Išangės vaizdas Išangės plyšys yra įpjovimas arba plyšimas išangėje (angoje, per kurią išmatos išeina iš kūno), besitęsiantis aukštyn į išangės kanalą. Plyšiai yra dažna išangės ir išangės kanalo būklė, dėl kurios 6–15 % apsilankymų pas storosios žarnos ir tiesiosios žarnos (kolorektalinį) chirurgą. Jie vienodai veikia vyrus ir moteris, tiek jaunus, tiek senus. Įtrūkimai dažniausiai sukelia skausmą tuštinimosi metu, kuris dažnai būna stiprus. Išangės plyšys yra dažniausia kraujavimo iš tiesiosios žarnos priežastis kūdikystėje.
Išangės įtrūkimai atsiranda specializuotame audinyje, išklojančiame išangę ir išangės kanalą, vadinamą anoderma. Ties linija, kuri yra tiesiai išangės viduje (vadinama išangės pakraščiu arba tarpsfinkteriniu grioveliu), vidinio sėdmenų oda (derma) pasikeičia į anodermą. Skirtingai nuo odos, anodermoje nėra plaukelių, prakaito liaukų ar riebalinių (riebalinių) liaukų ir yra daugiau jutimo nervų, kurie jaučia lengvą prisilietimą ir skausmą. (Nervų gausa paaiškina, kodėl išangės įtrūkimai yra tokie skausmingi.) Beplaukė, be liaukų, itin jautri anoderma tęsiasi per visą išangės kanalo ilgį, kol pasiekia tiesiosios žarnos demarkacinę liniją, vadinamą dantų linija. (Tiesioji žarna yra distalinė 15 cm storosios žarnos dalis, esanti tiesiai virš išangės kanalo ir šiek tiek žemiau sigmoidinės gaubtinės žarnos.)
Išangės plyšiai dažniausiai atsiranda dėl traumos, tačiau su išangės plyšiais susijusios kelios netrauminės ligos, todėl jas reikėtų įtarti, jei įtrūkimai atsiranda neįprastose vietose.
Išangės įtrūkimai diagnozuojami ir įvertinami vizualiai apžiūrint išangę ir išangės kanalą.
Išangės įtrūkimai iš pradžių gydomi konservatyviai naudojant namų gynimo priemones ir nereceptinius produktus, kurie apima išmatų tūrį, išmatų minkštinimą, daug skaidulų turinčios dietos vartojimą ir sėdimosios vonios.
Receptiniai vaistai, skirti gydyti išangės įtrūkimus, kurie negyja taikant mažiau konservatyvų gydymą, yra tepalai, kurių sudėtyje yra anestetikų, steroidų, nitroglicerino ir kalcio kanalus blokuojančių vaistų (CCB).
Chirurgija taikant šoninę sfinkterotomiją yra auksinis standartas gydant išangės įtrūkimus. Tačiau dėl komplikacijų jis skirtas pacientams, kurie netoleruoja nechirurginio gydymo arba kuriems nechirurginis gydymas pasirodė esąs neveiksmingas.
Tiesiosios žarnos skausmas yra skausmas ar diskomfortas apatinėje virškinamojo trakto dalyje. Šis terminas dažnai vartojamas pakaitomis su skausmu išangėje arba išangės skausmu.
Dažniausios tiesiosios žarnos skausmo priežastys gali atsirasti dėl būklių, kurias taip pat gali lydėti kraujas išmatose:
Tiesiosios žarnos arba išangės skausmas taip pat gali atsirasti dėl:
Žmonės, turintys išangės įtrūkimų, beveik visada jaučia išangės skausmą, kuris sustiprėja ištuštinant.
Kaip minėta anksčiau, kūdikiams iš išangės įtrūkimų dažniausiai kraujuoja.
Išangės įtrūkimai atsiranda dėl išangės ir išangės kanalo traumos. Traumos priežastis dažniausiai yra tuštinimasis, ir daugelis žmonių tiksliai prisimena, kokio tuštinimosi metu prasidėjo jų skausmas. Plyšį gali sukelti kietos išmatos arba pasikartojantys viduriavimo epizodai. Kartais įdėjus tiesiosios žarnos termometrą, klizmos antgalį, endoskopą ar ultragarsinį zondą (norint ištirti prostatos liauką) gali būti pakankamai traumos, kad susidarytų plyšys. Gimdymo metu dėl tarpvietės (odos tarp užpakalinės makšties ir išangės) traumos gali atsirasti plyšimas, kuris tęsiasi į anodermą.
Dažniausia išangės plyšio vieta vyrams ir moterims (90 % visų įtrūkimų) yra vidurinė linija užpakalinėje išangės kanalo dalyje, arčiausiai stuburo esanti išangės dalis. Įtrūkimai dažniau atsiranda užpakalinėje dalyje dėl raumenų, kurie supa išangę, konfigūracijos. Šis raumenų kompleksas, vadinamas išoriniais ir vidiniais išangės sfinkteriais, yra išangės kanalo apačioje ir palaiko jį. Sfinkteriai yra ovalo formos ir geriausiai laikosi iš šonų, o silpniausi – užpakalyje. Todėl, kai plyšimai atsiranda anodermoje, jie labiau linkę būti užpakalinėje dalyje. Moterims taip pat silpna priekinio išangės kanalo atrama dėl makšties, esančios priešais išangę. Dėl šios priežasties 10% moterų įtrūkimų yra priekiniai, o vyrų – tik 1%. Apatiniame plyšių gale gali susidaryti odos žymė, vadinama kontroline krūva.
Kai įtrūkimai atsiranda kitose vietose nei vidurinė linija užpakalinėje ar priekinėje pusėje, jie turėtų kelti įtarimą, kad priežastis yra kita problema, o ne trauma. Kitos plyšių priežastys yra išangės vėžys, Krono liga, leukemija, taip pat daugelis infekcinių ligų, įskaitant tuberkuliozę, virusines infekcijas (citomegalovirusą arba herpesą), sifilį, gonorėją, chlamidiją, šarkroidą (Hemophilus ducreyi). ) ir žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV). 4 % pacientų, sergančių Krono liga, išangės plyšys bus pirmasis Krono ligos pasireiškimas, o pusė visų Krono liga sergančių pacientų galiausiai išsivystys išangės išopėjimas, kuris gali atrodyti kaip plyšys.
Išangės kanalo tyrimai pacientams, kuriems yra išangės plyšiai, nuolat rodo, kad raumenys, supantys išangės kanalą, per stipriai susitraukia (juos yra spazmai), todėl kanale susidaro neįprastai didelis slėgis. Du raumenys, supantys išangės kanalą, yra išorinis išangės sfinkteris ir vidinis išangės sfinkteris (jau aptarta). Išorinis analinis sfinkteris yra savanoriškas (sijuotas) raumuo, tai yra, jį galima valdyti sąmoningai. Taigi, kai mums reikia tuštintis, galime arba sugriežtinti išorinį sfinkterį ir užkirsti kelią tuštinimuisi, arba galime jį atpalaiduoti ir leisti tuštintis. Kita vertus, vidinis išangės sfinkteris yra nevalingas (lygus) raumuo, tai yra raumuo, kurio negalime kontroliuoti. Vidinis sfinkteris yra nuolat susitraukęs ir paprastai neleidžia nedideliam išmatų kiekiui nutekėti iš tiesiosios žarnos. Kai didelė išmatų apkrova pasiekia tiesiąją žarną, kaip tai daroma prieš pat tuštinimąsi, vidinis išangės sfinkteris automatiškai atsipalaiduoja, kad išmatos galėtų praeiti (ty nebent išorinis išangės sfinkteris būtų sąmoningai įtemptas).
Kai yra išangės plyšys, atsiranda vidinio išangės sfinkterio spazmas. Be to, po to, kai sfinkteris pagaliau atsipalaiduoja, kad ištuštinimas galėtų praeiti, užuot grįžęs į susitraukimo ir spaudimo lygį, vidinis išangės sfinkteris dar stipriau susitraukia kelioms sekundėms, kol grįžta į padidėjusį ramybės būseną. susitraukimo lygis. Manoma, kad didelis slėgis ramybės būsenoje ir vidinio išangės sfinkterio susitraukimas, atsirandantis po tuštinimosi, atitraukia plyšio kraštus ir neleidžia plyšiui užgyti.
Kraujo tiekimas į išangę ir išangės kanalą taip pat gali turėti įtakos blogam analinių plyšių gijimui. Anatominiais ir mikroskopiniais išangės kanalo tyrimais su lavonais nustatyta, kad 85 % asmenų, į užpakalinę išangės kanalo dalį (kur atsiranda daugiausia įtrūkimų), į ją priteka mažiau kraujo nei kitose išangės kanalo dalyse. Be to, ultragarso tyrimai, kuriais matuojamas kraujo tekėjimas, parodė, kad užpakaliniame išangės kanale buvo mažiau nei pusė kitų kanalo dalių kraujotakos. Šis santykinai prastas kraujo tekėjimas gali būti veiksnys, neleidžiantis įtrūkimams išgydyti. Taip pat gali būti, kad dėl vidinio išangės sfinkterio spazmo padidėjęs slėgis išangės kanale gali suspausti išangės kanalo kraujagysles ir dar labiau sumažinti kraujotaką.
Kruopšti istorija paprastai rodo, kad yra išangės plyšys, o švelnus išangės patikrinimas gali patvirtinti, kad yra įtrūkimas. Jei švelniai išvertus (attraukiant) išangės kraštus, atskiriant sėdmenis, įtrūkimas neatskleidžiamas, gali prireikti intensyvesnio išangės ir išangės kanalo anestetiko apžiūros. Į išangę galima įkišti tamponą su medvilniniu galu, kad būtų galima švelniai nustatyti skausmo šaltinį.
Ūminis analinis plyšys atrodo kaip linijinis plyšimas. Lėtinis išangės plyšys dažnai siejamas su radinių triada, apimančia odos žymę prie išangės krašto (sargio krūva), sustorėjusius plyšio kraštus su vidinio sfinkterio raumenų skaidulomis, matomomis plyšio apačioje, ir padidėjusi išangės papilė viršutiniame išangės kanalo plyšio gale.
Jei yra kraujavimas iš tiesiosios žarnos, būtina atlikti endoskopinį tyrimą naudojant standų ar lankstų stebėjimo vamzdelį, kad būtų išvengta rimtesnės išangės ir tiesiosios žarnos ligos. Sigmoidoskopija, tirianti tik distalinę gaubtinės žarnos dalį, gali būti pagrįsta jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems yra tipiškas išangės plyšys. Pacientams, kurių šeimoje yra buvę gaubtinės žarnos vėžio atvejų arba kurių amžius yra didesnis nei 50 metų (ir dėl to yra didesnė gaubtinės žarnos vėžio rizika), rekomenduojama atlikti kolonoskopiją, kurios metu ištiriama visa storoji žarna. Netipiniams įtrūkimams, kurie rodo kitų ligų buvimą, kaip aptarta anksčiau, reikalingi kiti diagnostiniai tyrimai, įskaitant kolonoskopiją ir viršutinės virškinimo trakto (UGI) bei plonosios žarnos rentgeno spindulius.
Išangės įtrūkimų gydymo tikslas – nutraukti išangės sfinkterio spazmų ciklą ir jo pasikartojantį anodermos plyšimą. Esant ūminiams įtrūkimams, daugumai pacientų medicininis (neoperacinis) gydymas yra sėkmingas. Ūminių įtrūkimų 80–90 % išgydys taikant konservatyvias priemones, palyginti su lėtiniais (pasikartojančiais) įtrūkimais, kurių gijimo greitis yra tik 40 %. Pradinis gydymas apima išmatų tūrį ir išmatų minkštinimą psilio arba metilceliuliozės preparatais bei daug skaidulų turinčia dieta.
Kitos namų gynimo priemonės išangės įtrūkimams gydyti – vengti „aštrių“ maisto produktų, kurie gali būti blogai virškinami (t. y. riešutų, spragėsių, tortilijų traškučių); padidinti skysčių suvartojimą ir kartais vartoti išmatų minkštiklius (dokusato arba mineralinio aliejaus preparatus). Sėdimosios vonios (iš esmės mirkymas šilto vandens vonioje). Sėdimosios vonios yra skatinamos, ypač po tuštinimosi, siekiant atpalaiduoti spazmus, padidinti kraujo tekėjimą į išangę ir išvalyti išangę netrynus sudirgusios anodermos.
Autorius nustatė, kad kai be įtrūkimo yra padidėję vidiniai hemorojus, įtrūkimo gijimas pagerėja, jei hemorojus gydomas juos sutraukiančia skleroterapija. Pritaikius vietinį anestetiką, jei pacientas toleruoja švelnų tiesiosios žarnos apžiūrą pirštu ir per išangę įkišamas anoskopas, galima nustatyti išsiplėtusius hemorojus, o jei yra, gydyti skleroterapija. (Neaišku, ar gijimo pagerėjimą sukelia išangės išsiplėtimas pirštu, ar hemorojaus susitraukimas.)
Siekiant sumažinti tuštinimosi skausmą, ypač prieš tuštinimąsi, rekomenduojami vietiniai anestetikai (pavyzdžiui, ksilokainas, lidokainas, tetrakainas, pramoksinas). Dažnai į anestezinį kremą įdedamas nedidelis steroidų kiekis, siekiant sumažinti uždegimą. Steroidų vartojimas turėtų būti apribotas iki dviejų savaičių, nes vartojant ilgiau, anoderma suplonės (atrofija), todėl ji tampa labiau pažeidžiama. Geriamieji vaistai, skirti atpalaiduoti vidinio sfinkterio lygiuosius raumenis, nepadeda gydyti.
Kadangi vidinio sfinkterio spazmas ir sumažėjęs kraujo tekėjimas į sfinkterį gali turėti įtakos formuojant ir gydant išangės plyšius, buvo išbandyti tepalai su raumenis atpalaiduojančiu nitroglicerinu (glicerilo trinitratu) ir jie buvo veiksmingi gydant. gydo analinius plyšius. Įrodyta, kad glicerino trinitratas (nitroglicerinas) atpalaiduoja vidinį išangės sfinkterį ir mažina išangės ramybės slėgį. Kai tepalai, kurių sudėtyje yra nitroglicerino, tepami ant išangės kanalo, nitroglicerinas pasklinda per anodermą ir atpalaiduoja vidinį sfinkterį bei sumažina spaudimą išangės kanale. Tai sumažina raumenų spazmus ir taip pat gali padidinti kraujo tekėjimą, o tai abu skatina įtrūkimų gijimą. Skirtingai nuo Nitropaste, 2,0% koncentracijos nitroglicerino, kuris naudojamas ant odos pacientams, sergantiems širdies ligomis ir krūtinės angina, nitroglicerino tepalas, naudojamas išangės įtrūkimams gydyti, turi tik 0,2% nitroglicerino. Vienas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas parodė, kad išangės įtrūkimai išgydomi 68 % pacientų, vartojusių nitrogliceriną, palyginti su 8 % pacientų, gydytų placebu (neaktyvus gydymas). Kiti tyrimai parodė, kad po gydymo nitroglicerinu plyšių pasikartojimo dažnis yra 33–47%. Kontrolinio krūvos buvimas yra susijęs su mažesniu gijimo greičiu gydant nitroglicerinu.
Nitroglicerino dozę dažnai riboja šalutinis poveikis. Įprastas šalutinis poveikis yra galvos skausmas (dėl galvos kraujagyslių išsiplėtimo) arba galvos svaigimas (dėl kraujospūdžio sumažėjimo). Šis autorius rekomenduoja užtepti nedidelį kiekį tepalo ant tampono su vatos galiuku, o po to įkišti tamponą į išangę tik iki tampono dalies gylio. Tepalas, pateptas tik aplink išangę, nepasiekia anodermos, kur jo poveikis yra svarbus, tačiau nitroglicerinas bus absorbuojamas ir sukels šalutinį poveikį.
Nitroglicerinas greičiau absorbuojamas, jei kraujotaka anodermoje yra didelė. Dėl šios priežasties nitroglicerino nerekomenduojama naudoti per 30 minučių po maudymosi, nes šiltas vonios vanduo plečia (išplečia) odos ir anodermos kraujagysles bei padidina jų kraujotaką. Be to, pirmą kartą nitrogliceriną reikia lašinti prieš miegą, kai pacientas guli, kad būtų išvengta kritimo dėl galvos svaigimo.
Šalutinis nitroglicerino poveikis dažnai praeina savaime, tai yra, vartojant pakartotinai, sumažėja. Kofeinas gali padėti sumažinti galvos skausmą arba jo išvengti. Tačiau jei šalutinis poveikis yra ryškus, nitroglicerino vartojimą reikia nutraukti. Vaistų nuo impotencijos (pavyzdžiui, sildenafilio (Viagra)) negalima vartoti kartu su nitroglicerinu, nes jie didina sumažėjusio kraujospūdžio riziką.
Kaip ir nitroglicerino atveju, tepalai, kurių sudėtyje yra kalcio kanalus blokuojančių vaistų (pvz., nifedipino [Adalat] arba diltiazemo [Cardizem]), atpalaiduoja vidinio sfinkterio raumenis. Jie taip pat plečia anodermos kraujagysles ir padidina kraujotaką. Nifedipino tepalas (2%) tepamas panašiai kaip nitroglicerino tepalas, tačiau atrodo, kad jis sukelia mažiau šalutinių poveikių. Nors iki 67 % pacientų, gydytų kalcio kanalų blokatoriais, buvo pranešta apie lėtinių plyšių užgijimą, jie veiksmingiausi esant ūminiams įtrūkimams.
Botulino toksinas (Botox) atpalaiduoja (iš tikrųjų paralyžiuoja) raumenis, užkertant kelią acetilcholino išsiskyrimui iš nervų, dėl kurio paprastai susitraukia raumenų ląstelės. Jis sėkmingai naudojamas įvairiems sutrikimams, kurių metu yra raumenų spazmai, įskaitant išangės įtrūkimus, gydyti. Toksinas įšvirkščiamas į išorinį sfinkterį, vidinį sfinkterį, tarpsfinkterinį griovelį (įduba tiesiog išangės viduje, skirianti išorinio ir vidinio sfinkterio skiriamąją liniją) arba į patį plyšį. Dozė nėra standartizuota ir svyravo nuo 2,5 iki 20 vienetų toksino dviejose vietose (dažniausiai abiejose plyšio pusėse). 100 vienetų toksino buteliuko kaina yra keli šimtai dolerių, o nepanaudoto toksino negalima sutaupyti. Taigi vienos toksino injekcijos išlaidos yra didelės. Kai kurioms pacientų serijoms, bet ne visiems, įtrūkimų gijimas naudojant botulino toksiną yra didelis. Kai po gydymo įtrūkimai atsinaujina, jie paprastai vėl užgyja antrą kartą suleidus. Vienas reprezentatyvus tyrimas parodė, kad 87% pacientų įtrūkimai užgijo praėjus šešiems mėnesiams po gydymo botulino toksinu. Tačiau 12 mėnesių gijimo rodiklis sumažėjo iki 75%, o per 42 mėnesius - iki 60%. Pagrindinis botulino toksino šalutinis poveikis yra sfinkterių silpnumas su įvairaus laipsnio šlapimo nelaikymu (išmatų nutekėjimas), kuris paprastai yra laikinas. Kiti šalutiniai poveikiai nėra dažni.
Medicinos literatūroje labai skiriasi vaistų ir botulino toksino veiksmingumas gydant išangės įtrūkimus. Gijimas gali būti laikinas, o įtrūkimai gali sugrįžti sunkiai tuštinant. Dėl pasikartojančių įtrūkimų dažnai reikia keisti gydymą kitu būdu. Renkantis gydymą pacientai turi subalansuoti gydymo efektyvumą, trumpalaikį ir ilgalaikį šalutinį poveikį, patogumą ir išlaidas. Kai pacientai netoleruoja arba nereaguoja į nechirurginį gydymą, būtina operacija.
Amerikos gaubtinės ir tiesiosios žarnos chirurgų draugijos standartinė darbo grupė rekomendavo chirurginę procedūrą, vadinamą daline šonine vidine sfinkterotomija, kaip pasirinktą metodą išangės įtrūkimams gydyti. Šios procedūros metu vidinis išangės sfinkteris pjaunamas, pradedant nuo tolimiausio jo galo ties išangės pakraščiu ir tęsiant iki išangės kanalo atstumu, lygiu plyšio atstumui. Pjūvis gali tęstis iki dantų linijos, bet ne toliau. Sfinkteris gali būti padalintas uždarai (perkutaniškai) tuneliu po anoderma arba atvirai, perpjaunant anodermą. Pjūvis daromas kairėje arba dešinėje išangės pusėje, taigi ir pavadinimas „dalinė šoninė vidinė sfinkterotomija“. Vengiama užpakalinės vidurinės linijos, kurioje paprastai yra plyšys, baiminantis, kad gali paryškėti raumenų, supančių išangės kanalą, silpnumas. (Papildomas silpnumas gali sukelti vadinamąją rakto skylutės deformaciją, taip vadinamą, nes susidaręs analinis kanalas primena senamadišką skeleto raktą. Ši deformacija skatina išmatų susitepimą ir pratekėjimą.)
Nors daugelis chirurgų atsisako iškirpti patį plyšį šoninės sfinkterotomijos metu, autorius mano, kad toks nenoras pašalinti plyšį ne visada yra tinkamas, todėl reikia atsižvelgti į paties plyšio ypatybes. Jei plyšys kietas ir netaisyklingas, o tai rodo išangės vėžį, reikia atlikti plyšio biopsiją. Jei plyšio kraštai ir pagrindas yra labai randuoti, gali kilti problemų po operacijos dėl išangės stenozės – būklės, kai dėl papildomų randų susiaurėja išangės kanalas ir trukdo išmatoms praeiti. Tokiu atveju gali būti geriau iškirpti randuotą plyšį, kad žaizda užgytų mažiau randų ir stenozės tikimybė. Galiausiai, susijusi didelė analinė papilė arba didelė hemorojaus žymė gali fiziškai trukdyti žaizdų gijimui, o jų pašalinimas gali paskatinti gijimą.
Po operacijos 93–97 % įtrūkimų užgyja. Viename reprezentatyviame tyrime po operacijos 98 % pacientų pasveiko per du mėnesius. Praėjus 42 mėnesiams po operacijos, 94% pacientų vis dar buvo išgydyti. Pasikartojimo dažnis po tokio tipo operacijų yra mažas – nuo 0% iki 3%.
Nesugebėjimas išgyti po operacijos dažnai siejamas su chirurgo nenoru tinkamai padalinti vidinį išangės sfinkterį; tačiau reikėtų atsižvelgti ir į kitas nesėkmės išgydymo priežastis, pvz., Krono ligą. Išmatų nelaikymo (išmatų nutekėjimo) rizika po operacijos yra maža. Svarbu atskirti trumpalaikį ir ilgalaikį šlapimo nelaikymą. Per trumpą laiką (iki šešių savaičių) operacijos metu susilpnėja sfinkteris, todėl išmatų nutekėjimas nėra netikėtas. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
Vidurių užkietėjimas – laikas kreiptis į gydytoją | Arshad Malik, MD
Specialios angliavandenių dietos draugų dėmesio centre:Susan „SCD mergina“
Kas greitai pašalina pilvo pūtimą?
Kodėl esate sveikatos didvyris ir ką daryti su šia energija
Kaip maistas pakeitė mano gyvenimą:įveikti slegiantį nuovargį, depresiją ir virškinimo problemas
Karafatas (sukralfatas)
Funkciniai virškinimo trakto sutrikimai
Funkciniai virškinimo trakto sutrikimai (FGD) yra virškinimo sistemos sutrikimai, kurių simptomų negalima paaiškinti struktūriniais ar audinių sutrikimais. FGD trūksta identifikuojamų biologinių žymen
Kas yra „Pringle“ manevro procedūra?
Kas yra „Pringle“ manevras? Pringle manevras yra įprastas chirurginis metodas, laikinai sustabdantis į kepenis tekantį kraują. Pringle manevras yra procedūra, skirta sustabdyti kepenų aprūpinimą k
vištienos jakitori iešmeliai su vaivorykštiniais žiediniais kopūstais ryžiais
Mėgstame greitą ir lengvą savaitės vidurio patiekalą, kuris yra puikaus skonio ir gražiai atrodo. Pagardinkite mūsų Jakitori vištienos iešmelius su vaivorykštiniais žiediniais kopūstais ryžiais . Jie