sukelta GERL. Be to, buvo pasiūlyta, kad pacientams, kuriems yra Bareto stemplės pakitimų, yra mažesnė rėmens tikimybė nei pacientams, kuriems nėra pakitimų. Taigi gali būti, kad kai kurie tyrime dalyvavę pacientai, sergantys adenokarcinoma, bet be rėmens, iš tikrųjų sirgo GERL, todėl daugiau nei 50 % adenokarcinomų buvo susiję su GERL.

Nepaisant Švedijos tyrimo iškeltų rūpesčių, svarbu atsiminti, kad tyrimas parodė ryšį tarp rėmens ir adenokarcinomos, o ne tai, kad rėmuo (GERD) sukelia adenokarcinomą. Norint įrodyti, kad GERL sukelia adenokarcinomą, reikės įrodyti, kad veiksmingas GERL gydymas apsaugo nuo adenokarcinomos. Toks tyrimas nebus prieinamas greitai, jei kada nors.

Nuorodos:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Simptominis gastroezofaginis refliuksas kaip stemplės adenokarcinomos rizikos veiksnys. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Originalus straipsnis iš Švedijos).

2. Cohen S, Parkman HP. Rėmuo – rimtas simptomas. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Redakcijos tekstas pridedamas prie originalaus straipsnio).

• Ar mazginė eritema gali sukelti iritą?
• Kaip gydomi stemplės žiedai ar tinklai?