Cáncer de esófago relacionado con la acidez estomacal

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Editor revisor médico:Jay W. Marks, MD

El cáncer de esófago es el octavo tipo de cáncer más común y causa 12 000 muertes por año en los EE. UU. (2 % de todas las muertes por cáncer). Un tipo de cáncer de esófago, el adenocarcinoma, representa el 50 % de los cánceres de esófago y ocurre principalmente en hombres caucásicos. La incidencia de adenocarcinoma y las muertes por cáncer de esófago han aumentado constantemente en los EE. UU. y Europa occidental.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la que el ácido refluye desde el estómago hacia el esófago (conocido principalmente por causar acidez estomacal), es una afección que afecta al 20 % de las poblaciones de los EE. UU. y Europa occidental.

Se ha planteado la hipótesis de que la ERGE es una causa importante de adenocarcinoma de esófago. Específicamente, la hipótesis es que el reflujo crónico de ácido hacia el esófago provoca cambios en las células que recubren la parte inferior del esófago, cambios que se conocen como esófago de Barrett, que finalmente hacen que las células se vuelvan cancerosas. Se estima que del ½ al 1% de los pacientes con esófago de Barrett desarrollan adenocarcinoma cada año que reciben seguimiento. (Esto significa que durante 20 años un paciente con esófago de Barrett tiene un riesgo de 10 a 20% de desarrollar adenocarcinoma). Por lo tanto, se ha recomendado que los pacientes con esófago de Barrett se sometan a una endoscopia regular y frecuente (cada año) y a una biopsia del esófago para que que los cambios malignos tempranos pueden detectarse y tratarse antes de que el cáncer se propague.

Un importante estudio publicado en la edición del 18 de marzo de 1999 del New England Journal of Medicine examinó los vínculos entre el adenocarcinoma de esófago, el esófago de Barrett y la acidez estomacal (ERGE) en toda la población de Suecia. Los autores encontraron una fuerte asociación entre la acidez estomacal y el cáncer. Aunque el riesgo de cáncer aumentó incluso entre las personas con acidez estomacal leve, el riesgo era mayor si la acidez estomacal ocurría con frecuencia o estaba presente durante muchos años. Específicamente, los pacientes con síntomas frecuentes de acidez estomacal durante más de 20 años tenían 44 veces más probabilidades de desarrollar adenocarcinoma que las personas sin acidez estomacal. Los autores estimaron que la ERGE podría ser responsable de la mitad de todos los adenocarcinomas y del 87 % de los adenocarcinomas entre los pacientes con acidez estomacal.

El adenocarcinoma era casi tan probable de ocurrir en pacientes sin los cambios del esófago de Barrett como en pacientes con los cambios, lo que sugiere que el esófago de Barrett puede no ser un predictor más fuerte de malignidad que la acidez estomacal sola.

El estudio plantea varias preguntas importantes, pero lamentablemente no las responde. ¿Todos los pacientes con acidez estomacal (o al menos aquellos pacientes con acidez estomacal frecuente y/o prolongada) deben ver a sus médicos para comenzar una endoscopia regular para detectar adenocarcinoma temprano? El esfuerzo y los recursos necesarios para proporcionar endoscopias y biopsias periódicas a todos los pacientes serían grandes, y aún no hay pruebas de que las endoscopias periódicas detecten el adenocarcinoma de manera temprana y prevengan muertes. Además, todavía hay expertos que sienten que los cambios del esófago de Barrett siempre preceden al adenocarcinoma y brindan un medio satisfactorio para identificar a los pacientes que están en riesgo de adenocarcinoma y que necesitan endoscopia y biopsia periódicas. (Quizás en el estudio sueco los cambios del esófago de Barrett se pasaron por alto o fueron destruidos por el adenocarcinoma). Por lo tanto, todo lo que se necesita es una sola endoscopia con biopsia para determinar si un paciente tiene los cambios del esófago de Barrett y necesita una endoscopia regular. (Este es un enfoque comúnmente recomendado).

Hay una pregunta relacionada que tampoco tiene respuesta. Si un paciente con acidez estomacal frecuente y/o prolongada no tiene los cambios del esófago de Barrett en la primera endoscopia, ¿debe repetirse la endoscopia más adelante para detectar cambios en el esófago de Barrett que pueden desarrollarse después de la primera endoscopia? Si es así, ¿cuánto tiempo después se debe realizar la endoscopia?

¿Todos los pacientes con acidez estomacal (o al menos todos los pacientes con acidez estomacal frecuente y/o prolongada) deben recibir un tratamiento intensivo, es decir, deben recibir medicamentos supresores de ácido de forma indefinida o someterse a cirugía para prevenir el reflujo de ácido y el adenocarcinoma? Nuevamente, aún no hay evidencia de que dicho tratamiento prevenga los cambios del esófago de Barrett o el adenocarcinoma.

En el estudio de Suecia, la acidez estomacal se consideró sinónimo de ERGE. Sin embargo, se sabe que la ERGE puede ocurrir sin síntomas o con síntomas inusuales que generalmente no se reconocen como debidos a la ERGE. Además, se ha sugerido que los pacientes con cambios en el esófago de Barrett tienen menos probabilidades de tener acidez estomacal que los pacientes sin cambios. Por lo tanto, es posible que algunos pacientes en el estudio con adenocarcinoma pero sin acidez estomacal realmente tuvieran ERGE y, por lo tanto, que más del 50 % estimado de los adenocarcinomas estuvieran asociados con ERGE.

A pesar de las preocupaciones planteadas por el estudio sueco, es importante recordar que el estudio demostró una asociación entre la acidez estomacal y el adenocarcinoma, no que la acidez estomacal (ERGE) cause adenocarcinoma. Para probar que la ERGE causa adenocarcinoma, será necesario demostrar que el tratamiento eficaz de la ERGE previene el adenocarcinoma. Dicho estudio no estará disponible pronto, si es que llega a estar disponible.

Referencias:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. El reflujo gastroesofágico sintomático como factor de riesgo de adenocarcinoma esofágico. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Artículo original de Suecia).

2. Cohen S, Parkman HP. Acidez estomacal:un síntoma grave. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Editorial que acompaña al artículo original).

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