Рак пищевода связан с изжогой

Из наших архивов

Редактор медицинских редакций:Джей В. Маркс, доктор медицины

Рак пищевода является восьмым по распространенности типом рака и вызывает 12 000 смертей в год в США (2% всех смертей от рака). Один тип рака пищевода, аденокарцинома, составляет 50% случаев рака пищевода и встречается в основном у мужчин европеоидной расы. Заболеваемость аденокарциномой и смертность от рака пищевода неуклонно растут в США и Западной Европе.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой кислота забрасывается из желудка в пищевод (известная прежде всего тем, что вызывает изжогу), является заболеванием, от которого страдает 20 % населения США и Западной Европы.

Было высказано предположение, что ГЭРБ является важной причиной аденокарциномы пищевода. В частности, гипотеза состоит в том, что хронический рефлюкс кислоты в пищевод вызывает изменения в клетках, выстилающих нижнюю часть пищевода — изменения, которые называются пищеводом Барретта, — которые в конечном итоге приводят к раковым клеткам. Подсчитано, что у ½–1% пациентов с пищеводом Барретта ежегодно развивается аденокарцинома. (Это означает, что в течение 20 лет у пациента с пищеводом Барретта риск развития аденокарциномы составляет от 10 до 20 %). что ранние злокачественные изменения могут быть обнаружены и вылечены до того, как рак начнет распространяться.

Важное исследование, опубликованное 18 марта 1999 года в журнале New England Journal of Medicine. исследовали связи между аденокарциномой пищевода, пищеводом Барретта и изжогой (ГЭРБ) у всего населения Швеции. Авторы обнаружили сильную связь между изжогой и раком. Хотя риск рака был повышен даже среди людей с легкой изжогой, риск был выше, если изжога возникала часто или присутствовала в течение многих лет. В частности, у пациентов с частыми симптомами изжоги в течение более 20 лет вероятность развития аденокарциномы в 44 раза выше, чем у лиц без изжоги. Авторы подсчитали, что ГЭРБ может быть причиной половины всех аденокарцином и 87% аденокарцином среди пациентов с изжогой.

Вероятность возникновения аденокарциномы у пациентов без изменений пищевода Барретта была почти такой же, как и у пациентов с изменениями, что позволяет предположить, что пищевод Барретта не может быть более сильным предиктором злокачественных новообразований, чем одна только изжога.

Исследование поднимает несколько важных вопросов, но, к сожалению, не дает на них ответов. Должны ли все пациенты с изжогой (или, по крайней мере, пациенты с частой и/или продолжительной изжогой) обращаться к врачу, чтобы начать регулярную эндоскопию для раннего выявления аденокарциномы? Усилия и ресурсы, необходимые для обеспечения регулярной эндоскопии и биопсии для всех пациентов, были бы велики, и пока нет доказательств того, что регулярная эндоскопия позволит выявить аденокарциному на ранней стадии и предотвратить смертельный исход. Более того, до сих пор есть специалисты, считающие, что изменения пищевода Барретта всегда предшествуют аденокарциноме и обеспечивают удовлетворительные средства для выявления пациентов, подверженных риску аденокарциномы и нуждающихся в регулярной эндоскопии и биопсии. (Возможно, в шведском исследовании изменения пищевода Барретта были пропущены или уничтожены аденокарциномой.) Таким образом, все, что необходимо, - это однократная эндоскопия с биопсией, чтобы определить, есть ли у пациента изменения пищевода Барретта и нуждается ли он в регулярной эндоскопии. (Это обычно рекомендуемый подход.)

Есть связанный с этим вопрос, на который также нет ответа. Если у больного с частой и/или длительной изжогой нет изменений пищевода Барретта при первой эндоскопии, следует ли повторить эндоскопию в более поздние сроки для выявления изменений пищевода Барретта, которые могут развиться после первой эндоскопии? Если да, то через какое время следует провести эндоскопию?

Должны ли все пациенты с изжогой (или, по крайней мере, все пациенты с частой и/или длительной изжогой) подвергаться агрессивному лечению, т. е. должны ли они постоянно получать препараты, подавляющие кислотность, или подвергаться хирургическому вмешательству для предотвращения кислотного рефлюкса и аденокарциномы? Опять же, пока нет доказательств того, что такое лечение предотвратит изменения пищевода Барретта или аденокарциному.

В исследовании, проведенном в Швеции, изжога считалась синонимом ГЭРБ. Однако известно, что ГЭРБ может протекать бессимптомно или с необычными симптомами, которые обычно не признаются связанными с ГЭРБ. Более того, было высказано предположение, что у пациентов с изменениями пищевода Барретта реже возникает изжога, чем у пациентов без изменений. Таким образом, возможно, что у некоторых пациентов в исследовании с аденокарциномой, но без изжоги, действительно была ГЭРБ, и, следовательно, более 50% аденокарцином были связаны с ГЭРБ.

Несмотря на опасения, поднятые шведским исследованием, важно помнить, что исследование продемонстрировало связь между изжогой и аденокарциномой, а не то, что изжога (ГЭРБ) вызывает аденокарциному. Чтобы доказать, что ГЭРБ вызывает аденокарциному, необходимо показать, что эффективное лечение ГЭРБ предотвращает аденокарциному. Такое исследование будет доступно не скоро, если вообще когда-либо.

Ссылки:

1. Лагергрен Дж., Бергстром Р., Линдгрен А., Найрен О. Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска развития аденокарциномы пищевода. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Оригинальная статья из Швеции).

2. Коэн С., Паркман Х.П. Изжога — серьезный симптом. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Редакционная статья, сопровождающая оригинальную статью).

• Может ли узловатая эритема вызывать ирит?
• Что такое лечение колец или перепонок пищевода?