Imagen del ano Una fisura anal es un corte o desgarro que ocurre en el ano (la abertura a través de la cual salen las heces del cuerpo) que se extiende hacia arriba en el canal anal. Las fisuras son una condición común del ano y el canal anal y son responsables del 6% al 15% de las visitas a un cirujano de colon y recto (colorrectal). Afectan por igual a hombres y mujeres y tanto a jóvenes como a mayores. Las fisuras generalmente causan dolor durante las defecaciones que a menudo es intenso. La fisura anal es la causa más común de sangrado rectal en la infancia.
Las fisuras anales ocurren en el tejido especializado que recubre el ano y el canal anal, llamado anodermo. En una línea justo dentro del ano (denominada margen anal o surco interesfinteriano), la piel (dermis) de la parte interna de las nalgas cambia a anodermo. A diferencia de la piel, el anodermo no tiene pelos, glándulas sudoríparas ni glándulas sebáceas (aceite) y contiene una mayor cantidad de nervios sensoriales que perciben el tacto ligero y el dolor. (La abundancia de nervios explica por qué las fisuras anales son tan dolorosas). El anodermo sin pelo, sin glándulas y extremadamente sensible continúa a lo largo de todo el canal anal hasta que se encuentra con la línea que delimita el recto, llamada línea dentada. (El recto son los 15 cm distales del colon que se encuentran justo encima del canal anal y justo debajo del colon sigmoide).
Las fisuras anales son causadas principalmente por un traumatismo, pero varias enfermedades no traumáticas están asociadas con las fisuras anales y deben sospecharse si las fisuras ocurren en lugares inusuales.
Las fisuras anales se diagnostican y evalúan mediante inspección visual del ano y el canal anal.
Las fisuras anales inicialmente se tratan de manera conservadora con remedios caseros y productos de venta libre que incluyen agregar volumen a las heces, ablandarlas, consumir una dieta alta en fibra y utilizar baños de asiento.
Los medicamentos recetados que se usan para tratar las fisuras anales que no cicatrizan con un tratamiento menos conservador son ungüentos que contienen anestésicos, esteroides, nitroglicerina y bloqueadores de los canales de calcio (CCB).
La cirugía por esfinterotomía lateral es el estándar de oro para curar las fisuras anales. Sin embargo, debido a las complicaciones, se reserva para pacientes que no toleran los tratamientos no quirúrgicos o en quienes los tratamientos no quirúrgicos han demostrado ser ineficaces.
El dolor rectal es dolor o malestar en la parte inferior del tracto gastrointestinal. El término a menudo se usa indistintamente con dolor en el ano o dolor anal.
Las causas comunes de dolor rectal pueden deberse a afecciones que también pueden ir acompañadas de sangre en las heces, entre ellas:
El dolor rectal o anal también puede ocurrir con:
Las personas con fisuras anales casi siempre experimentan dolor anal que empeora con las deposiciones.
Como se mencionó anteriormente, las fisuras anales suelen sangrar en los bebés.
Las fisuras anales son causadas por un traumatismo en el ano y el canal anal. La causa del trauma generalmente es una evacuación intestinal, y muchas personas pueden recordar la evacuación intestinal exacta durante la cual comenzó el dolor. La fisura puede ser causada por heces duras o episodios repetidos de diarrea. Ocasionalmente, la inserción de un termómetro rectal, una punta de enema, un endoscopio o una sonda de ultrasonido (para examinar la glándula prostática) puede provocar un trauma suficiente para producir una fisura. Durante el parto, un traumatismo en el perineo (la piel entre la parte posterior de la vagina y el ano) puede provocar un desgarro que se extienda hasta el anodermo.
La ubicación más común de una fisura anal tanto en hombres como en mujeres (90% de todas las fisuras) es la línea media posterior en el canal anal, la parte del ano más cercana a la columna. Las fisuras son más comunes en la parte posterior debido a la configuración del músculo que rodea el ano. Este complejo muscular, denominado esfínter anal externo e interno, subyace y sostiene el canal anal. Los esfínteres tienen forma ovalada y se sostienen mejor a los lados y son más débiles en la parte posterior. Cuando se producen desgarros en el anodermo, es más probable que sean posteriores. En las mujeres, también existe un soporte débil para el canal anal anterior debido a la presencia de la vagina anterior al ano. Por este motivo, el 10% de las fisuras en las mujeres son anteriores, mientras que en los hombres solo el 1% son anteriores. En el extremo inferior de las fisuras se puede formar una etiqueta de piel, llamada pila centinela.
Cuando las fisuras ocurren en lugares diferentes a la línea media posterior o anterior, deben despertar la sospecha de que la causa es un problema diferente al trauma. Otras causas de fisuras son el cáncer anal, la enfermedad de Crohn, la leucemia, así como muchas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, infecciones virales (citomegalovirus o herpes), sífilis, gonorrea, clamidia, chancroide (Hemophilus ducreyi ), y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los pacientes con la enfermedad de Crohn, el 4 % tendrá una fisura anal como primera manifestación de su enfermedad de Crohn, y la mitad de todos los pacientes con la enfermedad de Crohn eventualmente desarrollarán una ulceración anal que puede parecer una fisura.
Los estudios del canal anal en pacientes con fisuras anales muestran consistentemente que los músculos que rodean el canal anal se contraen con demasiada fuerza (espasmos), lo que genera una presión en el canal que es anormalmente alta. Los dos músculos que rodean el canal anal son el esfínter anal externo y el esfínter anal interno (ya discutido). El esfínter anal externo es un músculo voluntario (estriado), es decir, se puede controlar de forma consciente. Por lo tanto, cuando necesitamos tener una evacuación intestinal, podemos tensar el esfínter externo y evitar la evacuación intestinal, o podemos relajarlo y permitir la evacuación intestinal. Por otro lado, el esfínter anal interno es un músculo involuntario (liso), es decir, un músculo que no podemos controlar. El esfínter interno se contrae constantemente y normalmente evita que se filtren pequeñas cantidades de heces del recto. Cuando una carga sustancial de heces llega al recto, como sucede justo antes de defecar, el esfínter anal interno se relaja automáticamente para permitir el paso de las heces (es decir, a menos que el esfínter anal externo esté contraído conscientemente).
Cuando hay una fisura anal, el esfínter anal interno tiene espasmos. Además, después de que el esfínter finalmente se relaja para permitir el paso de una evacuación intestinal, en lugar de volver a su nivel de contracción y presión de reposo, el esfínter anal interno se contrae aún más vigorosamente durante unos segundos antes de volver a su nivel elevado de reposo. nivel de contracción. Se cree que la alta presión de reposo y la contracción "excesiva" del esfínter anal interno después de una evacuación intestinal separan los bordes de la fisura y evitan que cicatrice.
El suministro de sangre al ano y al canal anal también puede desempeñar un papel en la cicatrización deficiente de las fisuras anales. Los estudios anatómicos y microscópicos del canal anal en cadáveres encontraron que en el 85 % de las personas, la parte posterior del canal anal (donde se producen la mayoría de las fisuras) tiene menos flujo de sangre que las otras partes del canal anal. Además, los estudios de ultrasonido que miden el flujo de sangre mostraron que el canal anal posterior tenía menos de la mitad del flujo de sangre de otras partes del canal. Este flujo de sangre relativamente pobre puede ser un factor en la prevención de la cicatrización de las fisuras. También es posible que el aumento de la presión en el canal anal debido al espasmo del esfínter anal interno pueda comprimir los vasos sanguíneos del canal anal y reducir aún más el flujo de sangre.
Una anamnesis cuidadosa suele sugerir la presencia de una fisura anal, y una inspección cuidadosa del ano puede confirmar la presencia de una fisura. Si la eversión suave (separación) de los bordes del ano al separar los glúteos no revela una fisura, puede ser necesario un examen más vigoroso luego de la aplicación de un anestésico tópico en el ano y el canal anal. Se puede insertar un hisopo con punta de algodón en el ano para localizar suavemente la fuente del dolor.
Una fisura anal aguda parece un desgarro lineal. Una fisura anal crónica con frecuencia se asocia con una tríada de hallazgos que incluyen una etiqueta de piel en el borde del ano (pila centinela), bordes engrosados de la fisura con fibras musculares del esfínter interno visibles en la base de la fisura y una papila anal agrandada en el extremo superior de la fisura en el canal anal.
Si hay sangrado rectal, es necesaria una evaluación endoscópica con un tubo de visualización rígido o flexible para excluir la posibilidad de una enfermedad más grave del ano y el recto. Una sigmoidoscopia que examina solo la parte distal del colon puede ser razonable en pacientes menores de 50 años que tienen una fisura anal típica. En pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o mayores de 50 años (y, por lo tanto, con mayor riesgo de cáncer de colon), se recomienda una colonoscopia que examine todo el colon. Las fisuras atípicas que sugieren la presencia de otras enfermedades, como se mencionó anteriormente, requieren otros estudios de diagnóstico que incluyen colonoscopia y radiografías del tubo digestivo alto (UGI) y del intestino delgado.
El objetivo del tratamiento de las fisuras anales es romper el ciclo de espasmo del esfínter anal y su desgarro repetido del anodermo. En fisuras agudas, la terapia médica (no quirúrgica) tiene éxito en la mayoría de los pacientes. De las fisuras agudas, del 80% al 90% se curarán con medidas conservadoras en comparación con las fisuras crónicas (recurrentes), que muestran solo un 40% de tasa de curación. El tratamiento inicial implica agregar volumen a las heces y ablandarlas con preparaciones de psyllium o metilcelulosa y una dieta alta en fibra.
Otros remedios caseros para las fisuras anales incluyen evitar los alimentos "afilados" que pueden no digerirse bien (es decir, nueces, palomitas de maíz, chips de tortilla); aumente la ingesta de líquidos y, en ocasiones, tome ablandadores de heces (docusato o preparaciones de aceite mineral). Baños de asiento (esencialmente sumergirse en una tina de agua tibia). Se recomiendan los baños de asiento, particularmente después de defecar, para relajar el espasmo, aumentar el flujo de sangre al ano y limpiar el ano sin frotar el anodermo irritado.
El autor ha descubierto que cuando hay hemorroides internas agrandadas además de una fisura, la cicatrización de la fisura mejora si las hemorroides se tratan con escleroterapia que las reduce. Después de la aplicación de un anestésico tópico, si un paciente puede tolerar un examen suave del recto con un dedo y se puede insertar un anoscopio a través del ano, se pueden identificar las hemorroides agrandadas y, si las hay, tratarlas con escleroterapia. (No está claro si la mejora en la cicatrización es causada por la dilatación anal con el dedo o por el encogimiento de las hemorroides).
Los anestésicos tópicos (por ejemplo, xilocaína, lidocaína, tetracaína, pramoxina) se recomiendan especialmente antes de defecar para reducir el dolor de la defecación. A menudo, se combina una pequeña cantidad de un esteroide en la crema anestésica para reducir la inflamación. El uso de esteroides debe limitarse a dos semanas porque el uso prolongado dará como resultado un adelgazamiento del anodermo (atrofia), lo que lo hace más susceptible al trauma. No se ha demostrado que los medicamentos orales para relajar el músculo liso del esfínter interno ayuden a la curación.
Debido a la posibilidad de que el espasmo del esfínter interno y la reducción del flujo de sangre al esfínter desempeñen un papel en la formación y curación de las fisuras anales, se han probado ungüentos con el relajante muscular nitroglicerina (gliceril trinitrato) y se ha encontrado que son efectivos en cicatrización de fisuras anales. Se ha demostrado que el trinitrato de glicerina (nitroglicerina) provoca la relajación del esfínter anal interno y disminuye la presión de reposo anal. Cuando se aplican ungüentos que contienen nitroglicerina en el canal anal, la nitroglicerina se difunde a través del anodermo y relaja el esfínter interno y reduce la presión en el canal anal. Esto alivia el espasmo del músculo y también puede aumentar el flujo de sangre, los cuales promueven la curación de las fisuras. A diferencia de Nitropaste, una concentración de nitroglicerina al 2,0 % que se usa en la piel para pacientes con enfermedades cardíacas y angina, la pomada de nitroglicerina que se usa para tratar las fisuras anales contiene una concentración de nitroglicerina de solo el 0,2 %. Un ensayo aleatorizado y controlado demostró la cicatrización de las fisuras anales en el 68 % de los pacientes con nitroglicerina en comparación con el 8 % de los pacientes tratados con placebo (tratamiento inactivo). Otros estudios han mostrado una tasa de recurrencia de fisuras de 33% a 47% después del tratamiento con nitroglicerina. La presencia de una pila centinela se asocia con una menor tasa de curación con el tratamiento con nitroglicerina.
La dosis de nitroglicerina a menudo está limitada por los efectos secundarios. Los efectos secundarios habituales son dolor de cabeza (debido a la dilatación de los vasos sanguíneos de la cabeza) o mareos (debido a una caída de la presión arterial). Este autor recomienda que se aplique una pequeña cantidad de ungüento a un hisopo con punta de algodón y luego se inserte el hisopo en el ano solo hasta la profundidad de la porción del hisopo con punta de algodón. El ungüento que se aplica solo alrededor del exterior del ano no llega al anodermo donde sus efectos son importantes, pero la nitroglicerina se absorberá y producirá efectos secundarios.
La nitroglicerina se absorbe más rápidamente si el flujo sanguíneo en el anodermo es alto. Por esta razón, se recomienda no aplicar nitroglicerina dentro de los 30 minutos posteriores al baño, ya que el agua tibia del baño agranda (dilata) los vasos sanguíneos de la piel y el anodermo y aumenta el flujo de sangre. Además, la primera aplicación de nitroglicerina debe ser a la hora de acostarse mientras el paciente está acostado para evitar caídas por mareo.
Los efectos secundarios de la nitroglicerina a menudo son autolimitados, es decir, disminuyen con el uso repetido. La cafeína puede ayudar a reducir o prevenir los dolores de cabeza. Sin embargo, si los efectos secundarios son pronunciados, se debe suspender la nitroglicerina. Los medicamentos para la impotencia (por ejemplo, sildenafil (Viagra), no deben usarse junto con nitroglicerina, ya que aumentan el riesgo de desarrollar presión arterial baja.
Como en el caso de la nitroglicerina, los ungüentos que contienen medicamentos bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nifedipina [Adalat] o diltiazem [Cardizem]) relajan los músculos del esfínter interno. También expanden los vasos sanguíneos del anodermo y aumentan el flujo de sangre. La pomada de nifedipina (2%) se aplica de manera similar a la pomada de nitroglicerina, pero parece producir menos efectos secundarios. Aunque se informó la curación de fisuras crónicas en hasta el 67 % de los pacientes tratados con bloqueadores de los canales de calcio, estos son más efectivos con las fisuras agudas.
La toxina botulínica (Botox) relaja (en realidad paraliza) los músculos al impedir la liberación de acetilcolina de los nervios que normalmente hace que las células musculares se contraigan. Se ha utilizado con éxito para tratar una variedad de trastornos en los que hay espasmos musculares, incluidas las fisuras anales. La toxina se inyecta en el esfínter externo, el esfínter interno, el surco interesfintérico (una muesca justo dentro del ano que marca la línea divisoria entre los esfínteres externo e interno) o en la fisura misma. La dosis no está estandarizada y ha variado de 2,5 a 20 unidades de toxina en dos localizaciones (habitualmente a ambos lados de la fisura). El costo de un vial de 100 unidades de toxina es de varios cientos de dólares y la toxina no utilizada no se puede guardar. Por lo tanto, el costo de una sola inyección de toxina es alto. En algunas series de pacientes pero no en todos, la frecuencia de curación de fisuras con toxina botulínica es alta. Cuando las fisuras reaparecen después del tratamiento, suelen sanar de nuevo con una segunda inyección. Un estudio representativo encontró que las fisuras se curaron en el 87 % de los pacientes seis meses después del tratamiento con toxina botulínica. Sin embargo, a los 12 meses, la tasa de curación se había reducido al 75 % ya los 42 meses al 60 %. El principal efecto secundario de la toxina botulínica es la debilidad de los esfínteres con diversos grados de incontinencia (pérdida de heces) que generalmente es transitoria. Otros efectos secundarios no son comunes.
Existe una gran variabilidad en la literatura médica con respecto a la efectividad de los fármacos y la toxina botulínica en la cicatrización de las fisuras anales. La curación puede ser temporal y las fisuras pueden regresar con una evacuación intestinal dura. Las fisuras recurrentes a menudo requieren un cambio a otra forma de tratamiento. Los pacientes deben sopesar la eficacia del tratamiento, los efectos secundarios a corto y largo plazo, la conveniencia y el costo al elegir su tratamiento. Cuando los pacientes son intolerantes o no responden a los tratamientos no quirúrgicos, se hace necesaria la cirugía.
El Grupo de Trabajo Estándar de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto ha recomendado un procedimiento quirúrgico llamado esfinterotomía interna lateral parcial como la técnica de elección para el tratamiento de las fisuras anales. En este procedimiento, el esfínter anal interno se corta comenzando en su extremo más distal en el margen anal y extendiéndose hacia el canal anal en una distancia igual a la de la fisura. El corte puede extenderse hasta la línea dentada, pero no más allá. El esfínter se puede dividir de manera cerrada (percutánea) haciendo un túnel debajo del anodermo o de manera abierta cortando el anodermo. El corte se realiza en el lado izquierdo o derecho del ano, de ahí el nombre de "esfinterotomía interna lateral parcial". Se evita la línea media posterior, donde suele ubicarse la fisura, por temor a acentuar la debilidad posterior del músculo que rodea el canal anal. (La debilidad adicional en la parte posterior puede conducir a lo que se llama una deformidad en ojo de cerradura, llamada así porque el canal anal resultante se asemeja a una llave maestra antigua. Esta deformidad promueve la suciedad y la fuga de heces).
Aunque muchos cirujanos se niegan a extirpar la fisura durante la esfinterotomía lateral, este autor considera que esta reticencia a extirpar la fisura no siempre es adecuada y que deben tenerse en cuenta las características de la fisura en sí. Si la fisura es dura e irregular, lo que sugiere cáncer anal, se debe realizar una biopsia de la fisura. Si los bordes y la base de la fisura están muy cicatrizados, puede haber un problema después de la cirugía con estenosis anal, una condición en la que la cicatrización adicional estrecha el canal anal e interfiere con el paso de las heces. En este caso, puede ser mejor cortar la fisura cicatrizada para que exista la posibilidad de que la herida cicatrice con menos cicatrices y posibilidades de estenosis. Por último, una papila anal grande asociada o un apéndice hemorroidal grande pueden interferir físicamente con la cicatrización de heridas y eliminarlos puede promover la cicatrización.
Después de la cirugía, el 93% al 97% de las fisuras sanan. En un estudio representativo, la curación después de la cirugía ocurrió en el 98 % de los pacientes a los dos meses. A los 42 meses después de la cirugía, el 94 % de los pacientes seguían curados. Las tasas de recurrencia después de este tipo de cirugía son bajas, del 0 % al 3 %.
La falta de curación después de la cirugía a menudo se atribuye a la renuencia del cirujano a dividir adecuadamente el esfínter anal interno; sin embargo, también se deben considerar otras razones para la falla en la curación, como la enfermedad de Crohn. El riesgo de incontinencia (pérdida) de heces después de la cirugía es bajo. Es importante distinguir entre la incontinencia a corto plazo ya largo plazo. En el corto plazo (menos de seis semanas), el esfínter se debilita por la cirugía, por lo que la fuga de heces no es inesperada. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
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