Bild von Anus Eine Analfissur ist ein Schnitt oder Riss im Anus (die Öffnung, durch die der Stuhl aus dem Körper austritt), der sich nach oben in den Analkanal erstreckt. Fissuren sind ein häufiger Zustand des Anus und des Analkanals und sind für 6 % bis 15 % der Besuche bei einem Dickdarm- und Rektalchirurgen verantwortlich. Sie betreffen Männer und Frauen gleichermaßen und sowohl Jung als auch Alt. Fissuren verursachen normalerweise Schmerzen beim Stuhlgang, die oft stark sind. Die Analfissur ist die häufigste Ursache für rektale Blutungen im Säuglingsalter.
Analfissuren treten in dem spezialisierten Gewebe auf, das den Anus und den Analkanal auskleidet, genannt Anoderm. An einer Linie direkt innerhalb des Anus (als Analrand oder intersphinkterische Rille bezeichnet) ändert sich die Haut (Dermis) des inneren Gesäßes in ein Anoderm. Im Gegensatz zur Haut hat Anoderm keine Haare, Schweißdrüsen oder Talgdrüsen (Öldrüsen) und enthält eine größere Anzahl sensorischer Nerven, die leichte Berührungen und Schmerzen wahrnehmen. (Der Nervenreichtum erklärt, warum Analfissuren so schmerzhaft sind.) Das haarlose, drüsenlose, extrem empfindliche Anoderm setzt sich über die gesamte Länge des Analkanals fort, bis es auf die Demarkationslinie für das Rektum trifft, die als Linea dentata bezeichnet wird. (Das Rektum sind die distalen 15 cm des Dickdarms, die direkt über dem Analkanal und direkt unter dem Sigma liegen.)
Analfissuren werden hauptsächlich durch Traumata verursacht, aber mehrere nicht-traumatische Erkrankungen sind mit Analfissuren verbunden und sollten vermutet werden, wenn Fissuren an ungewöhnlichen Stellen auftreten.
Analfissuren werden durch Sichtprüfung des Anus und des Analkanals diagnostiziert und beurteilt.
Analfissuren werden zunächst konservativ mit Hausmitteln und OTC-Produkten behandelt, die das Hinzufügen von Volumen zum Stuhl, das Erweichen des Stuhls, den Verzehr einer ballaststoffreichen Ernährung und die Verwendung von Sitzbädern umfassen.
Verschreibungspflichtige Medikamente zur Behandlung von Analfissuren, die mit einer weniger konservativen Behandlung nicht heilen, sind Salben, die Anästhetika, Steroide, Nitroglycerin und Kalziumkanalblocker (CCBs) enthalten.
Die Operation durch laterale Sphinkterotomie ist der Goldstandard zur Heilung von Analfissuren. Aufgrund von Komplikationen ist es jedoch Patienten vorbehalten, die nicht-chirurgische Behandlungen nicht vertragen oder bei denen sich nicht-chirurgische Behandlungen als unwirksam erwiesen haben.
Rektalschmerzen sind Schmerzen oder Beschwerden im unteren Teil des Magen-Darm-Trakts. Der Begriff wird oft synonym mit Schmerz im Anus oder Analschmerz verwendet.
Zu den häufigsten Ursachen für rektale Schmerzen können Erkrankungen gehören, die auch von Blut im Stuhl begleitet sein können:
Rektale oder anale Schmerzen können auch auftreten bei:
Menschen mit Analfissuren erleben fast immer Analschmerzen, die sich mit Stuhlgang verschlimmern.
Wie bereits erwähnt, bluten Analfissuren bei Säuglingen häufig.
Analfissuren werden durch ein Trauma des Anus und des Analkanals verursacht. Die Ursache des Traumas ist normalerweise ein Stuhlgang, und viele Menschen können sich an den genauen Stuhlgang erinnern, bei dem ihre Schmerzen begannen. Die Fissur kann durch einen harten Stuhl oder wiederholte Durchfallepisoden verursacht werden. Gelegentlich kann das Einführen eines Rektalthermometers, einer Klistierspitze, eines Endoskops oder einer Ultraschallsonde (zur Untersuchung der Prostata) zu einem ausreichenden Trauma führen, um eine Fissur zu erzeugen. Während der Geburt kann ein Trauma des Perineums (der Haut zwischen der hinteren Vagina und dem Anus) einen Riss verursachen, der sich bis in das Anoderm ausdehnt.
Die häufigste Stelle für eine Analfissur bei Männern und Frauen (90% aller Fissuren) ist die Mittellinie hinten im Analkanal, der Teil des Anus, der der Wirbelsäule am nächsten liegt. Fissuren sind aufgrund der Konfiguration des Muskels, der den Anus umgibt, häufiger posterior. Dieser Muskelkomplex, der als äußerer und innerer Schließmuskel bezeichnet wird, liegt dem Analkanal zugrunde und stützt ihn. Die Schließmuskeln sind oval geformt und an den Seiten am besten und hinten am schwächsten gestützt. Wenn Risse im Anoderm auftreten, sind sie daher eher posterior. Bei Frauen gibt es auch eine schwache Unterstützung für den vorderen Analkanal aufgrund der Anwesenheit der Vagina vor dem Anus. Aus diesem Grund sind 10 % der Fissuren bei Frauen anterior, während nur 1 % bei Männern anterior sind. Am unteren Ende der Fissuren kann sich ein Hautfleck bilden, der als Wächterhaufen bezeichnet wird.
Wenn Fissuren an anderen Stellen als der Mittellinie posterior oder anterior auftreten, sollten sie den Verdacht aufkommen lassen, dass ein anderes Problem als ein Trauma die Ursache ist. Andere Ursachen für Fissuren sind Analkrebs, Morbus Crohn, Leukämie sowie viele Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Virusinfektionen (Cytomegalovirus oder Herpes), Syphilis, Tripper, Chlamydien, Ulcus cruris (Hemophilus ducreyi). ) und dem humanen Immundefizienzvirus (HIV). Unter den Patienten mit Morbus Crohn haben 4 % eine Analfissur als erste Manifestation ihres Morbus Crohn, und die Hälfte aller Patienten mit Morbus Crohn entwickelt schließlich ein Analgeschwür, das wie eine Fissur aussehen kann.
Untersuchungen des Analkanals bei Patienten mit Analfissuren zeigen immer wieder, dass sich die den Analkanal umgebenden Muskeln zu stark zusammenziehen (sie verkrampfen) und dadurch einen ungewöhnlich hohen Druck im Kanal erzeugen. Die beiden Muskeln, die den Analkanal umgeben, sind der externe Analsphinkter und der interne Analsphinkter (bereits besprochen). Der äußere Analsphinkter ist ein willkürlicher (gestreifter) Muskel, dh er kann bewusst gesteuert werden. Wenn wir also einen Stuhlgang haben müssen, können wir entweder den äußeren Schließmuskel straffen und den Stuhlgang verhindern, oder wir können ihn entspannen und den Stuhlgang zulassen. Andererseits ist der interne Analsphinkter ein unwillkürlicher (glatter) Muskel, das heißt ein Muskel, den wir nicht kontrollieren können. Der innere Schließmuskel ist ständig kontrahiert und verhindert normalerweise, dass kleine Mengen Stuhl aus dem Rektum austreten. Wenn eine beträchtliche Menge Stuhl das Rektum erreicht, wie es kurz vor einem Stuhlgang der Fall ist, entspannt sich der innere Analsphinkter automatisch, um den Stuhl passieren zu lassen (das heißt, es sei denn, der äußere Analsphinkter wird bewusst gestrafft).
Wenn eine Analfissur vorhanden ist, ist der innere Analsphinkter verkrampft. Nachdem sich der Schließmuskel endlich entspannt hat, um einen Stuhlgang zu ermöglichen, kontrahiert der innere Analsphinkter außerdem einige Sekunden lang noch stärker, anstatt zu seinem Ruheniveau der Kontraktion und des Drucks zurückzukehren, bevor er zu seiner erhöhten Ruhe zurückkehrt Kontraktionsgrad. Es wird angenommen, dass der hohe Ruhedruck und die "überschießende" Kontraktion des inneren Analsphinkters nach einem Stuhlgang die Ränder der Fissur auseinanderziehen und die Fissur an der Heilung hindern.
Die Blutversorgung des Afters und des Analkanals kann auch eine Rolle bei der schlechten Heilung von Analfissuren spielen. Anatomische und mikroskopische Untersuchungen des Analkanals an Leichen ergaben, dass bei 85 % der Personen der hintere Teil des Analkanals (wo die meisten Fissuren auftreten) weniger Blut durchströmt als die anderen Teile des Analkanals. Darüber hinaus zeigten Ultraschalluntersuchungen, die den Blutfluss messen, dass der hintere Analkanal weniger als die Hälfte des Blutflusses anderer Teile des Kanals aufwies. Dieser relativ schlechte Blutfluss kann ein Faktor sein, der die Heilung von Fissuren verhindert. Es ist auch möglich, dass der erhöhte Druck im Analkanal aufgrund von Krämpfen des inneren Analsphinkters die Blutgefäße des Analkanals zusammendrücken und den Blutfluss weiter reduzieren kann.
Eine sorgfältige Anamnese legt normalerweise nahe, dass eine Analfissur vorhanden ist, und eine sanfte Inspektion des Anus kann das Vorhandensein einer Fissur bestätigen. Wenn eine sanfte Eversion (Auseinanderziehen) der Anusränder durch Trennen des Gesäßes keine Fissur zeigt, kann eine gründlichere Untersuchung nach dem Auftragen eines Lokalanästhetikums auf den Anus und den Analkanal erforderlich sein. Ein Wattestäbchen kann in den Anus eingeführt werden, um die Schmerzquelle vorsichtig zu lokalisieren.
Eine akute Analfissur sieht aus wie ein linearer Riss. Eine chronische Analfissur ist häufig mit einer Trias von Befunden verbunden, die ein Hautanhängsel am Rand des Afters (Wachposten), verdickte Ränder der Fissur mit sichtbaren Muskelfasern des inneren Schließmuskels am Fissurengrund und eine vergrößerte Analpapille am oberen Ende der Spalte im Analkanal.
Wenn eine rektale Blutung vorliegt, ist eine endoskopische Untersuchung mit einem starren oder flexiblen Beobachtungstubus erforderlich, um die Möglichkeit einer schwerwiegenderen Erkrankung des Anus und des Rektums auszuschließen. Bei Patienten unter 50 Jahren mit einer typischen Analfissur kann eine Sigmoidoskopie sinnvoll sein, die nur den distalen Teil des Dickdarms untersucht. Bei Patienten mit Dickdarmkrebs in der Familienanamnese oder einem Alter von über 50 Jahren (und daher einem höheren Risiko für Dickdarmkrebs) wird eine Koloskopie empfohlen, bei der der gesamte Dickdarm untersucht wird. Atypische Fissuren, die auf das Vorliegen anderer Krankheiten hindeuten, erfordern, wie zuvor besprochen, andere diagnostische Studien, einschließlich Koloskopie und Röntgenaufnahmen des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI) und des Dünndarms.
Das Ziel der Behandlung von Analfissuren ist es, den Kreislauf des Spasmus des Analsphinkters und seines wiederholten Zerreißens des Anoderms zu durchbrechen. Bei akuten Fissuren ist die medikamentöse (nicht operative) Therapie bei der Mehrzahl der Patienten erfolgreich. Akute Fissuren heilen mit konservativen Maßnahmen zu 80 % bis 90 % im Vergleich zu chronischen (wiederkehrenden) Fissuren, die nur eine Heilungsrate von 40 % aufweisen. Die anfängliche Behandlung besteht darin, den Stuhl aufzufüllen und den Stuhl mit Psyllium- oder Methylcellulosepräparaten und einer ballaststoffreichen Ernährung weicher zu machen.
Andere Hausmittel gegen Analfissuren sind die Vermeidung von "scharfen" Nahrungsmitteln, die möglicherweise nicht gut verdaut werden (z. B. Nüsse, Popcorn, Tortilla-Chips); Flüssigkeitsaufnahme erhöhen und zeitweise Stuhlweichmacher (Docusat- oder Mineralölpräparate) einnehmen. Sitzbäder (im Wesentlichen Einweichen in einer Wanne mit warmem Wasser). Sitzbäder werden empfohlen, insbesondere nach dem Stuhlgang, um den Krampf zu lockern, den Blutfluss zum Anus zu erhöhen und den Anus zu reinigen, ohne das gereizte Anoderm zu reiben.
Der Autor hat herausgefunden, dass bei vergrößerten inneren Hämorrhoiden zusätzlich zu einer Fissur die Heilung der Fissur verbessert wird, wenn die Hämorrhoiden mit einer Sklerotherapie behandelt werden, die sie verkleinert. Wenn ein Patient nach Anwendung eines Lokalanästhetikums eine sanfte Untersuchung des Rektums mit einem Finger toleriert und ein Anoskop durch den Anus eingeführt werden kann, können vergrößerte Hämorrhoiden identifiziert und, falls vorhanden, mit einer Sklerotherapie behandelt werden. (Es ist unklar, ob eine Verbesserung der Heilung durch eine Analdilatation mit dem Finger oder durch eine Schrumpfung der Hämorrhoide verursacht wird.)
Topische Anästhetika (z. B. Xylocain, Lidocain, Tetracain, Pramoxin) werden insbesondere vor dem Stuhlgang empfohlen, um die Schmerzen beim Stuhlgang zu lindern. Oft wird eine kleine Menge eines Steroids in der Anästhesiecreme kombiniert, um Entzündungen zu reduzieren. Die Anwendung von Steroiden sollte auf zwei Wochen begrenzt werden, da eine längere Anwendung zu einer Ausdünnung des Anoderms (Atrophie) führt, wodurch es anfälliger für Traumata wird. Es hat sich nicht gezeigt, dass orale Medikamente zur Entspannung der glatten Muskulatur des inneren Schließmuskels die Heilung unterstützen.
Aufgrund der Möglichkeit, dass ein Spasmus des inneren Schließmuskels und eine verminderte Durchblutung des Schließmuskels eine Rolle bei der Bildung und Heilung von Analfissuren spielen, wurden Salben mit dem Muskelrelaxans Nitroglycerin (Glyceryltrinitrat) erprobt und für wirksam befunden Heilung von Analfissuren. Es wurde gezeigt, dass Glycerintrinitrat (Nitroglycerin) eine Entspannung des inneren Analsphinkters bewirkt und den analen Ruhedruck verringert. Wenn nitroglycerinhaltige Salben auf den Analkanal aufgetragen werden, diffundiert das Nitroglycerin über das Anoderm und entspannt den inneren Schließmuskel und verringert den Druck im Analkanal. Dies lindert Muskelkrämpfe und kann auch den Blutfluss erhöhen, was beides die Heilung von Fissuren fördert. Anders als Nitropaste, eine Nitroglycerinkonzentration von 2,0 %, die bei Patienten mit Herzkrankheiten und Angina pectoris auf der Haut verwendet wird, enthält die Nitroglycerinsalbe zur Behandlung von Analfissuren eine Nitroglycerinkonzentration von nur 0,2 %. Eine randomisierte, kontrollierte Studie hat die Heilung von Analfissuren bei 68 % der Patienten mit Nitroglyzerin im Vergleich zu 8 % der mit Placebo behandelten Patienten (inaktive Behandlung) gezeigt. Andere Studien haben eine Rezidivrate von Fissuren von 33 % bis 47 % nach der Behandlung mit Nitroglycerin gezeigt. Das Vorhandensein eines Wächterhaufens ist mit einer geringeren Heilungsrate bei einer Nitroglycerinbehandlung verbunden.
Die Dosis von Nitroglycerin wird oft durch Nebenwirkungen begrenzt. Die üblichen Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen (aufgrund einer Erweiterung der Blutgefäße im Kopf) oder Benommenheit (aufgrund eines Blutdruckabfalls). Dieser Autor empfiehlt, eine kleine Menge Salbe auf einen Wattestäbchen aufzutragen und das Wattestäbchen dann nur bis zur Tiefe des Wattestäbchens in den Anus einzuführen. Salbe, die nur um die Außenseite des Anus geschmiert wird, erreicht das Anoderm nicht, wo ihre Wirkung wichtig ist, dennoch wird das Nitroglycerin absorbiert und erzeugt Nebenwirkungen.
Nitroglycerin wird schneller absorbiert, wenn der Blutfluss im Anoderm hoch ist. Aus diesem Grund wird empfohlen, Nitroglycerin nicht innerhalb von 30 Minuten nach einem Bad aufzutragen, da das warme Wasser des Bades die Blutgefäße in Haut und Anoderm erweitert (erweitert) und deren Blutfluss erhöht. Darüber hinaus sollte die erste Anwendung von Nitroglycerin vor dem Schlafengehen erfolgen, während der Patient liegt, um Stürze aufgrund von Benommenheit zu vermeiden.
Die Nebenwirkungen von Nitroglycerin sind oft selbstlimitierend, das heißt, sie werden bei wiederholter Anwendung geringer. Koffein kann helfen, Kopfschmerzen zu reduzieren oder zu verhindern. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen sollte Nitroglycerin jedoch abgesetzt werden. Potenzmittel (z. B. Sildenafil (Viagra)) sollten nicht zusammen mit Nitroglyzerin eingenommen werden, da sie das Risiko für niedrigen Blutdruck erhöhen.
Wie Nitroglyzerin entspannen Salben mit Calciumkanalblockern (z. B. Nifedipin [Adalat] oder Diltiazem [Cardizem]) die Muskeln des inneren Schließmuskels. Sie erweitern auch die Blutgefäße des Anoderms und erhöhen den Blutfluss. Nifedipin-Salbe (2 %) wird ähnlich wie Nitroglycerin-Salbe aufgetragen, scheint aber weniger Nebenwirkungen zu haben. Obwohl bei bis zu 67 % der mit Kalziumkanalblockern behandelten Patienten eine Heilung chronischer Fissuren berichtet wurde, sind sie bei akuten Fissuren am wirksamsten.
Botulinumtoxin (Botox) entspannt (eigentlich lähmt) die Muskeln, indem es die Freisetzung von Acetylcholin aus den Nerven verhindert, das normalerweise die Kontraktion der Muskelzellen bewirkt. Es wurde erfolgreich zur Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt, bei denen es zu Muskelkrämpfen kommt, einschließlich Analfissuren. Das Toxin wird in den äußeren Schließmuskel, den inneren Schließmuskel, die intersphinkterische Furche (eine Vertiefung direkt im Anus, die die Trennlinie zwischen dem äußeren und dem inneren Schließmuskel markiert) oder in die Fissur selbst injiziert. Die Dosis ist nicht standardisiert und variiert zwischen 2,5 und 20 Toxineinheiten an zwei Stellen (normalerweise auf beiden Seiten der Fissur). Die Kosten für eine Ampulle mit 100 Einheiten Toxin belaufen sich auf mehrere hundert Dollar, und unbenutztes Toxin kann nicht eingespart werden. Somit sind die Kosten für eine einzelne Toxininjektion hoch. Bei einigen Patientenserien, aber nicht bei allen, ist die Häufigkeit der Fissurenheilung mit Botulinumtoxin hoch. Treten nach der Behandlung erneut Fissuren auf, heilen diese in der Regel mit einer zweiten Injektion wieder ab. Eine repräsentative Studie ergab, dass Fissuren bei 87 % der Patienten sechs Monate nach der Behandlung mit Botulinumtoxin verheilten. Nach 12 Monaten war die Heilungsrate jedoch auf 75 % und nach 42 Monaten auf 60 % gesunken. Die primäre Nebenwirkung von Botulinumtoxin ist eine Schließmuskelschwäche mit unterschiedlich starker Inkontinenz (Stuhlverlust), die normalerweise vorübergehend ist. Andere Nebenwirkungen sind nicht üblich.
In der medizinischen Literatur gibt es große Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit von Medikamenten und Botulinumtoxin bei der Heilung von Analfissuren. Die Heilung kann vorübergehend sein und Fissuren können mit einem harten Stuhlgang zurückkehren. Rezidivierende Fissuren erfordern oft einen Wechsel zu einer anderen Behandlungsform. Patienten müssen die Wirksamkeit der Behandlung, kurz- und langfristige Nebenwirkungen, Bequemlichkeit und Kosten bei der Wahl ihrer Behandlung gegeneinander abwägen. Wenn Patienten auf nicht-chirurgische Behandlungen intolerant sind oder nicht darauf ansprechen, wird eine Operation notwendig.
Die Standard Task Force der American Society of Colon and Rectal Surgeons hat ein chirurgisches Verfahren namens partielle laterale interne Sphinkterotomie als Technik der Wahl für die Behandlung von Analfissuren empfohlen. Bei diesem Verfahren wird der innere Analsphinkter geschnitten, beginnend an seinem distalsten Ende am Analrand und sich in den Analkanal über eine Distanz erstreckend, die der der Fissur entspricht. Der Schnitt kann sich bis zur Zahnlinie erstrecken, aber nicht weiter. Der Sphinkter kann geschlossen (perkutan) durch Tunneln unter dem Anoderm oder offen durch Durchschneiden des Anoderms geteilt werden. Der Schnitt wird auf der linken oder rechten Seite des Anus durchgeführt, daher der Name "partielle laterale interne Sphinkterotomie". Die hintere Mittellinie, wo sich normalerweise die Fissur befindet, wird aus Angst vermieden, die hintere Schwäche des den Analkanal umgebenden Muskels zu betonen. (Zusätzliche Schwäche im hinteren Bereich kann zu einer sogenannten Schlüssellochdeformität führen, die so genannt wird, weil der resultierende Analkanal einem altmodischen Skelettschlüssel ähnelt. Diese Deformität fördert die Verschmutzung und das Auslaufen von Stuhl.)
Obwohl viele Chirurgen es ablehnen, die Fissur selbst während der lateralen Sphinkterotomie herauszuschneiden, ist dieser Autor der Meinung, dass dieser Widerwille, die Fissur zu entfernen, nicht immer angemessen ist und die Eigenschaften der Fissur selbst berücksichtigt werden sollten. Wenn die Fissur hart und unregelmäßig ist, was auf Analkrebs hindeutet, sollte die Fissur biopsiert werden. Wenn die Ränder und der Grund der Fissur stark vernarbt sind, kann nach der Operation ein Problem mit Analstenose vorliegen, einem Zustand, bei dem zusätzliche Narben den Analkanal verengen und den Stuhlgang behindern. In diesem Fall kann es besser sein, die vernarbte Fissur herauszuschneiden, damit die Wunde mit weniger Narbenbildung und weniger Stenose heilen kann. Schließlich kann eine damit verbundene große Analpapille oder ein großes Hämorrhoidalanhängsel die Wundheilung physisch beeinträchtigen, und ihre Entfernung kann die Heilung fördern.
Nach der Operation heilen 93 % bis 97 % der Fissuren. In einer repräsentativen Studie trat die Heilung nach der Operation bei 98 % der Patienten innerhalb von zwei Monaten ein. 42 Monate nach der Operation waren noch 94 % der Patienten geheilt. Die Rezidivraten nach dieser Art von Operation sind niedrig, 0 % bis 3 %.
Das Scheitern der Heilung nach der Operation wird häufig dem Widerstreben des Chirurgen zugeschrieben, den inneren Analsphinkter angemessen zu durchtrennen. Es sollten jedoch auch andere Gründe für das Scheitern der Heilung, wie z. B. Morbus Crohn, in Betracht gezogen werden. Das Risiko einer Stuhlinkontinenz (Auslaufen) nach der Operation ist gering. Es ist wichtig, zwischen Kurzzeit- und Langzeitinkontinenz zu unterscheiden. Kurzfristig (weniger als sechs Wochen) wird der Schließmuskel durch die Operation geschwächt, sodass Stuhlaustritt nicht unerwartet ist. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
Dekadente Beeren-Apfel-Schweinekoteletts zum Sterben (keine Reste für diese Mahlzeit)
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