Cancer de l'œsophage lié aux brûlures d'estomac

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Rédacteur en chef médical :Jay W. Marks, MD

Le cancer de l'œsophage est le huitième type de cancer le plus courant et cause 12 000 décès par an aux États-Unis (2 % de tous les décès par cancer). Un type de cancer de l'œsophage, l'adénocarcinome, représente 50 % des cancers de l'œsophage et survient principalement chez les hommes de race blanche. L'incidence des adénocarcinomes et des décès dus au cancer de l'œsophage augmente régulièrement aux États-Unis et en Europe occidentale.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO), caractérisé par des reflux acides de l'estomac vers l'œsophage (connu principalement pour provoquer des brûlures d'estomac), est une affection qui touche 20 % de la population des États-Unis et d'Europe occidentale.

Il a été émis l'hypothèse que le RGO est une cause importante d'adénocarcinome de l'œsophage. Plus précisément, l'hypothèse est que le reflux chronique d'acide dans l'œsophage provoque des changements dans les cellules qui tapissent l'œsophage inférieur - changements appelés œsophage de Barrett - qui conduisent finalement les cellules à devenir cancéreuses. On estime que ½ à 1 % des patients atteints d'œsophage de Barrett développent un adénocarcinome chaque année où ils sont suivis. (Cela signifie que pendant 20 ans, un patient atteint d'œsophage de Barrett a un risque de 10 à 20 % de développer un adénocarcinome.) Par conséquent, il a été recommandé que les patients atteints d'œsophage de Barrett subissent une endoscopie régulière et fréquente (chaque année) et une biopsie de l'œsophage afin que les changements malins précoces peuvent être détectés et traités tôt avant que le cancer ne se propage.

Une importante étude publiée dans le numéro du 18 mars 1999 du New England Journal of Medicine ont examiné les liens entre l'adénocarcinome de l'œsophage, l'œsophage de Barrett et les brûlures d'estomac (RGO) dans l'ensemble de la population suédoise. Les auteurs ont trouvé une forte association entre les brûlures d'estomac et le cancer. Bien que le risque de cancer soit accru même chez les personnes souffrant de brûlures d'estomac légères, le risque était plus élevé si les brûlures d'estomac se produisaient fréquemment ou étaient présentes pendant de nombreuses années. Plus précisément, les patients présentant des symptômes fréquents de brûlures d'estomac pendant plus de 20 ans étaient 44 fois plus susceptibles de développer un adénocarcinome que les individus sans brûlures d'estomac. Les auteurs ont estimé que le RGO pourrait être responsable de la moitié de tous les adénocarcinomes et de 87 % des adénocarcinomes chez les patients souffrant de brûlures d'estomac.

L'adénocarcinome était presque aussi susceptible de se produire chez les patients sans les changements de l'œsophage de Barrett que chez les patients avec les changements, ce qui suggère que l'œsophage de Barrett n'est peut-être pas un meilleur prédicteur de malignité que les brûlures d'estomac seules.

L'étude soulève plusieurs questions importantes mais n'y répond malheureusement pas. Tous les patients souffrant de brûlures d'estomac (ou du moins les patients souffrant de brûlures d'estomac fréquentes et/ou prolongées) devraient-ils consulter leur médecin pour commencer une endoscopie régulière afin de détecter un adénocarcinome précoce ? L'effort et les ressources nécessaires pour fournir une endoscopie et une biopsie régulières à tous les patients seraient considérables, et rien ne prouve encore qu'une endoscopie régulière détecterait l'adénocarcinome de manière précoce et préviendrait les décès. De plus, il existe encore des experts qui estiment que les modifications de l'œsophage de Barrett précèdent toujours l'adénocarcinome et fournissent un moyen satisfaisant d'identifier les patients à risque d'adénocarcinome et qui nécessitent une endoscopie et une biopsie régulières. (Peut-être que dans l'étude suédoise, les modifications de l'œsophage de Barrett ont été manquées ou détruites par l'adénocarcinome.) Ainsi, tout ce qui est nécessaire est une seule endoscopie avec biopsie pour déterminer si un patient présente les modifications de l'œsophage de Barrett et a besoin d'une endoscopie régulière. (Il s'agit d'une approche généralement recommandée.)

Il y a une question connexe qui n'a pas non plus de réponse. Si un patient souffrant de brûlures d'estomac fréquentes et/ou prolongées ne présente pas les modifications de l'œsophage de Barrett lors de la première endoscopie, l'endoscopie doit-elle être répétée ultérieurement pour détecter les modifications de l'œsophage de Barrett susceptibles de se développer après la première endoscopie ? Si oui, combien de temps après l'endoscopie doit-elle être réalisée ?

Tous les patients souffrant de brûlures d'estomac (ou au moins tous les patients souffrant de brûlures d'estomac fréquentes et/ou prolongées) doivent-ils être traités de manière agressive, c'est-à-dire doivent-ils recevoir indéfiniment des médicaments antiacides ou subir une intervention chirurgicale pour prévenir le reflux acide et l'adénocarcinome ? Encore une fois, il n'y a pas encore de preuve qu'un tel traitement empêchera les changements de l'œsophage de Barrett ou l'adénocarcinome.

Dans l'étude suédoise, les brûlures d'estomac étaient considérées comme synonymes de RGO. On sait cependant que le RGO peut survenir sans symptômes ou avec des symptômes inhabituels qui ne sont généralement pas reconnus comme étant dus au RGO. De plus, il a été suggéré que les patients présentant des modifications de l'œsophage de Barrett sont moins susceptibles d'avoir des brûlures d'estomac que les patients sans modifications. Ainsi, il est possible que certains patients de l'étude atteints d'adénocarcinome mais sans brûlures d'estomac aient en fait eu un RGO, et donc que plus de 50 % des adénocarcinomes estimés aient été associés au RGO.

Malgré les inquiétudes soulevées par l'étude suédoise, il est important de se rappeler que l'étude a démontré une association entre les brûlures d'estomac et l'adénocarcinome, et non que les brûlures d'estomac (RGO) provoquent l'adénocarcinome. Afin de prouver que le RGO cause l'adénocarcinome, il sera nécessaire de montrer qu'un traitement efficace du RGO prévient l'adénocarcinome. Une telle étude ne sera pas disponible bientôt, voire jamais.

Références :

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Reflux gastro-œsophagien symptomatique comme facteur de risque d'adénocarcinome de l'œsophage. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Article original de Suède).

2. Cohen S, Parkman HP. Brûlures d'estomac - un symptôme grave. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Éditorial accompagnant l'article original).

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