Изображение ануса Анальная трещина — это порез или разрыв в заднем проходе (отверстие, через которое стул выходит из тела), который распространяется вверх в анальный канал. Трещины являются распространенным заболеванием заднего прохода и анального канала и являются причиной от 6% до 15% посещений хирурга толстой кишки и прямой (колоректальной) хирургии. Они в равной степени влияют на мужчин и женщин, как на молодых, так и на пожилых людей. Трещины обычно вызывают сильную боль во время дефекации. Анальная трещина является наиболее частой причиной ректального кровотечения в младенчестве.
Анальные трещины возникают в специализированной ткани, выстилающей задний проход и анальный канал, называемой анодермой. На линии внутри ануса (называемой анальной гранью или межсфинктерной бороздкой) кожа (дерма) внутренней части ягодиц превращается в анодерму. В отличие от кожи, анодерма не имеет волос, потовых или сальных (сальных) желез и содержит большее количество чувствительных нервов, которые воспринимают легкое прикосновение и боль. (Обилие нервов объясняет, почему анальные трещины так болезненны.) Безволосая, лишенная желез, чрезвычайно чувствительная анодерма продолжается по всей длине анального канала до тех пор, пока не встречается с демаркационной линией прямой кишки, называемой зубчатой линией. (Прямая кишка — это дистальные 15 см ободочной кишки, расположенные чуть выше анального канала и чуть ниже сигмовидной кишки.)
Анальные трещины вызваны в первую очередь травмой, но некоторые нетравматические заболевания связаны с анальными трещинами, и их следует заподозрить, если трещины возникают в необычных местах.
Анальные трещины диагностируются и оцениваются путем визуального осмотра заднего прохода и анального канала.
Первоначально анальные трещины лечат консервативно с помощью домашних средств и безрецептурных препаратов, которые включают увеличение объема стула, смягчение стула, соблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки и использование сидячих ванн.
Лекарства, отпускаемые по рецепту, используемые для лечения анальных трещин, которые не заживают при менее консервативном лечении, представляют собой мази, содержащие анестетики, стероиды, нитроглицерин и препараты, блокирующие кальциевые каналы (БКК).
Хирургия боковой сфинктеротомии является золотым стандартом лечения анальных трещин. Однако из-за осложнений он предназначен для пациентов, которые не переносят нехирургические методы лечения или у которых нехирургические методы лечения оказались неэффективными.
Ректальная боль – это боль или дискомфорт в нижней части желудочно-кишечного тракта. Этот термин часто используется взаимозаменяемо с болью в анусе или анальной болью.
Общие причины ректальной боли могут быть вызваны состояниями, которые также могут сопровождаться кровью в стуле, включают:
Ректальная или анальная боль также может возникать при:
Люди с анальными трещинами почти всегда испытывают анальную боль, которая усиливается при дефекации.
Как упоминалось ранее, анальные трещины обычно кровоточат у младенцев.
Анальные трещины возникают в результате травм заднего прохода и анального канала. Причиной травмы обычно является дефекация, и многие люди могут вспомнить точную дефекацию, во время которой началась их боль. Трещина может быть вызвана твердым стулом или повторяющимися эпизодами диареи. Иногда введение ректального термометра, наконечника клизмы, эндоскопа или ультразвукового датчика (для исследования предстательной железы) может привести к травме, достаточной для образования трещины. Во время родов травма промежности (кожи между задней стенкой влагалища и анусом) может вызвать разрыв, проникающий в анодерму.
Наиболее частая локализация анальной трещины как у мужчин, так и у женщин (90% всех трещин) — средняя линия заднего прохода в задней части анального отверстия, ближайшая к позвоночнику часть ануса. Трещины чаще встречаются сзади из-за конфигурации мышц, окружающих задний проход. Этот мышечный комплекс, называемый внешним и внутренним анальными сфинктерами, лежит в основе и поддерживает анальный канал. Сфинктеры имеют овальную форму и лучше всего поддерживаются по бокам и слабее всего сзади. Следовательно, когда разрывы происходят в анодерме, они, скорее всего, будут задними. У женщин также слабая поддержка переднего анального канала из-за наличия влагалища впереди ануса. По этой причине 10 % трещин у женщин являются передними, а у мужчин — только 1 %. На нижнем конце трещины может образовываться кожный валик, называемый сторожевым скоплением.
Когда трещины возникают в местах, отличных от средней линии сзади или спереди, они должны вызвать подозрение, что причиной является проблема, не связанная с травмой. Другими причинами трещин являются рак анального канала, болезнь Крона, лейкемия, а также многие инфекционные заболевания, в том числе туберкулез, вирусные инфекции (цитомегаловирус или герпес), сифилис, гонорея, хламидиоз, мягкий шанкр (Hemophilus ducreyi ) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Среди пациентов с болезнью Крона у 4% будет анальная трещина как первое проявление болезни Крона, а у половины всех пациентов с болезнью Крона в конечном итоге появится анальная язва, которая может выглядеть как трещина.
Исследования анального канала у пациентов с анальными трещинами постоянно показывают, что мышцы, окружающие анальный канал, сокращаются слишком сильно (они находятся в состоянии спазма), создавая тем самым аномально высокое давление в канале. Двумя мышцами, окружающими анальный канал, являются наружный анальный сфинктер и внутренний анальный сфинктер (уже обсуждались). Наружный анальный сфинктер является произвольной (полосатой) мышцей, то есть ею можно управлять сознательно. Таким образом, когда нам нужно опорожнить кишечник, мы можем либо напрячь внешний сфинктер и предотвратить опорожнение кишечника, либо расслабить его и разрешить опорожнение кишечника. С другой стороны, внутренний анальный сфинктер является непроизвольной (гладкой) мышцей, то есть мышцей, которую мы не можем контролировать. Внутренний сфинктер постоянно сокращается и в норме препятствует выходу небольшого количества стула из прямой кишки. Когда значительное количество каловых масс достигает прямой кишки, как это происходит непосредственно перед дефекацией, внутренний анальный сфинктер автоматически расслабляется, позволяя стулу выйти (то есть, если внешний анальный сфинктер сознательно не напрягается).
При наличии анальной трещины внутренний анальный сфинктер находится в состоянии спазма. Кроме того, после того, как сфинктер, наконец, расслабляется, чтобы позволить дефекации пройти, вместо того, чтобы вернуться к своему уровню покоя и давления, внутренний анальный сфинктер сокращается еще более энергично в течение нескольких секунд, прежде чем вернуться к своему приподнятому состоянию покоя. уровень сокращения. Считается, что высокое давление покоя и резкое сокращение внутреннего анального сфинктера после дефекации раздвигают края трещины и препятствуют ее заживлению.
Приток крови к анусу и анальному каналу также может играть роль в плохом заживлении анальных трещин. Анатомические и микроскопические исследования анального канала на трупах показали, что у 85% лиц задняя часть анального канала (там, где возникает больше всего трещин) имеет меньше притока крови, чем другие части анального канала. Более того, ультразвуковые исследования, измеряющие кровоток, показали, что задний анальный канал имел менее половины кровотока по сравнению с другими частями канала. Этот относительно плохой кровоток может быть фактором, препятствующим заживлению трещин. Также возможно, что повышенное давление в анальном канале из-за спазма внутреннего анального сфинктера может сдавливать кровеносные сосуды анального канала и еще больше уменьшать кровоток.
Тщательный сбор анамнеза обычно предполагает наличие анальной трещины, а тщательный осмотр ануса может подтвердить наличие трещины. Если осторожное выворачивание (растягивание) краев ануса путем разделения ягодиц не выявило трещины, может потребоваться более тщательное обследование после нанесения местного анестетика на анус и анальный канал. В задний проход можно вставить ватный тампон, чтобы аккуратно локализовать источник боли.
Острая анальная трещина выглядит как линейный надрыв. Хроническая анальная трещина часто ассоциируется с триадой симптомов, включающей кожный валик на краю ануса (дозорный столбик), утолщение краев трещины с мышечными волокнами внутреннего сфинктера, видимыми у основания трещины, и увеличенный анальный сосочек в верхнем конце трещины в анальном канале.
При наличии ректального кровотечения необходима эндоскопическая оценка с использованием жесткого или гибкого смотрового зонда, чтобы исключить возможность более серьезного заболевания заднего прохода и прямой кишки. Ректороманоскопия, которая исследует только дистальную часть толстой кишки, может быть целесообразной у пациентов моложе 50 лет с типичной анальной трещиной. Пациентам с семейным анамнезом рака толстой кишки или в возрасте старше 50 лет (и, следовательно, с более высоким риском развития рака толстой кишки) рекомендуется колоноскопия, при которой исследуется вся толстая кишка. Атипичные трещины, которые указывают на наличие других заболеваний, как обсуждалось ранее, требуют других диагностических исследований, включая колоноскопию и рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) и тонкого кишечника.
Цель лечения анальных трещин — разорвать цикл спазма анального сфинктера и его повторного разрыва анодермы. При острых трещинах медикаментозное (консервативное) лечение оказывается успешным у большинства пациентов. Острые трещины заживают с помощью консервативных мер в 80-90% случаев по сравнению с хроническими (рецидивирующими) трещинами, скорость заживления которых составляет всего 40%. Первоначальное лечение включает увеличение объема стула и его смягчение препаратами подорожника или метилцеллюлозы и диетой с высоким содержанием клетчатки.
Другие домашние средства от анальных трещин включают отказ от «острой» пищи, которая может плохо усваиваться (например, орехов, попкорна, чипсов из тортильи); увеличьте потребление жидкости и иногда принимайте размягчители стула (докузат или препараты минерального масла). Сидячие ванны (по сути, замачивание в ванне с теплой водой). Поощряются сидячие ванны, особенно после дефекации, чтобы ослабить спазм, увеличить приток крови к анусу и очистить анус, не растирая раздраженную анодерму.
Автор обнаружил, что при наличии увеличенных внутренних геморроидальных узлов в дополнение к трещине заживление трещины улучшается, если геморроидальные узлы лечат склеротерапией, уменьшающей их. После применения местного анестетика, если пациент может переносить осторожное исследование прямой кишки пальцем и можно ввести аноскоп через задний проход, можно выявить увеличенные геморроидальные узлы и, если они есть, провести склеротерапию. (Неясно, вызвано ли улучшение заживления расширением анального отверстия пальцем или сокращением геморроидального узла.)
Местные анестетики (например, ксилокаин, лидокаин, тетракаин, прамоксин) рекомендуются особенно перед дефекацией, чтобы уменьшить боль при дефекации. Часто в обезболивающий крем добавляют небольшое количество стероида для уменьшения воспаления. Использование стероидов должно быть ограничено двумя неделями, потому что более длительное использование приведет к истончению анодермы (атрофии), что сделает ее более восприимчивой к травмам. Пероральные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру внутреннего сфинктера, не помогают заживлению.
Из-за возможности того, что спазм внутреннего сфинктера и сниженный приток крови к сфинктеру играют роль в образовании и заживлении анальных трещин, были опробованы мази с миорелаксантом нитроглицерином (тринитрат глицерина), которые оказались эффективными при заживление анальных трещин. Было показано, что тринитрат глицерина (нитроглицерин) вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера и снижает анальное давление в состоянии покоя. Когда мази, содержащие нитроглицерин, наносятся на анальный канал, нитроглицерин диффундирует через анодерму, расслабляет внутренний сфинктер и снижает давление в анальном канале. Это снимает мышечный спазм, а также может увеличить приток крови, что способствует заживлению трещин. В отличие от Nitropaste с концентрацией нитроглицерина 2,0%, которую наносят на кожу у пациентов с сердечными заболеваниями и стенокардией, нитроглицериновая мазь, используемая для лечения анальных трещин, содержит концентрацию нитроглицерина всего 0,2%. Одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало заживление анальных трещин у 68% пациентов, получавших нитроглицерин, по сравнению с 8% пациентов, получавших плацебо (неактивное лечение). Другие исследования показали, что частота рецидивов трещин после лечения нитроглицерином составляет от 33% до 47%. Наличие сторожевого геморроя связано с более низкой скоростью заживления при лечении нитроглицерином.
Доза нитроглицерина часто ограничивается побочными эффектами. Обычными побочными эффектами являются головная боль (из-за расширения кровеносных сосудов в голове) или головокружение (из-за падения артериального давления). Этот автор рекомендует наносить небольшое количество мази на ватный тампон, а затем вставлять его в задний проход только на глубину ватного тампона. Мазь, намазанная только вокруг ануса снаружи, не достигает анодермы, где важны ее эффекты, однако нитроглицерин всасывается и вызывает побочные эффекты.
Нитроглицерин всасывается быстрее, если кровоток в анодерме высокий. По этой причине рекомендуется не применять нитроглицерин в течение 30 минут после ванны, так как теплая вода ванны расширяет (расширяет) кровеносные сосуды в коже и аноде и увеличивает их кровоток. Кроме того, первое применение нитроглицерина должно быть перед сном, когда пациент лежит, чтобы предотвратить падение из-за головокружения.
Побочные эффекты нитроглицерина часто проходят самостоятельно, то есть становятся меньше при повторном применении. Кофеин может помочь уменьшить или предотвратить головные боли. Однако при выраженных побочных эффектах прием нитроглицерина следует прекратить. Лекарства от импотенции (например, силденафил (Виагра) нельзя применять вместе с нитроглицерином, так как они увеличивают риск развития пониженного артериального давления.
Как и в случае с нитроглицерином, мази, содержащие блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин [Адалат] или дилтиазем [Кардизем]), расслабляют мышцы внутреннего сфинктера. Они также расширяют кровеносные сосуды анодермы и увеличивают приток крови. Нифедипиновая мазь (2%) наносится аналогично нитроглицериновой мази, но вызывает меньше побочных эффектов. Хотя заживление хронических трещин наблюдалось у 67% пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, они наиболее эффективны при острых трещинах.
Ботулинический токсин (ботокс) расслабляет (фактически парализует) мышцы, предотвращая выброс ацетилхолина из нервов, который обычно вызывает сокращение мышечных клеток. Он успешно используется для лечения различных заболеваний, при которых наблюдается мышечный спазм, включая анальные трещины. Токсин вводят во внешний сфинктер, внутренний сфинктер, межсфинктерную борозду (углубление прямо внутри ануса, которое разграничивает разделительную линию между внешним и внутренним сфинктером) или в саму трещину. Доза не стандартизирована и колеблется от 2,5 до 20 единиц токсина в двух местах (обычно по обе стороны трещины). Стоимость 100-единичного флакона токсина составляет несколько сотен долларов, и неиспользованный токсин не может быть сохранен. Таким образом, стоимость одной инъекции токсина высока. В некоторых сериях больных, но не у всех, высока частота заживления трещин ботулинотоксином. Когда трещины повторяются после лечения, они обычно снова заживают после второй инъекции. Одно репрезентативное исследование показало, что трещины зажили у 87% пациентов через шесть месяцев после лечения ботулиническим токсином. Однако к 12 месяцам показатель заживления упал до 75%, а к 42 месяцам — до 60%. Основным побочным эффектом ботулинического токсина является слабость сфинктеров с разной степенью недержания мочи (подтекание стула), которое обычно носит преходящий характер. Другие побочные эффекты встречаются редко.
В медицинской литературе существуют большие различия в отношении эффективности лекарств и ботулинического токсина при заживлении анальных трещин. Заживление может быть временным, и трещины могут вернуться с твердым опорожнением кишечника. Повторяющиеся трещины часто требуют перехода на другую форму лечения. Пациентам необходимо сбалансировать эффективность лечения, краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, удобство и стоимость при выборе лечения. Когда пациенты не переносят нехирургические методы лечения или не реагируют на них, операция становится необходимой.
Стандартная рабочая группа Американского общества хирургов толстой и прямой кишки рекомендовала хирургическую процедуру, называемую частичной боковой внутренней сфинктеротомией, в качестве метода выбора для лечения анальных трещин. При этой процедуре внутренний анальный сфинктер разрезают, начиная с его самого дистального конца на анальном краю и продолжая в анальный канал на расстояние, равное расстоянию трещины. Разрез может доходить до зубчатой линии, но не дальше. Сфинктер можно разделить закрытым (чрескожным) способом, проделав туннель под анодермой, или открытым способом, разрезав анодерму. Разрез делается с левой или правой стороны ануса, отсюда и название «частичная боковая внутренняя сфинктеротомия». Задней срединной линии, где обычно располагается трещина, избегают из опасения усиления задней слабости мышц, окружающих анальный канал. (Дополнительная слабость в задней части может привести к тому, что называется деформацией в виде замочной скважины, названной так потому, что образовавшийся анальный канал напоминает старомодную отмычку. Эта деформация способствует загрязнению и подтеканию стула.)
Хотя многие хирурги отказываются вырезать саму трещину во время латеральной сфинктеротомии, этот автор считает, что это нежелание удалять трещину не всегда уместно, и следует принимать во внимание характеристики самой трещины. Если трещина твердая и неровная, что свидетельствует о раке анального канала, следует провести биопсию трещины. Если края и основание трещины сильно зарубцованы, после операции может возникнуть проблема с анальным стенозом, состояние, при котором дополнительное рубцевание сужает анальный канал и препятствует прохождению стула. В этом случае может быть лучше вырезать рубцовую трещину, чтобы была возможность заживления раны с меньшим рубцеванием и вероятностью стеноза. Наконец, ассоциированный большой анальный сосочек или большой геморроидальный узел могут физически препятствовать заживлению раны, и их удаление может способствовать заживлению.
После операции от 93% до 97% трещин заживают. В одном репрезентативном исследовании заживление после операции произошло у 98% пациентов через два месяца. Через 42 месяца после операции 94% пациентов все еще выздоравливали. Частота рецидивов после этого типа операции низкая, от 0% до 3%.
Неспособность зажить после операции часто объясняется нежеланием хирурга адекватно разделить внутренний анальный сфинктер; однако следует учитывать и другие причины неудачного лечения, такие как болезнь Крона. Риск недержания (подтекания) стула после операции низкий. Важно различать кратковременное и длительное недержание мочи. В краткосрочной перспективе (до шести недель) сфинктер ослабляется операцией, поэтому подтекание стула не является неожиданным. Длительное недержание не должно возникать после частичной боковой внутренней сфинктеротомии, потому что внутренний сфинктер менее важен, чем наружный сфинктер (который не разрезается) в контроле прохождения стула. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
Тайленол (ацетаминофен) Повреждение печени
Факты о повреждении печени ацетаминофеном (тайленолом) Тайленол является очень эффективным болеутоляющим (анальгетик) и жаропонижающим (жаропонижающим) средством. Однако прием слишком большого коли
Как лечат перфоративную язву двенадцатиперстной кишки?
Как лечат прободную язву двенадцатиперстной кишки? Язвы можно лечить с помощью хирургической процедуры, называемой заклеиванием сальника. Сальниковая заплата хирургическая процедура для лечения
Гемодиализное лечение почечной недостаточности
Центр гемодиализа при почечной недостаточности Пройдите тест на заболевания почек Слайд-шоу с изображениями камней в почках Слайд-шоу с изображениями высокого кровяного давления Найдите местного нефро
