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Sintomas e cura da fissura anal


O que devo saber sobre fissuras anais?


Imagem de ânus

O que é uma fissura anal?


Uma fissura anal é um corte ou rasgo que ocorre no ânus (a abertura através da qual as fezes saem do corpo) que se estende para cima no canal anal. As fissuras são uma condição comum do ânus e do canal anal e são responsáveis ​​por 6% a 15% das visitas a um cirurgião de cólon e reto (colorretal). Afetam igualmente homens e mulheres, jovens e idosos. As fissuras geralmente causam dor durante os movimentos intestinais que muitas vezes são graves. A fissura anal é a causa mais comum de sangramento retal na infância.

As fissuras anais ocorrem no tecido especializado que reveste o ânus e o canal anal, chamado anoderma. Em uma linha logo dentro do ânus (conhecida como borda anal ou sulco interesfincteriano), a pele (derme) das nádegas internas muda para anoderma. Ao contrário da pele, o anoderma não tem pêlos, glândulas sudoríparas ou glândulas sebáceas (óleo) e contém um número maior de nervos sensoriais que sentem o toque leve e a dor. (A abundância de nervos explica por que as fissuras anais são tão dolorosas.) O anoderma sem pêlos, sem glândulas e extremamente sensível continua por toda a extensão do canal anal até encontrar a linha de demarcação do reto, chamada linha denteada. (O reto são os 15 cm distais do cólon que ficam logo acima do canal anal e logo abaixo do cólon sigmóide.)

Quais são os sinais e sintomas das fissuras anais?

  • O principal sintoma das fissuras anais é a dor durante e após as evacuações.
  • Outros sintomas que podem ocorrer são sangramento, coceira e corrimento fétido.

O que causa fissuras anais?


As fissuras anais são causadas principalmente por trauma, mas várias doenças não traumáticas estão associadas a fissuras anais e devem ser suspeitadas se as fissuras ocorrerem em locais incomuns.

Como as fissuras anais são diagnosticadas?


As fissuras anais são diagnosticadas e avaliadas por inspeção visual do ânus e do canal anal.

Que remédios caseiros naturais ajudam a aliviar a dor e tratar fissuras anais?


As fissuras anais são inicialmente tratadas de forma conservadora com remédios caseiros e produtos OTC que incluem adicionar volume às fezes, amolecer as fezes, consumir uma dieta rica em fibras e utilizar banhos de assento.

Quais medicamentos prescritos tratam fissuras anais?


Medicamentos prescritos usados ​​para tratar fissuras anais que não cicatrizam com tratamento menos conservador são pomadas contendo anestésicos, esteróides, nitroglicerina e medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs).

A cirurgia cura fissuras anais?


A cirurgia por esfincterotomia lateral é o padrão ouro para a cura de fissuras anais. Por causa das complicações, no entanto, é reservado para pacientes que são intolerantes a tratamentos não cirúrgicos ou nos quais os tratamentos não cirúrgicos se mostraram ineficazes.

Sintomas de dor retal


A dor retal é dor ou desconforto na porção inferior do trato gastrointestinal. O termo é frequentemente usado de forma intercambiável com dor no ânus ou dor anal.

Causas comuns de dor retal podem resultar de condições que também podem ser acompanhadas de sangue nas fezes incluem:
  • hemorróidas ou
  • fissuras anais.

Dor retal ou anal também pode ocorrer com:
  • doenças inflamatórias do intestino,
  • infecções localizadas ou
  • lesões leves na área.
Leia mais sobre sintomas de dor retal »

Quais são os sinais e sintomas das fissuras anais?



Pessoas com fissuras anais quase sempre sentem dor anal que piora com os movimentos intestinais.
  • A dor após uma evacuação pode ser breve ou duradoura; no entanto, a dor geralmente diminui entre as evacuações.
  • A dor pode ser tão intensa que os pacientes não querem evacuar, resultando em constipação e até impactação fecal. Além disso, a constipação pode resultar na passagem de fezes maiores e mais duras que causam mais trauma e pioram a fissura.
  • A dor também pode afetar a micção, causando desconforto ao urinar (disúria), micção frequente ou incapacidade de urinar.
  • Sangramento em pequenas quantidades, coceira (prurido ani) e secreção fétida podem ocorrer devido à secreção de pus da fissura.

Como mencionado anteriormente, as fissuras anais geralmente sangram em bebês.

O que causa fissuras anais?



As fissuras anais são causadas por trauma no ânus e canal anal. A causa do trauma geralmente é um movimento intestinal, e muitas pessoas podem se lembrar do movimento intestinal exato durante o qual a dor começou. A fissura pode ser causada por fezes duras ou episódios repetidos de diarreia. Ocasionalmente, a inserção de um termômetro retal, ponta de enema, endoscópio ou sonda de ultrassom (para examinar a próstata) pode resultar em trauma suficiente para produzir uma fissura. Durante o parto, o trauma no períneo (a pele entre a vagina posterior e o ânus) pode causar uma ruptura que se estende até o anoderma.

A localização mais comum para uma fissura anal em homens e mulheres (90% de todas as fissuras) é a linha média posterior no canal anal, a parte do ânus mais próxima da coluna. As fissuras são mais comuns posteriormente devido à configuração do músculo que circunda o ânus. Este complexo muscular, referido como os esfíncteres anais externo e interno, está subjacente e suporta o canal anal. Os esfíncteres são ovais e são mais bem apoiados nas laterais e mais fracos posteriormente. Quando as lágrimas ocorrem no anoderma, portanto, é mais provável que sejam posteriores. Nas mulheres, também há suporte fraco para o canal anal anterior devido à presença da vagina anterior ao ânus. Por esta razão, 10% das fissuras nas mulheres são anteriores, enquanto apenas 1% são anteriores nos homens. Na extremidade inferior das fissuras pode se formar uma placa de pele, chamada de pilha sentinela.

Quando as fissuras ocorrem em locais diferentes da linha média posterior ou anterior, elas devem levantar a suspeita de que a causa seja outro problema que não o trauma. Outras causas de fissuras são câncer anal, doença de Crohn, leucemia, bem como muitas doenças infecciosas, incluindo tuberculose, infecções virais (citomegalovírus ou herpes), sífilis, gonorreia, clamídia, cancróide (Hemophilus ducreyi ) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Entre os pacientes com doença de Crohn, 4% terão uma fissura anal como primeira manifestação de sua doença de Crohn, e metade de todos os pacientes com doença de Crohn eventualmente desenvolverão uma ulceração anal que pode parecer uma fissura.

Estudos do canal anal em pacientes com fissuras anais mostram consistentemente que os músculos ao redor do canal anal estão se contraindo com muita força (estão em espasmo), gerando assim uma pressão no canal anormalmente alta. Os dois músculos que circundam o canal anal são o esfíncter anal externo e o esfíncter anal interno (já discutido). O esfíncter anal externo é um músculo voluntário (estriado), ou seja, pode ser controlado conscientemente. Assim, quando precisamos evacuar, podemos apertar o esfíncter externo e impedir a evacuação, ou podemos relaxá-lo e permitir a evacuação. Por outro lado, o esfíncter anal interno é um músculo involuntário (liso), ou seja, um músculo que não podemos controlar. O esfíncter interno está constantemente contraído e normalmente evita que pequenas quantidades de fezes vazem do reto. Quando uma carga substancial de fezes atinge o reto, como acontece imediatamente antes de uma evacuação, o esfíncter anal interno relaxa automaticamente para deixar as fezes passar (isto é, a menos que o esfíncter anal externo esteja conscientemente contraído).

Quando uma fissura anal está presente, o esfíncter anal interno está em espasmo. Além disso, depois que o esfíncter finalmente relaxa para permitir a passagem de um movimento intestinal, em vez de voltar ao seu nível de contração e pressão de repouso, o esfíncter anal interno se contrai ainda mais vigorosamente por alguns segundos antes de voltar ao seu nível de repouso elevado. nível de contração. Acredita-se que a alta pressão de repouso e a contração "ultrapassada" do esfíncter anal interno após uma evacuação separam as bordas da fissura e impedem a cicatrização da fissura.

O suprimento de sangue para o ânus e canal anal também pode desempenhar um papel na má cicatrização das fissuras anais. Estudos anatômicos e microscópicos do canal anal em cadáveres descobriram que em 85% dos indivíduos que a parte posterior do canal anal (onde ocorre a maioria das fissuras) tem menos sangue fluindo para ele do que as outras partes do canal anal. Além disso, estudos de ultrassom que medem o fluxo sanguíneo mostraram que o canal anal posterior tinha menos da metade do fluxo sanguíneo de outras partes do canal. Este fluxo de sangue relativamente fraco pode ser um fator na prevenção da cicatrização das fissuras. Também é possível que o aumento da pressão no canal anal devido ao espasmo do esfíncter anal interno possa comprimir os vasos sanguíneos do canal anal e reduzir ainda mais o fluxo de sangue.

Quais exames, procedimentos e testes diagnosticam fissuras anais?



Uma história cuidadosa geralmente sugere a presença de uma fissura anal, e uma inspeção cuidadosa do ânus pode confirmar a presença de uma fissura. Se a eversão suave (afastar) as bordas do ânus separando as nádegas não revelar uma fissura, pode ser necessário um exame mais vigoroso após a aplicação de um anestésico tópico no ânus e no canal anal. Um cotonete com ponta de algodão pode ser inserido no ânus para localizar suavemente a fonte da dor.

Uma fissura anal aguda parece uma lágrima linear. Uma fissura anal crônica frequentemente está associada a uma tríade de achados que inclui uma placa de pele na borda do ânus (pilha sentinela), bordas espessadas da fissura com fibras musculares do esfíncter interno visíveis na base da fissura e uma papila anal aumentada na extremidade superior da fissura no canal anal.

Se houver sangramento retal, uma avaliação endoscópica usando um tubo de visualização rígido ou flexível é necessária para excluir a possibilidade de uma doença mais grave do ânus e do reto. Uma sigmoidoscopia que examina apenas a parte distal do cólon pode ser razoável em pacientes com menos de 50 anos de idade que tenham uma fissura anal típica. Em pacientes com histórico familiar de câncer de cólon ou idade superior a 50 anos (e, portanto, com maior risco de câncer de cólon), recomenda-se uma colonoscopia que examine todo o cólon. Fissuras atípicas que sugerem a presença de outras doenças, como discutido anteriormente, requerem outros estudos diagnósticos, incluindo colonoscopia e radiografias do trato gastrointestinal superior (UGI) e do intestino delgado.

Quais remédios caseiros e medicamentos de venda livre tratam fissuras anais?



O objetivo do tratamento para fissuras anais é quebrar o ciclo de espasmo do esfíncter anal e sua repetida ruptura do anoderma. Em fissuras agudas, a terapia médica (não operatória) é bem-sucedida na maioria dos pacientes. Das fissuras agudas, 80% a 90% cicatrizam com medidas conservadoras em comparação com as fissuras crônicas (recorrentes), que mostram apenas 40% de taxa de cicatrização. O tratamento inicial envolve adicionar volume às fezes e amolecer as fezes com preparações de psyllium ou metilcelulose e uma dieta rica em fibras.

Outros remédios caseiros para fissuras anais incluem evitar alimentos "afiados" que podem não ser bem digeridos (por exemplo, nozes, pipoca, salgadinhos); aumentar a ingestão de líquidos e, às vezes, tomar laxantes (preparações de docusato ou óleo mineral). Banhos de assento (essencialmente imersão em uma banheira de água morna). Banhos de assento são encorajados, principalmente após evacuações, para relaxar o espasmo, aumentar o fluxo de sangue para o ânus e limpar o ânus sem esfregar o anoderma irritado.

O autor descobriu que quando há hemorroidas internas aumentadas, além de uma fissura, a cicatrização da fissura é melhorada se as hemorroidas forem tratadas com escleroterapia que as reduz. Após a aplicação de um anestésico tópico, se um paciente pode tolerar um exame suave do reto com um dedo e um anoscópio pode ser inserido através do ânus, hemorroidas aumentadas podem ser identificadas e, se presentes, tratadas com escleroterapia. (Não está claro se a melhora na cicatrização é causada pela dilatação anal com o dedo ou pelo encolhimento da hemorroida.)

Quais medicamentos prescritos tratam fissuras anais?


Anestésicos e esteróides


Anestésicos tópicos (por exemplo, xilocaína, lidocaína, tetracaína, pramoxina) são recomendados especialmente antes de uma evacuação para reduzir a dor da defecação. Muitas vezes, uma pequena quantidade de um esteróide é combinada no creme anestésico para reduzir a inflamação. O uso de esteróides deve ser limitado a duas semanas, pois o uso mais prolongado resultará em afinamento do anoderma (atrofia), o que o torna mais suscetível a traumas. Medicamentos orais para relaxar o músculo liso do esfíncter interno não demonstraram ajudar na cicatrização.

Nitroglicerina


Devido à possibilidade de que o espasmo do esfíncter interno e o fluxo reduzido de sangue para o esfíncter desempenhem papéis na formação e cicatrização de fissuras anais, pomadas com o relaxante muscular, nitroglicerina (gliceril trinitrato), foram testadas e comprovadamente eficazes na cicatrização de fissuras anais. O trinitrato de glicerina (nitroglicerina) demonstrou causar relaxamento do esfíncter anal interno e diminuir a pressão anal de repouso. Quando pomadas contendo nitroglicerina são aplicadas no canal anal, a nitroglicerina se difunde através do anoderma e relaxa o esfíncter interno e reduz a pressão no canal anal. Isso alivia o espasmo do músculo e também pode aumentar o fluxo de sangue, ambos promovendo a cicatrização de fissuras. Ao contrário do Nitropaste, uma concentração de 2,0% de nitroglicerina que é usada na pele de pacientes com doenças cardíacas e angina, a pomada de nitroglicerina usada para tratar fissuras anais contém uma concentração de nitroglicerina de apenas 0,2%. Um estudo randomizado e controlado demonstrou a cicatrização de fissuras anais em 68% dos pacientes com nitroglicerina em comparação com 8% dos pacientes tratados com placebo (tratamento inativo). Outros estudos mostraram uma taxa de recorrência de fissuras de 33% a 47% após o tratamento com nitroglicerina. A presença de uma pilha sentinela está associada a uma menor taxa de cicatrização com tratamento com nitroglicerina.

A dose de nitroglicerina muitas vezes é limitada pelos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais usuais são dor de cabeça (devido à dilatação dos vasos sanguíneos na cabeça) ou tontura (devido à queda da pressão arterial). Este autor recomenda que uma pequena quantidade de pomada seja aplicada a um swab com ponta de algodão com o swab então inserido no ânus apenas para a profundidade da porção com ponta de algodão do swab. A pomada espalhada apenas na parte externa do ânus não atinge o anoderma onde seus efeitos são importantes, mas a nitroglicerina será absorvida e produzirá efeitos colaterais.

A nitroglicerina é absorvida mais rapidamente se o fluxo sanguíneo no anoderma for alto. Por esta razão, recomenda-se que a nitroglicerina não seja aplicada dentro de 30 minutos após o banho, pois a água morna do banho aumenta (dilata) os vasos sanguíneos da pele e do anoderma e aumenta o fluxo de sangue. Além disso, a primeira aplicação de nitroglicerina deve ser feita na hora de dormir, com o paciente deitado, para evitar quedas por tontura.

Os efeitos colaterais da nitroglicerina geralmente são autolimitados, ou seja, diminuem com o uso repetido. A cafeína pode ajudar a reduzir ou prevenir dores de cabeça. No entanto, se os efeitos colaterais forem pronunciados, a nitroglicerina deve ser descontinuada. Medicamentos para impotência (por exemplo, sildenafil (Viagra), não devem ser usados ​​em conjunto com nitroglicerina, pois aumentam o risco de desenvolver pressão arterial baixa.

Medicamentos bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs)


Como é o caso da nitroglicerina, pomadas contendo drogas bloqueadoras dos canais de cálcio (por exemplo, nifedipina [Adalat] ou diltiazem [Cardizem]) relaxam os músculos do esfíncter interno. Eles também expandem os vasos sanguíneos do anoderma e aumentam o fluxo de sangue. A pomada de nifedipina (2%) é aplicada de maneira semelhante à pomada de nitroglicerina, mas parece produzir menos efeitos colaterais. Embora a cicatrização de fissuras crônicas tenha sido relatada em até 67% dos pacientes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio, eles são mais eficazes com fissuras agudas.

Toxina botulínica


A toxina botulínica (Botox) relaxa (na verdade paralisa) os músculos, impedindo a liberação de acetilcolina dos nervos que normalmente faz com que as células musculares se contraiam. Tem sido usado com sucesso para tratar uma variedade de distúrbios nos quais há espasmo dos músculos, incluindo fissuras anais. A toxina é injetada no esfíncter externo, no esfíncter interno, no sulco interesfincteriano (uma reentrância dentro do ânus que demarca a linha divisória entre os esfíncteres externo e interno) ou na própria fissura. A dose não é padronizada e variou de 2,5 a 20 unidades de toxina em dois locais (geralmente em ambos os lados da fissura). O custo de um frasco de 100 unidades de toxina é de várias centenas de dólares e a toxina não utilizada não pode ser salva. Assim, a despesa para uma única injeção de toxina é alta. Em algumas séries de pacientes, mas não em todos, a frequência de cicatrização de fissuras com toxina botulínica é alta. Quando as fissuras reaparecem após o tratamento, elas geralmente cicatrizam novamente com uma segunda injeção. Um estudo representativo descobriu que as fissuras cicatrizaram em 87% dos pacientes em seis meses após o tratamento com toxina botulínica. Em 12 meses, no entanto, a taxa de cura caiu para 75% e em 42 meses para 60%. O principal efeito colateral da toxina botulínica é a fraqueza dos esfíncteres com graus variados de incontinência (vazamento de fezes) que geralmente é transitória. Outros efeitos colaterais não são comuns.

Existe uma grande variabilidade na literatura médica no que diz respeito à eficácia das drogas e da toxina botulínica na cicatrização de fissuras anais. A cura pode ser temporária e as fissuras podem retornar com uma evacuação difícil. Fissuras recorrentes geralmente exigem uma mudança para outra forma de tratamento. Os pacientes precisam equilibrar a eficácia do tratamento, efeitos colaterais de curto e longo prazo, conveniência e despesas na escolha do tratamento. Quando os pacientes são intolerantes ou não respondem a tratamentos não cirúrgicos, a cirurgia torna-se necessária.

A cirurgia cura fissuras anais?



A Standard Task Force da American Society of Colon and Rectal Surgeons recomendou um procedimento cirúrgico chamado esfincterotomia interna lateral parcial como a técnica de escolha para o tratamento de fissuras anais. Neste procedimento, o esfíncter anal interno é cortado começando em sua extremidade distal na borda anal e estendendo-se até o canal anal por uma distância igual à da fissura. O corte pode se estender até a linha dentada, mas não mais. O esfíncter pode ser dividido de forma fechada (percutânea) por tunelamento sob a anoderme ou de forma aberta cortando a anoderme. O corte é feito no lado esquerdo ou direito do ânus, daí o nome "esfincterotomia interna lateral parcial". A linha média posterior, onde geralmente se localiza a fissura, é evitada por medo de acentuar a fraqueza posterior do músculo que circunda o canal anal. (A fraqueza adicional posteriormente pode levar ao que é chamado de deformidade do buraco da fechadura, assim chamada porque o canal anal resultante se assemelha a uma chave esquelética antiquada. Essa deformidade promove sujeira e vazamento de fezes.)

Embora muitos cirurgiões se recusem a cortar a fissura em si durante a esfincterotomia lateral, este autor considera que essa relutância em remover a fissura nem sempre é adequada, e as características da fissura em si devem ser levadas em consideração. Se a fissura for dura e irregular, sugerindo câncer anal, a fissura deve ser biopsiada. Se as bordas e a base da fissura estiverem muito cicatrizadas, pode haver um problema após a cirurgia com estenose anal, uma condição na qual cicatrizes adicionais estreitam o canal anal e interferem na passagem das fezes. Nesse caso, pode ser melhor cortar a fissura cicatrizada para que haja uma chance de a ferida cicatrizar com menos cicatrizes e chance de estenose. Finalmente, uma grande papila anal associada ou uma grande etiqueta hemorroidária pode interferir fisicamente na cicatrização de feridas, e removê-las pode promover a cicatrização.

Após a cirurgia, 93% a 97% das fissuras cicatrizam. Em um estudo representativo, a cicatrização após a cirurgia ocorreu em 98% dos pacientes em dois meses. Aos 42 meses após a cirurgia, 94% dos pacientes ainda estavam curados. As taxas de recorrência após esse tipo de cirurgia são baixas, de 0% a 3%.

A falha na cicatrização após a cirurgia é frequentemente atribuída à relutância por parte do cirurgião em dividir adequadamente o esfíncter anal interno; no entanto, outras razões para a falha de cicatrização, como a doença de Crohn, também devem ser consideradas. O risco de incontinência (vazamento) de fezes após a cirurgia é baixo. É importante distinguir entre incontinência de curto prazo e incontinência de longo prazo. No curto prazo (menos de seis semanas), o esfíncter é enfraquecido pela cirurgia, de modo que o vazamento de fezes não é inesperado. A incontinência de longo prazo não deve ocorrer após a esfincterotomia interna lateral parcial porque o esfíncter interno é menos importante que o esfíncter externo (que não é cortado) no controle da passagem das fezes. É importante distinguir entre incontinência para gases, uma quantidade mínima de fezes que, no máximo, mancha a roupa íntima (sujeira), e a perda de fezes que exige uma troca imediata de roupa íntima. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.

Anal surgical stretch for anal fissures


Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.

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