Bilde av anus En analfissur er et kutt eller rift i anus (åpningen som avføring passerer ut av kroppen) som strekker seg oppover i analkanalen. Fissurer er en vanlig tilstand i anus og analkanalen og er ansvarlig for 6% til 15% av besøkene til en tykktarm og endetarm (kolorektal) kirurg. De påvirker menn og kvinner likt og både unge og gamle. Fissurer forårsaker vanligvis smerter under avføring som ofte er alvorlige. Analfissur er den vanligste årsaken til rektal blødning i spedbarnsalderen.
Analfissurer oppstår i det spesialiserte vevet som kler anus og analkanalen, kalt anoderm. Ved en linje rett innenfor anus (referert til som analkanten eller intersfinkterisk groove) endres huden (dermis) på den indre baken til anoderm. I motsetning til hud har anoderm ingen hår, svettekjertler eller talgkjertler (oljekjertler) og inneholder et større antall sensoriske nerver som føler lett berøring og smerte. (Overfloden av nerver forklarer hvorfor analfissurer er så smertefulle.) Den hårløse, kjertelløse, ekstremt følsomme anodermen fortsetter i hele lengden av analkanalen til den møter avgrensningslinjen for endetarmen, kalt dentate linjen. (Endetarmen er de distale 15 cm av tykktarmen som ligger like over analkanalen og like under sigmoid tykktarmen.)
Analfissurer er hovedsakelig forårsaket av traumer, men flere ikke-traumatiske sykdommer er assosiert med analfissurer og bør mistenkes hvis sprekker oppstår på uvanlige steder.
Analfissurer diagnostiseres og evalueres ved visuell inspeksjon av anus og analkanalen.
Analfissurer behandles i utgangspunktet konservativt med hjemmemedisiner og OTC-produkter som inkluderer tilsetning av bulk til avføringen, mykgjøring av avføringen, inntak av et fiberrikt kosthold og bruk av sittebad.
Reseptbelagte legemidler som brukes til å behandle analfissurer som ikke helbreder med mindre konservativ behandling, er salver som inneholder anestetika, steroider, nitroglyserin og kalsiumkanalblokkerende legemidler (CCB).
Kirurgi ved lateral sphincterotomi er gullstandarden for herding av analfissurer. På grunn av komplikasjoner er det imidlertid forbeholdt pasienter som er intolerante overfor ikke-kirurgiske behandlinger eller hvor ikke-kirurgiske behandlinger har vist seg å være ineffektive.
Rektal smerte er smerte eller ubehag i den nedre delen av mage-tarmkanalen. Begrepet brukes ofte om hverandre med smerte i anus eller anal smerte.
Vanlige årsaker til rektal smerte kan skyldes tilstander som også kan være ledsaget av blod i avføringen inkluderer:
Rektal eller anal smerte kan også oppstå med:
Personer med analfissurer opplever nesten alltid analsmerter som forverres med avføring.
Som tidligere nevnt blør analfissurer ofte hos spedbarn.
Analfissurer er forårsaket av traumer i anus og analkanalen. Årsaken til traumet er vanligvis avføring, og mange mennesker kan huske den eksakte avføringen der smertene begynte. Fissuren kan være forårsaket av hard avføring eller gjentatte episoder med diaré. Noen ganger kan innsetting av et rektaltermometer, klystertupp, endoskop eller ultralydsonde (for å undersøke prostatakjertelen) resultere i tilstrekkelig traume til å produsere en sprekk. Under fødsel kan traumer i perineum (huden mellom posterior vagina og anus) forårsake en rift som strekker seg inn i anodermen.
Det vanligste stedet for en analfissur hos både menn og kvinner (90 % av alle fissurer) er midtlinjen bak i analkanalen, den delen av anus som er nærmest ryggraden. Fissurer er mer vanlige posteriort på grunn av konfigurasjonen av muskelen som omgir anus. Dette muskelkomplekset, referert til som de ytre og indre analsfinktrene, ligger til grunn for og støtter analkanalen. Ringmusklene er ovale og støttes best på sidene og svakest bakover. Når rifter oppstår i anodermen, er det derfor mer sannsynlig at de er bakre. Hos kvinner er det også svak støtte for den fremre analkanalen på grunn av tilstedeværelsen av skjeden foran anus. Av denne grunn er 10 % av sprekkene hos kvinner fremre, mens bare 1 % er fremre hos menn. I den nedre enden av sprekker kan det dannes en hudlapp, kalt en vakthaug.
Når fissurer oppstår på andre steder enn midtlinjen posteriort eller anteriort, bør de gi mistanke om at et annet problem enn traumer er årsaken. Andre årsaker til sprekker er analkreft, Crohns sykdom, leukemi samt mange infeksjonssykdommer inkludert tuberkulose, virusinfeksjoner (cytomegalovirus eller herpes), syfilis, gonoré, klamydia, chancroid (Hemophilus ducreyi ), og humant immunsviktvirus (HIV). Blant pasienter med Crohns sykdom vil 4 % ha en analfissur som den første manifestasjonen av deres Crohns sykdom, og halvparten av alle pasienter med Crohns sykdom vil til slutt utvikle et analsår som kan se ut som en fissur.
Studier av analkanalen hos pasienter med analfissurer viser konsekvent at musklene rundt analkanalen trekker seg for kraftig sammen (de er i krampe), og genererer derved et trykk i kanalen som er unormalt høyt. De to musklene som omgir analkanalen er den eksterne analsfinkteren og den indre analsfinkteren (allerede diskutert). Den ytre analsfinkteren er en frivillig (stripet) muskel, det vil si at den kan kontrolleres bevisst. Når vi trenger å ta avføring, kan vi derfor enten stramme den ytre lukkemuskelen og forhindre avføringen, eller vi kan slappe av og tillate avføringen. På den annen side er den indre analsfinkteren en ufrivillig (glatt) muskel, det vil si en muskel vi ikke kan kontrollere. Den indre lukkemuskelen trekkes hele tiden sammen og forhindrer normalt at små mengder avføring lekker fra endetarmen. Når en betydelig belastning av avføring når endetarmen, som den gjør like før en avføring, slapper den indre analsfinkteren automatisk av for å la avføringen passere (det vil si med mindre den ytre analsfinkteren er bevisst strammet).
Når en analfissur er tilstede, er den indre analsfinkteren i spasme. I tillegg, etter at lukkemuskelen endelig slapper av for å la avføringen passere, i stedet for å gå tilbake til hvilenivået av sammentrekning og trykk, trekker den indre analsfinkteren seg enda kraftigere sammen i noen sekunder før den går tilbake til forhøyet hvile. nivå av sammentrekning. Det antas at det høye hviletrykket og den "overskytende" sammentrekningen av den indre analsfinkteren etter en avføring trekker kantene på sprekken fra hverandre og hindrer sprekken i å gro.
Tilførsel av blod til anus og analkanalen kan også spille en rolle i dårlig helbredelse av analfissurer. Anatomiske og mikroskopiske studier av analkanalen på kadavere fant at hos 85% av individene at den bakre delen av analkanalen (hvor de fleste sprekker oppstår) har mindre blod som strømmer til seg enn de andre delene av analkanalen. Dessuten viste ultralydstudier som måler blodstrømmen at den bakre analkanalen hadde mindre enn halvparten av blodstrømmen til andre deler av kanalen. Denne relativt dårlige blodstrømmen kan være en faktor for å forhindre at sprekker gror. Det er også mulig at det økte trykket i analkanalen på grunn av spasmer i den indre analsfinkteren kan komprimere blodårene i analkanalen og redusere blodstrømmen ytterligere.
En nøye historie antyder vanligvis at en analfissur er tilstede, og skånsom inspeksjon av anus kan bekrefte tilstedeværelsen av en fissur. Hvis forsiktig eversion (trekker fra hverandre) kantene av anus ved å separere baken ikke avslører en sprekk, kan det være nødvendig med en kraftigere undersøkelse etter påføring av lokalbedøvelse i anus og analkanalen. En bomullspinne kan settes inn i anus for å forsiktig lokalisere kilden til smerten.
En akutt analfissur ser ut som en lineær rift. En kronisk analfissur er ofte assosiert med en triade av funn som inkluderer en hudmerke ved kanten av anus (sentinel haug), fortykkede kanter av fissuren med muskelfibre i den indre lukkemuskelen synlig ved bunnen av fissuren, og en forstørret analpapill i den øvre enden av sprekken i analkanalen.
Hvis rektal blødning er tilstede, er en endoskopisk evaluering med et stivt eller fleksibelt visningsrør nødvendig for å utelukke muligheten for en mer alvorlig sykdom i anus og rektum. En sigmoidoskopi som kun undersøker den distale delen av tykktarmen kan være rimelig hos pasienter yngre enn 50 år som har en typisk analfissur. Hos pasienter med en familiehistorie med tykktarmskreft eller alder over 50 år (og derfor har høyere risiko for tykktarmskreft), anbefales en koloskopi som undersøker hele tykktarmen. Atypiske sprekker som antyder tilstedeværelsen av andre sykdommer, som diskutert tidligere, krever andre diagnostiske studier, inkludert koloskopi og røntgen av øvre gastrointestinal (UGI) og tynntarm.
Målet med behandling for analfissurer er å bryte syklusen av spasme i analsfinkteren og dens gjentatte riving av anodermen. Ved akutte sprekker er medisinsk (ikke-operativ) terapi vellykket hos de fleste pasienter. Av akutte fissurer vil 80 % til 90 % leges med konservative tiltak sammenlignet med kroniske (tilbakevendende) sprekker, som viser bare 40 % tilhelingsgrad. Innledende behandling innebærer å legge til bulk til avføringen og myke opp avføringen med psyllium- eller metylcellulose-preparater og et fiberrikt kosthold.
Andre hjemmemedisiner for analfisurer inkluderer å unngå "skarp" mat som kanskje ikke er godt fordøyd (dvs. nøtter, popcorn, tortillachips); øke væskeinntaket, og til tider ta avføringsmyknere (docusate eller mineraloljepreparater). Sitzbad (i hovedsak bløtlegging i en balje med varmt vann). Sitzbad oppfordres, spesielt etter avføring, for å slappe av spasmen, for å øke blodstrømmen til anus og for å rense anus uten å gni den irriterte anodermen.
Forfatteren har funnet ut at når det er forstørrede indre hemorroider i tillegg til en fissur, forbedres tilheling av fissuren dersom hemoroidene behandles med skleroterapi som krymper dem. Etter påføring av lokalbedøvelse, hvis en pasient tåler en skånsom undersøkelse av endetarmen med en finger og et anoskop kan settes inn gjennom anus, kan forstørrede hemoroider identifiseres, og hvis de er til stede, behandles med skleroterapi. (Det er uklart om bedring i tilheling er forårsaket av anal utvidelse med fingeren eller av krymping av hemoroiden.)
Aktuelle anestetika (for eksempel xylokain, lidokain, tetrakain, pramoksin) anbefales spesielt før avføring for å redusere smerten ved avføring. Ofte kombineres en liten mengde av et steroid i anestesikremen for å redusere betennelse. Bruken av steroider bør begrenses til to uker fordi lengre bruk vil føre til tynning av anodermen (atrofi), noe som gjør den mer utsatt for traumer. Orale medisiner for å slappe av den glatte muskulaturen i den indre lukkemuskelen har ikke vist seg å hjelpe til med helbredelse.
På grunn av muligheten for at spasmer i den indre lukkemuskelen og redusert blodtilførsel til lukkemuskelen spiller roller i dannelsen og helbredelsen av analfissurer, har salver med muskelavslappende middel, nitroglyserin (glyceryltrinitrat), blitt forsøkt og funnet å være effektive i helbredende analfissurer. Glyserintrinitrat (nitroglyserin) har vist seg å forårsake avslapning av den indre analsfinkteren og redusere det anale hviletrykket. Når salver som inneholder nitroglyserin påføres analkanalen, diffunderer nitroglyserin over anodermen og slapper av den indre sphincter og reduserer trykket i analkanalen. Dette lindrer spasmer i muskelen og kan også øke blodstrømmen, som begge fremmer tilheling av sprekker. I motsetning til Nitropaste, en 2,0 % konsentrasjon av nitroglyserin som brukes på huden for pasienter med hjertesykdom og angina, inneholder nitroglyserinsalven som brukes til å behandle analfissurer en konsentrasjon av nitroglyserin på bare 0,2 %. En randomisert, kontrollert studie har vist tilheling av analfissurer hos 68 % av pasientene med nitroglyserin sammenlignet med 8 % av pasientene behandlet med placebo (inaktiv behandling). Andre studier har vist 33 % til 47 % tilbakefall av sprekker etter behandling med nitroglyserin. Tilstedeværelsen av en sentinel-haug er assosiert med en lavere tilhelingshastighet med nitroglyserinbehandling.
Dosen av nitroglyserin er ofte begrenset av bivirkninger. De vanlige bivirkningene er hodepine (på grunn av utvidelse av blodårene i hodet) eller ørhet (på grunn av blodtrykksfall). Denne forfatteren anbefaler at en liten mengde salve påføres en bomullspinne med vattpinne deretter inn i anus bare for dybden til den bomullspinnedelen av vattpinnen. Salve som bare er smurt rundt utsiden av anus, når ikke anodermen der effektene er viktige, men nitroglyserin vil bli absorbert og gi bivirkninger.
Nitroglycerin absorberes raskere hvis blodstrømmen i anodermen er høy. Av denne grunn anbefales det at nitroglyserin ikke påføres innen 30 minutter etter et bad, siden det varme vannet i badekaret forstørrer (dilaterer) blodårene i huden og anodermen og øker blodstrømmen deres. I tillegg bør den første påføringen av nitroglyserin være ved sengetid mens pasienten ligger ned for å forhindre fall på grunn av ørhet.
Bivirkningene av nitroglyserin er ofte selvbegrensede, det vil si at de blir mindre ved gjentatt bruk. Koffein kan bidra til å redusere eller forhindre hodepine. Men hvis bivirkninger er uttalte, bør nitroglycerin seponeres. Legemidler mot impotens (for eksempel sildenafil (Viagra), bør ikke brukes sammen med nitroglyserin siden de øker risikoen for å utvikle lavt blodtrykk.
Som tilfellet er med nitroglyserin, vil salver som inneholder kalsiumkanalblokkerende legemidler (for eksempel nifedipin [Adalat] eller diltiazem [Cardizem]) slappe av musklene i den indre lukkemuskelen. De utvider også blodårene i anodermen og øker blodstrømmen. Nifedipinsalve (2%) påføres på en måte som ligner på nitroglyserinsalve, men ser ut til å gi færre bivirkninger. Selv om tilheling av kroniske fissurer er rapportert hos opptil 67 % av pasientene behandlet med kalsiumkanalblokkere, er de mest effektive med akutte sprekker.
Botulinumtoksin (Botox) slapper av (faktisk lammer) muskler ved å hindre frigjøring av acetylkolin fra nervene som normalt får muskelcellene til å trekke seg sammen. Det har blitt brukt med hell til å behandle en rekke lidelser der det er spasmer i muskler, inkludert analfissurer. Giftstoffet injiseres inn i den ytre lukkemuskelen, den indre lukkemuskelen, den intersfinkteriske rillen (en fordypning rett innenfor anus som avgrenser skillelinjen mellom ytre og indre lukkemuskel), eller inn i selve sprekken. Dosen er ikke standardisert og har variert fra 2,5 til 20 enheter toksin på to steder (vanligvis på hver side av sprekken). Kostnaden for et 100-enheters hetteglass med toksin er flere hundre dollar, og ubrukt gift kan ikke reddes. Dermed er kostnaden for en enkelt injeksjon av gift høye. Hos noen pasientserier, men ikke alle, er frekvensen av tilheling av sprekker med botulinumtoksin høy. Når sprekker oppstår igjen etter behandling, gror de vanligvis igjen med en ny injeksjon. En representativ studie fant at sprekker grodde hos 87 % av pasientene innen seks måneder etter behandling med botulinumtoksin. Etter 12 måneder hadde imidlertid helbredelsesraten falt til 75 % og med 42 måneder til 60 %. Den primære bivirkningen av botulinumtoksin er svakhet i lukkemusklene med varierende grad av inkontinens (lekkasje av avføring) som vanligvis er forbigående. Andre bivirkninger er ikke vanlige.
Det er stor variasjon i den medisinske litteraturen med hensyn til effektiviteten av legemidler og botulinumtoksin ved tilheling av analfissurer. Tilheling kan være midlertidig og sprekker kan komme tilbake med en hard avføring. Tilbakevendende fissurer krever ofte bytte til en annen behandlingsform. Pasienter må balansere effektiviteten av behandlingen, kort- og langsiktige bivirkninger, bekvemmelighet og kostnader ved valg av behandling. Når pasienter er intolerante eller ikke reagerer på ikke-kirurgiske behandlinger, blir kirurgi nødvendig.
Standard Task Force fra American Society of Colon and Rectal Surgeons har anbefalt en kirurgisk prosedyre kalt partiell lateral intern sphincterotomi som den foretrukne teknikken for behandling av analfissurer. I denne prosedyren kuttes den indre analsfinkteren med start i den mest distale enden ved analkanten og strekker seg inn i analkanalen i en avstand lik fissuren. Kuttet kan strekke seg til tannlinjen, men ikke lenger. Sphincteren kan deles på en lukket (perkutan) måte ved å gå i tunnel under anodermen eller på en åpen måte ved å skjære gjennom anodermen. Kuttet er laget på venstre eller høyre side av anus, derav navnet "delvis lateral intern sphincterotomi." Den bakre midtlinjen, der fissuren vanligvis er lokalisert, unngås av frykt for å fremheve den bakre svakheten til muskelen som omgir analkanalen. (Ytterligere svakhet bakover kan føre til det som kalles en nøkkelhullsdeformitet, såkalt fordi den resulterende analkanalen ligner en gammeldags skjelettnøkkel. Denne deformiteten fremmer tilsmussing og lekkasje av avføring.)
Selv om mange kirurger avslår å kutte ut selve fissuren under lateral sphincterotomi, føler denne forfatteren at denne motviljen mot å fjerne fissuren ikke alltid er hensiktsmessig, og egenskaper ved selve fissuren bør tas i betraktning. Hvis fissuren er hard og uregelmessig, noe som tyder på analkreft, bør fissuren biopsieres. Hvis kantene og bunnen av fissuren er kraftige arr, kan det være et problem etter operasjon med anal stenose, en tilstand der ytterligere arrdannelse innsnevrer analkanalen og forstyrrer passasjen av avføring. I dette tilfellet kan det være bedre å kutte ut den arrde fissuren slik at det er en sjanse for at såret gror med mindre arrdannelse og sjanse for stenose. Til slutt kan en assosiert stor analpapille eller en stor hemorroidemerke forstyrre fysisk sårheling, og fjerning av dem kan fremme helbredelse.
Etter operasjonen gror 93 % til 97 % av sprekker. I en representativ studie skjedde tilheling etter operasjon hos 98 % av pasientene etter to måneder. 42 måneder etter operasjonen var 94 % av pasientene fortsatt helbredet. Gjentakelsesraten etter denne typen operasjon er lav, 0 % til 3 %.
Unnlatelse av å helbrede etter operasjon tilskrives ofte motvilje hos kirurgen til å dele den indre analsfinkteren tilstrekkelig; Imidlertid bør andre årsaker til at man ikke helbreder, slik som Crohns sykdom også vurderes. Risikoen for inkontinens (lekkasje) av avføring etter operasjon er lav. Det er viktig å skille mellom korttids- og langtidsinkontinens. På kort sikt (under seks uker) er lukkemuskelen svekket av operasjonen, så lekkasje av avføring er ikke uventet. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
RNA -sekvensering gir ny innsikt i mikrobiomet
Forskere ved University of Chicago har kommet med en revolusjonerende strategi for å studere aktiviteten til tarmmikrobiomet-ved å bruke sekvensering av tRNA med høy gjennomstrømning. Alp
Leaky Gut Syndrome er ikke bare skummelt, men ekstremt farlig for helsen din
Selv om dette bildet er en tegneserie, gjelder denne artikkelen for en farlig tilstand inne i kroppen til både menn og kvinner … og denne diskusjonen gjelder også selv om du ikke har noen fordøyelsesp
Matforgiftningssymptomer, matforgiftningsbakterier og riktig mathåndtering
