Bild på Anus En analfissur är ett skär eller en rivning som uppstår i anus (öppningen genom vilken avföring passerar ut ur kroppen) som sträcker sig uppåt in i analkanalen. Fissurer är ett vanligt tillstånd i anus och analkanalen och är ansvariga för 6% till 15% av besöken hos en kolon- och rektalkirurg (kolorektal). De påverkar män och kvinnor lika och både unga och gamla. Sprickor orsakar vanligtvis smärta vid tarmrörelser som ofta är svår. Analfissur är den vanligaste orsaken till rektalblödning i spädbarnsåldern.
Analfissurer uppstår i den specialiserade vävnaden som kantar anus och analkanalen, kallad anoderm. Vid en linje precis innanför anus (kallad analkant eller intersphincteric groove) ändras huden (dermis) på den inre skinkan till anoderm. Till skillnad från hud har anoderm inga hårstrån, svettkörtlar eller talgkörtlar (oljekörtlar) och innehåller ett större antal sensoriska nerver som känner lätt beröring och smärta. (Det överflöd av nerver förklarar varför analfissurer är så smärtsamma.) Den hårlösa, körtellösa, extremt känsliga anodermen fortsätter i hela analkanalens längd tills den möter den avgränsande linjen för ändtarmen, som kallas dentatlinjen. (Rektum är de distala 15 cm av tjocktarmen som ligger precis ovanför analkanalen och strax under sigmoidkolon.)
Analfissurer orsakas främst av trauma, men flera icke-traumatiska sjukdomar är förknippade med analfissurer och bör misstänkas om fissurer uppstår på ovanliga platser.
Analfissurer diagnostiseras och utvärderas genom visuell inspektion av anus och analkanalen.
Analfissurer behandlas initialt konservativt med huskurer och receptfria produkter som inkluderar att lägga till bulk till avföringen, mjuka upp avföringen, konsumera en fiberrik kost och använda sittbad.
Receptbelagda läkemedel som används för att behandla analfissurer som inte läker med mindre konservativ behandling är salvor som innehåller anestetika, steroider, nitroglycerin och kalciumkanalblockerande läkemedel (CCB).
Kirurgi med lateral sphincterotomi är guldstandarden för att bota analfissurer. På grund av komplikationer är det dock reserverat för patienter som är intoleranta mot icke-kirurgiska behandlingar eller hos vilka icke-kirurgiska behandlingar har visat sig vara ineffektiva.
Rektal smärta är smärta eller obehag i den nedre delen av mag-tarmkanalen. Termen används ofta omväxlande med smärta i anus eller anal smärta.
Vanliga orsaker till ändtarmssmärta kan bero på tillstånd som också kan åtföljas av blod i avföringen inkluderar:
Rektal eller anal smärta kan också uppstå med:
Personer med analfissurer upplever nästan alltid analsmärta som förvärras med tarmrörelser.
Som tidigare nämnts blöder analfissurer vanligtvis hos spädbarn.
Analfissurer orsakas av trauma mot anus och analkanalen. Orsaken till traumat är vanligtvis en tarmrörelse, och många människor kan komma ihåg den exakta avföringen då deras smärta började. Sprickan kan orsakas av hård avföring eller upprepade episoder av diarré. Ibland kan införandet av en rektaltermometer, lavemangsspets, endoskop eller ultraljudssond (för att undersöka prostatakörteln) resultera i tillräckligt trauma för att producera en fissur. Under förlossningen kan trauma mot perineum (huden mellan den bakre slidan och anus) orsaka en reva som sträcker sig in i anodermen.
Den vanligaste platsen för en analfissur hos både män och kvinnor (90 % av alla fissurer) är mittlinjen baktill i analkanalen, den del av anus som ligger närmast ryggraden. Fissurer är vanligare posteriort på grund av konfigurationen av muskeln som omger anus. Detta muskelkomplex, som kallas externa och inre analsfinktrar, ligger bakom och stöder analkanalen. Sfinktrarna är ovala och stöds bäst på sidorna och svagast baktill. När revor uppstår i anodermen är det därför mer sannolikt att de ligger baktill. Hos kvinnor finns det också svagt stöd för den främre analkanalen på grund av närvaron av slidan framför anus. Av denna anledning är 10 % av sprickorna hos kvinnor främre, medan endast 1 % är främre hos män. I den nedre änden av sprickorna kan en tagg av hud bildas, som kallas en vaktposthög.
När fissurer uppstår på andra ställen än mittlinjen posteriort eller anteriort bör de ge upphov till misstanke om att ett annat problem än trauma är orsaken. Andra orsaker till sprickor är analcancer, Crohns sjukdom, leukemi samt många infektionssjukdomar inklusive tuberkulos, virusinfektioner (cytomegalovirus eller herpes), syfilis, gonorré, klamydia, chancroid (Hemophilus ducreyi ), och humant immunbristvirus (HIV). Bland patienter med Crohns sjukdom kommer 4 % att ha en analfissur som den första manifestationen av sin Crohns sjukdom, och hälften av alla patienter med Crohns sjukdom kommer så småningom att utveckla ett analsår som kan se ut som en fissur.
Studier av analkanalen hos patienter med analfissurer visar genomgående att musklerna som omger analkanalen drar ihop sig för kraftigt (de är i spasmer), vilket skapar ett tryck i kanalen som är onormalt högt. De två musklerna som omger analkanalen är den yttre analsfinktern och den inre analsfinktern (redan diskuterat). Den yttre analsfinktern är en frivillig (strimmig) muskel, det vill säga den kan kontrolleras medvetet. Så när vi behöver ha en tarmrörelse kan vi antingen dra åt den yttre ringmuskeln och förhindra tarmrörelsen, eller så kan vi slappna av och tillåta tarmrörelsen. Å andra sidan är den inre analsfinktern en ofrivillig (slät) muskel, det vill säga en muskel vi inte kan kontrollera. Den inre sfinktern dras ständigt ihop och förhindrar normalt att små mängder avföring läcker från ändtarmen. När en betydande belastning av avföring når ändtarmen, som den gör precis före en tarmrörelse, slappnar den inre analsfinktern av automatiskt för att låta avföringen passera (det vill säga om inte den yttre analsfinktern medvetet dras åt).
När en analfissur är närvarande är den inre analsfinktern i spasm. Dessutom, efter att sfinktern äntligen slappnar av för att tillåta en tarmrörelse att passera, istället för att gå tillbaka till sin vilonivå av kontraktion och tryck, drar den interna analsfinktern ihop sig ännu kraftigare under några sekunder innan den går tillbaka till sin förhöjda vila nivå av kontraktion. Man tror att det höga vilotrycket och den "överskjutande" sammandragningen av den inre analsfinktern efter en tarmrörelse drar isär kanterna på fissuren och förhindrar att fissuren läker.
Tillförseln av blod till anus och analkanalen kan också spela en roll i den dåliga läkningen av analfissurer. Anatomiska och mikroskopiska studier av analkanalen på kadaver fann att hos 85% av individerna att den bakre delen av analkanalen (där de flesta sprickor förekommer) har mindre blod som flyter till sig än de andra delarna av analkanalen. Dessutom visade ultraljudsstudier som mäter blodflödet att den bakre analkanalen hade mindre än hälften av blodflödet i andra delar av kanalen. Detta relativt dåliga blodflöde kan vara en faktor för att förhindra att sprickor läker. Det är också möjligt att det ökade trycket i analkanalen på grund av spasm i den inre analsfinktern kan komprimera blodkärlen i analkanalen och ytterligare minska blodflödet.
En noggrann historia tyder vanligtvis på att en analfissur är närvarande, och försiktig inspektion av anus kan bekräfta närvaron av en fissur. Om försiktig eversion (att dra isär) kanterna på anus genom att separera skinkorna inte avslöjar en spricka, kan en mer kraftfull undersökning efter applicering av lokalbedövning i anus och analkanalen vara nödvändig. En bomullspinne kan sättas in i anus för att försiktigt lokalisera källan till smärtan.
En akut analfissur ser ut som en linjär tår. En kronisk analfissur är ofta associerad med en triad av fynd som inkluderar en tagg av hud vid kanten av anus (sentinel-hög), förtjockade kanter av fissuren med muskelfibrer i den inre sfinktern synliga vid basen av fissuren, och en förstorad analpapill i övre änden av fissuren i analkanalen.
Om rektal blödning förekommer, är en endoskopisk utvärdering med hjälp av ett stelt eller flexibelt synrör nödvändigt för att utesluta möjligheten till en allvarligare sjukdom i anus och rektum. En sigmoidoskopi som endast undersöker den distala delen av tjocktarmen kan vara rimlig hos patienter yngre än 50 år som har en typisk analfissur. Hos patienter med en familjehistoria av tjocktarmscancer eller äldre än 50 år (och därför med högre risk för tjocktarmscancer) rekommenderas en koloskopi som undersöker hela tjocktarmen. Atypiska sprickor som tyder på förekomsten av andra sjukdomar, som diskuterats tidigare, kräver andra diagnostiska studier inklusive koloskopi och övre gastrointestinala (UGI) och tunntarmsröntgen.
Målet med behandling av analfissurer är att bryta cykeln av spasm i analsfinktern och dess upprepade rivning av anodermen. Vid akuta sprickor är medicinsk (icke-operativ) terapi framgångsrik hos majoriteten av patienterna. Av akuta sprickor kommer 80 % till 90 % att läka med konservativa åtgärder jämfört med kroniska (återkommande) sprickor, som endast visar en läkningsgrad på 40 %. Inledande behandling innebär att tillföra bulk till avföringen och mjuka upp avföringen med psyllium- eller metylcellulosaberedningar och en fiberrik kost.
Andra huskurer för analfisurer inkluderar att undvika "skarp" mat som kanske inte är välsmält (d.v.s. nötter, popcorn, tortillachips); öka vätskeintaget, och ibland ta avföringsmjukgörare (docusate eller mineraloljepreparat). Sitzbad (i huvudsak blötläggning i en balja med varmt vatten). Sitzbad uppmuntras, särskilt efter tarmrörelser, för att slappna av spasmen, för att öka blodflödet till anus och för att rengöra anus utan att gnugga den irriterade anodermen.
Författaren har funnit att när det finns förstorade inre hemorrojder utöver en fissur, förbättras läkningen av fissuren om hemorrojderna behandlas med skleroterapi som krymper dem. Efter applicering av lokalbedövning, om en patient kan tolerera en försiktig undersökning av ändtarmen med ett finger och ett anoskop kan föras in genom anus, kan förstorade hemorrojder identifieras, och om de finns, behandlas med skleroterapi. (Det är oklart om förbättring av läkningen orsakas av anal utvidgning med fingret eller av krympning av hemorrojden.)
Lokala anestetika (till exempel xylokain, lidokain, tetrakain, pramoxin) rekommenderas särskilt före avföring för att minska smärtan vid avföring. Ofta kombineras en liten mängd av en steroid i narkoskrämen för att minska inflammation. Användningen av steroider bör begränsas till två veckor eftersom längre användning kommer att resultera i förtunning av anodermen (atrofi), vilket gör den mer mottaglig för trauma. Orala mediciner för att slappna av den glatta muskulaturen i den inre sfinktern har inte visat sig underlätta läkning.
På grund av möjligheten att spasmer i den inre sfinktern och minskat blodflöde till sfinktern spelar roller i bildandet och läkningen av analfissurer, har salvor med muskelavslappnande medlet nitroglycerin (glyceryltrinitrat) prövats och visat sig vara effektiva vid läkande analfissurer. Glycerintrinitrat (nitroglycerin) har visat sig orsaka avslappning av den inre analsfinktern och minska det anala vilotrycket. När salvor som innehåller nitroglycerin appliceras på analkanalen, diffunderar nitroglycerinet över anodermen och slappnar av den inre sfinktern och minskar trycket i analkanalen. Detta lindrar spasmer i muskeln och kan också öka blodflödet, vilket båda främjar läkning av sprickor. Till skillnad från Nitropaste, en koncentration på 2,0 % av nitroglycerin som används på huden för patienter med hjärtsjukdomar och angina, innehåller nitroglycerinsalvan som används för att behandla analfissurer en koncentration av nitroglycerin på endast 0,2 %. En randomiserad, kontrollerad studie har visat läkning av analfissurer hos 68 % av patienterna med nitroglycerin jämfört med 8 % av patienterna som behandlats med placebo (inaktiv behandling). Andra studier har visat en återfallsfrekvens på 33 % till 47 % av sprickor efter behandling med nitroglycerin. Närvaron av en vaktposthög är associerad med en lägre läkningshastighet med nitroglycerinbehandling.
Dosen av nitroglycerin begränsas ofta av biverkningar. De vanliga biverkningarna är huvudvärk (på grund av vidgning av blodkärlen i huvudet) eller yrsel (på grund av blodtrycksfall). Denna författare rekommenderar att en liten mängd salva appliceras på en bomullspinne med bomullspinnen sedan in i anus endast för djupet av bomullspinnens del av pinnen. Salva som bara smetas runt utsidan av anus når inte anodermen där dess effekter är viktiga, ändå kommer nitroglycerinet att absorberas och ge biverkningar.
Nitroglycerin absorberas snabbare om blodflödet i anodermen är högt. Av denna anledning rekommenderas att nitroglycerin inte appliceras inom 30 minuter efter ett bad eftersom det varma vattnet i badet förstorar (vidgar) blodkärlen i huden och anodermen och ökar deras blodflöde. Dessutom bör den första appliceringen av nitroglycerin vara vid sänggåendet medan patienten ligger ner för att förhindra fall på grund av yrsel.
Biverkningarna av nitroglycerin är ofta självbegränsande, det vill säga de blir mindre vid upprepad användning. Koffein kan hjälpa till att minska eller förebygga huvudvärk. Men om biverkningar är uttalade bör nitroglycerin avbrytas. Läkemedel mot impotens (till exempel sildenafil (Viagra), ska inte användas tillsammans med nitroglycerin eftersom de ökar risken för att utveckla lågt blodtryck.
Som är fallet med nitroglycerin, slappnar salvor som innehåller kalciumkanalblockerande läkemedel (till exempel nifedipin [Adalat] eller diltiazem [Cardizem]) musklerna i den inre sfinktern. De expanderar också blodkärlen i anodermen och ökar blodflödet. Nifedipinsalva (2%) appliceras på ett sätt som liknar nitroglycerinsalva, men verkar ge färre biverkningar. Även om läkning av kroniska sprickor har rapporterats hos upp till 67 % av patienterna som behandlats med kalciumkanalblockerare, är de mest effektiva vid akuta sprickor.
Botulinumtoxin (Botox) slappnar av (förlamar faktiskt) musklerna genom att förhindra frisättning av acetylkolin från nerverna som normalt får muskelcellerna att dra ihop sig. Det har använts framgångsrikt för att behandla en mängd olika sjukdomar där det finns spasmer i muskler, inklusive analfissurer. Toxinet injiceras i den yttre sfinktern, den inre sfinktern, den intersfinkteriska skåran (en fördjupning precis innanför anus som avgränsar skiljelinjen mellan yttre och inre sfinkter), eller i själva fissuren. Dosen är inte standardiserad och har varierat från 2,5 till 20 enheter toxin på två ställen (vanligtvis på vardera sidan av sprickan). Kostnaden för en 100-enheters injektionsflaska med toxin är flera hundra dollar och oanvänt toxin går inte att spara. Kostnaden för en enda injektion av toxin är således hög. Hos vissa patientserier men inte alla är frekvensen av läkning av sprickor med botulinumtoxin hög. När sprickor återkommer efter behandling läker de vanligtvis igen med en andra injektion. En representativ studie fann att sprickor läkte hos 87 % av patienterna sex månader efter behandling med botulinumtoxin. Efter 12 månader hade dock läkningsgraden sjunkit till 75 % och med 42 månader till 60 %. Den primära biverkningen av botulinumtoxin är svaghet i sfinktrarna med olika grader av inkontinens (läckage av avföring) som vanligtvis är övergående. Andra biverkningar är inte vanliga.
Det finns en stor variation i den medicinska litteraturen med avseende på effektiviteten av läkemedel och botulinumtoxin vid läkning av analfissurer. Läkning kan vara tillfällig och sprickor kan återkomma med en hård tarmrörelse. Återkommande fissurer kräver ofta byte till annan behandlingsform. Patienter måste balansera effektiviteten av behandlingen, kort- och långtidsbiverkningar, bekvämlighet och kostnad vid val av behandling. När patienter är intoleranta eller inte svarar på icke-kirurgiska behandlingar, blir operation nödvändig.
Standard Task Force från American Society of Colon and Rectal Surgeons har rekommenderat ett kirurgiskt ingrepp som kallas partiell lateral intern sphincterotomi som den valda tekniken för behandling av analfissurer. I denna procedur skärs den inre analsfinktern med början vid dess mest distala ände vid analkanten och sträcker sig in i analkanalen ett avstånd lika med fissuren. Snittet kan sträcka sig till tandlinjen, men inte längre. Sfinktern kan delas på ett stängt (perkutant) sätt genom att tunnla under anodermen eller på ett öppet sätt genom att skära igenom anodermen. Snittet görs på vänster eller höger sida av anus, därav namnet "partiell lateral intern sphincterotomi." Den bakre mittlinjen, där fissuren vanligtvis är belägen, undviks av rädsla för att accentuera den bakre svagheten i muskeln som omger analkanalen. (Ytterligare svaghet baktill kan leda till vad som kallas nyckelhålsdeformitet, så kallad eftersom den resulterande analkanalen liknar en gammaldags skelettnyckel. Denna deformitet främjar nedsmutsning och läckage av avföring.)
Även om många kirurger vägrar att skära ut själva fissuren under lateral sphincterotomi, anser denna författare att denna ovilja att ta bort fissuren inte alltid är lämplig, och egenskaperna hos själva fissuren bör beaktas. Om fissuren är hård och oregelbunden, vilket tyder på analcancer, bör fissuren biopsieras. Om kanterna och basen av fissuren är kraftigt ärrade, kan det finnas ett problem efter operation med anal stenos, ett tillstånd där ytterligare ärrbildning gör analkanalen smalare och stör passagen av avföring. I det här fallet kan det vara bättre att skära bort den ärrade sprickan så att det finns en chans för såret att läka med mindre ärrbildning och risk för stenos. Slutligen kan en associerad stor analpapill eller en stor hemorrojdtagg störa sårläkningen fysiskt, och att ta bort dem kan främja läkning.
Efter operation läker 93 % till 97 % av sprickorna. I en representativ studie inträffade läkning efter operation hos 98 % av patienterna efter två månader. 42 månader efter operationen var 94 % av patienterna fortfarande helade. Återfallsfrekvensen efter denna typ av operation är låg, 0 % till 3 %.
Underlåtenhet att läka efter operation hänförs ofta till ovilja hos kirurgen att dela upp den inre analsfinktern på ett adekvat sätt; dock bör andra orsaker till att inte läka, såsom Crohns sjukdom också övervägas. Risken för inkontinens (läckage) av avföring efter operation är låg. Det är viktigt att skilja på kort- och långtidsinkontinens. På kort sikt (under sex veckor) försvagas sfinktern av operationen, så läckage av avföring är inte oväntat. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
7 nycklar för snabb och holistisk fettförlust!
När ska du gå till läkaren för hemorrojder?
Vilka är de tre typerna av akut njursvikt?
Familiär adenomatös polypos (Gardners syndrom)
Forskare identifierar en bakterie med anti-SARS-CoV-2-aktivitet in vitro:Dolosigranulum pigrum
Hur man övervinner Restless Leg Syndrome naturligt
Butyratlivsmedel:Butyratfördelar och vilka livsmedel innehåller butyrat
Här är lowdownen på butyrat, varför du behöver det, och en butyratmatlista för att stödja din matsmältning och allmänna hälsa. Butyrat kommer från latinets butyrum , vilket betyder smör. Varför smö
Ungt blod återställer vitalitet hos äldre
Bram Stokers Dracula överlevde på blod av unga tjejer. Nu har forskare funnit att det kan ha funnits en viss sanning i denna bisarra teori! Enligt en genetiker vid University College London Dame Lin
Studie ser förbättrade överlevnadsmöjligheter för äggstockscancer
Senaste cancernyheterna Du behöver inte vara rökare för att få lungcancer Framsteg när det gäller lungcancer leder till en total nedgång Immunbaserad drog bekämpar endometriecancer Medicaid-regler ka