Rak požiralnika, povezan z zgago

Iz našega arhiva

Medicinski revizijski urednik:Jay W. Marks, MD

Rak požiralnika je osma najpogostejša vrsta raka in povzroči 12.000 smrti na leto v ZDA (2 % vseh smrti zaradi raka). Ena vrsta raka požiralnika, adenokarcinom, predstavlja 50 % raka požiralnika in se pojavlja predvsem pri moških bele rase. Incidenca adenokarcinoma in smrti zaradi raka požiralnika se v ZDA in zahodni Evropi vztrajno povečujeta.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB), pri kateri refluks kisline iz želodca v požiralnik (znan predvsem po povzročanju zgage), je stanje, ki prizadene 20 % prebivalstva ZDA in zahodne Evrope.

Domneva se, da je GERB pomemben vzrok za adenokarcinom požiralnika. Natančneje, hipoteza je, da kronični refluks kisline v požiralnik povzroči spremembe v celicah, ki obdajajo spodnji požiralnik – spremembe, ki jih imenujemo Barrettov požiralnik – ki na koncu povzročijo, da celice postanejo rakave. Ocenjuje se, da pri ½ do 1 % bolnikov z Barrettovim požiralnikom vsako leto, ko jih spremljajo, razvije adenokarcinom. (To pomeni, da ima bolnik z Barrettovim požiralnikom v 20 letih 10 do 20-odstotno tveganje za razvoj adenokarcinoma.) Zato je priporočljivo, da bolniki z Barrettovim požiralnikom opravljajo redne in pogoste endoskopije (vsako leto) in biopsijo požiralnika, tako da da je mogoče zgodnje maligne spremembe odkriti in zdraviti zgodaj, preden se rak razširi.

Pomembna študija, objavljena v številki New England Journal of Medicine 18. marca 1999 preučevali povezave med adenokarcinomom požiralnika, Barrettovim požiralnikom in zgago (GERB) pri celotni populaciji Švedske. Avtorji so odkrili močno povezavo med zgago in rakom. Čeprav je bilo tveganje za raka povečano tudi pri posameznikih z blago zgago, je bilo tveganje večje, če se je zgaga pojavljala pogosto ali je bila prisotna več let. Natančneje, pri bolnikih s pogostimi simptomi zgage več kot 20 let je bila verjetnost za razvoj adenokarcinoma 44-krat večja kot pri posameznikih brez zgage. Avtorji so ocenili, da je lahko GERB odgovorna za polovico vseh adenokarcinomov in 87 % adenokarcinomov pri bolnikih z zgago.

Adenokarcinom je bil skoraj tako verjetno, da se bo pojavil pri bolnikih brez sprememb Barrettovega požiralnika kot pri bolnikih s spremembami, kar kaže, da Barrettov požiralnik morda ni močnejši napovedovalec malignosti kot samo zgaga.

Študija odpira več pomembnih vprašanj, a žal nanje ne daje odgovora. Ali bi morali vsi bolniki z zgago (ali vsaj tisti bolniki s pogosto in/ali dolgotrajno zgago) obiskati svojega zdravnika, da začnejo z redno endoskopijo za odkrivanje zgodnjega adenokarcinoma? Prizadevanja in sredstva, potrebna za zagotavljanje redne endoskopije in biopsije za vse bolnike, bi bila velika, in še ni dokazov, da bi redna endoskopija zgodaj odkrila adenokarcinom in preprečila smrt. Poleg tega še vedno obstajajo strokovnjaki, ki menijo, da so spremembe Barrettovega požiralnika vedno pred adenokarcinomom in zagotavljajo zadovoljivo sredstvo za identifikacijo bolnikov, ki so ogroženi za adenokarcinom in ki potrebujejo redno endoskopijo in biopsijo. (Morda so bile v švedski študiji spremembe Barrettovega požiralnika spregledane ali uničene zaradi adenokarcinoma.) Tako je potrebna le ena sama endoskopija z biopsijo, da ugotovimo, ali ima bolnik spremembe Barrettovega požiralnika in ali potrebuje redno endoskopijo. (To je običajno priporočljiv pristop.)

Obstaja sorodno vprašanje, ki prav tako nima odgovora. Če bolnik s pogosto in/ali dolgotrajno zgago ob prvi endoskopiji nima sprememb Barrettovega požiralnika, ali je treba endoskopijo ponoviti pozneje, da bi odkrili spremembe Barrettovega požiralnika, ki se lahko pojavijo po prvi endoskopiji? Če je tako, koliko kasneje je treba opraviti endoskopijo?

Ali je treba vse bolnike z zgago (ali vsaj vse bolnike s pogosto in/ali dolgotrajno zgago) zdraviti agresivno, torej neomejeno prejemati zdravila za zaviranje kisline ali opraviti operacijo za preprečevanje refluksa kisline in adenokarcinoma? Spet ni dokazov, da bi takšno zdravljenje preprečilo bodisi spremembe Barrettovega požiralnika bodisi adenokarcinoma.

V študiji iz Švedske je zgaga veljala za sinonim za GERB. Znano pa je, da se lahko GERB pojavi brez simptomov ali z nenavadnimi simptomi, za katere splošno ni znano, da so posledica GERB. Poleg tega se domneva, da je pri bolnikih s spremembami Barrettovega požiralnika manj verjetnosti zgage kot pri bolnikih brez sprememb. Tako je možno, da so nekateri bolniki v študiji z adenokarcinomom, vendar brez zgage, dejansko imeli GERB, zato je bilo več kot ocenjenih 50 % adenokarcinomov povezanih z GERB.

Kljub pomislekom, ki jih je izpostavila švedska študija, je treba spomniti, da je študija pokazala povezavo med zgago in adenokarcinomom, ne pa, da zgaga (GERD) povzroča adenokarcinom. Da bi dokazali, da GERB povzroča adenokarcinom, bo treba dokazati, da učinkovito zdravljenje GERB preprečuje adenokarcinom. Takšna študija ne bo kmalu na voljo, če sploh kdaj.

Reference:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Simptomatski gastroezofagealni refluks kot dejavnik tveganja za adenokarcinom požiralnika. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Izvirni članek iz Švedske).

2. Cohen S, Parkman HP. Zgaga - resen simptom. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Uredništvo, ki spremlja izvirni članek).

• Ali lahko nodozni eritem povzroči iritis?
• Kakšno je zdravljenje za požiralne obročke ali mreže?