Immagine di ano Una ragade anale è un taglio o una lacerazione che si verifica nell'ano (l'apertura attraverso la quale le feci escono dal corpo) che si estende verso l'alto nel canale anale. Le ragadi sono una condizione comune dell'ano e del canale anale e sono responsabili dal 6% al 15% delle visite a un chirurgo del colon e del retto (colorettale). Colpiscono allo stesso modo uomini e donne e sia i giovani che gli anziani. Le ragadi di solito causano dolore durante i movimenti intestinali che spesso è grave. La ragade anale è la causa più comune di sanguinamento rettale durante l'infanzia.
Le ragadi anali si verificano nel tessuto specializzato che riveste l'ano e il canale anale, chiamato anoderma. In corrispondenza di una linea appena all'interno dell'ano (denominato margine anale o solco intersfinterico) la pelle (derma) dei glutei interni cambia in anoderma. A differenza della pelle, l'anoderma non ha peli, ghiandole sudoripare o ghiandole sebacee (olio) e contiene un numero maggiore di nervi sensoriali che percepiscono il tocco leggero e il dolore. (L'abbondanza di nervi spiega perché le ragadi anali sono così dolorose.) L'anoderma glabro, senza ghiandole ed estremamente sensibile continua per l'intera lunghezza del canale anale fino a incontrare la linea di demarcazione per il retto, chiamata linea dentata. (Il retto è il 15 cm distale del colon che si trova appena sopra il canale anale e appena sotto il colon sigmoideo.)
Le ragadi anali sono causate principalmente da traumi, ma diverse malattie non traumatiche sono associate alle ragadi anali e dovrebbero essere sospettate se le ragadi si verificano in luoghi insoliti.
Le ragadi anali vengono diagnosticate e valutate mediante ispezione visiva dell'ano e del canale anale.
Le ragadi anali vengono inizialmente trattate in modo conservativo con rimedi casalinghi e prodotti da banco che includono l'aggiunta di volume alle feci, l'ammorbidimento delle feci, il consumo di una dieta ricca di fibre e l'utilizzo di semicupi.
I farmaci da prescrizione usati per trattare le ragadi anali che non guariscono con un trattamento meno conservativo sono unguenti contenenti anestetici, steroidi, nitroglicerina e farmaci bloccanti i canali del calcio (CCB).
La chirurgia mediante sfinterotomia laterale è il gold standard per la cura delle ragadi anali. A causa delle complicazioni, tuttavia, è riservato ai pazienti intolleranti ai trattamenti non chirurgici o nei quali i trattamenti non chirurgici si sono rivelati inefficaci.
Il dolore rettale è dolore o disagio nella parte inferiore del tratto gastrointestinale. Il termine è spesso usato in modo intercambiabile con dolore all'ano o dolore anale.
Le cause comuni di dolore rettale possono derivare da condizioni che possono anche essere accompagnate da sangue nelle feci includono:
Il dolore rettale o anale può verificarsi anche con:
Le persone con ragadi anali sperimentano quasi sempre dolore anale che peggiora con i movimenti intestinali.
Come accennato in precedenza, le ragadi anali sanguinano comunemente nei bambini.
Le ragadi anali sono causate da traumi all'ano e al canale anale. La causa del trauma di solito è un movimento intestinale e molte persone possono ricordare l'esatto movimento intestinale durante il quale è iniziato il loro dolore. La fessura può essere causata da feci dure o ripetuti episodi di diarrea. Occasionalmente, l'inserimento di un termometro rettale, una punta per clistere, un endoscopio o una sonda a ultrasuoni (per l'esame della ghiandola prostatica) può provocare traumi sufficienti per produrre una fessura. Durante il parto, un trauma al perineo (la pelle tra la vagina posteriore e l'ano) può causare uno strappo che si estende nell'anoderma.
La posizione più comune per una ragade anale sia negli uomini che nelle donne (90% di tutte le ragadi) è la linea mediana posteriormente nel canale anale, la parte dell'ano più vicina alla colonna vertebrale. Le ragadi sono più comuni posteriormente a causa della configurazione del muscolo che circonda l'ano. Questo complesso muscolare, denominato sfintere anale esterno ed interno, è alla base e sostiene il canale anale. Gli sfinteri sono di forma ovale e sono meglio supportati ai lati e più deboli posteriormente. Quando si verificano lacrime nell'anoderma, quindi, è più probabile che siano posteriori. Nelle donne c'è anche un debole supporto per il canale anale anteriore a causa della presenza della vagina anteriore all'ano. Per questo motivo, il 10% delle ragadi nelle donne è anteriore, mentre solo l'1% è anteriore negli uomini. All'estremità inferiore delle fessure può formarsi un'etichetta di pelle, chiamata pila di sentinella.
Quando le fessure si verificano in posizioni diverse dalla linea mediana posteriormente o anteriormente, dovrebbero far sorgere il sospetto che la causa sia un problema diverso dal trauma. Altre cause di ragadi sono il cancro anale, il morbo di Crohn, la leucemia e molte malattie infettive tra cui la tubercolosi, le infezioni virali (citomegalovirus o herpes), la sifilide, la gonorrea, la clamidia, il cancro del cancro (Hemophilus ducreyi ) e il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Tra i pazienti con morbo di Crohn, il 4% avrà una ragade anale come prima manifestazione del morbo di Crohn e la metà di tutti i pazienti con morbo di Crohn svilupperà alla fine un'ulcerazione anale che può sembrare una ragade.
Gli studi sul canale anale in pazienti con ragadi anali mostrano costantemente che i muscoli che circondano il canale anale si contraggono troppo fortemente (sono in spasmo), generando così una pressione nel canale che è anormalmente alta. I due muscoli che circondano il canale anale sono lo sfintere anale esterno e lo sfintere anale interno (già discusso). Lo sfintere anale esterno è un muscolo volontario (striato), cioè può essere controllato consapevolmente. Pertanto, quando abbiamo bisogno di un movimento intestinale, possiamo stringere lo sfintere esterno e prevenire il movimento intestinale, oppure possiamo rilassarlo e consentire il movimento intestinale. D'altra parte, lo sfintere anale interno è un muscolo involontario (liscio), cioè un muscolo che non possiamo controllare. Lo sfintere interno è costantemente contratto e normalmente impedisce la fuoriuscita di piccole quantità di feci dal retto. Quando un carico sostanziale di feci raggiunge il retto, come appena prima di un movimento intestinale, lo sfintere anale interno si rilassa automaticamente per far passare le feci (cioè, a meno che lo sfintere anale esterno non sia coscientemente stretto).
Quando è presente una ragade anale, lo sfintere anale interno è in spasmo. Inoltre, dopo che lo sfintere si è finalmente rilassato per consentire il passaggio del movimento intestinale, invece di tornare al suo livello di contrazione e pressione a riposo, lo sfintere anale interno si contrae ancora più vigorosamente per alcuni secondi prima di tornare al suo livello di riposo elevato livello di contrazione. Si pensa che l'elevata pressione a riposo e la contrazione "overshoot" dello sfintere anale interno a seguito di un movimento intestinale separino i bordi della fessura e impediscano la guarigione della fessura.
Anche l'afflusso di sangue all'ano e al canale anale può svolgere un ruolo nella scarsa guarigione delle ragadi anali. Studi anatomici e microscopici del canale anale su cadavere hanno rilevato che nell'85% degli individui la parte posteriore del canale anale (dove si verificano la maggior parte delle ragadi) ha meno sangue che scorre verso le altre parti del canale anale. Inoltre, studi ecografici che misurano il flusso sanguigno hanno mostrato che il canale anale posteriore aveva meno della metà del flusso sanguigno di altre parti del canale. Questo flusso di sangue relativamente scarso può essere un fattore che impedisce la guarigione delle ragadi. È anche possibile che l'aumento della pressione nel canale anale dovuto allo spasmo dello sfintere anale interno possa comprimere i vasi sanguigni del canale anale e ridurre ulteriormente il flusso sanguigno.
Un'anamnesi attenta di solito suggerisce la presenza di una ragade anale e un'ispezione delicata dell'ano può confermare la presenza di una fessura. Se l'eversione delicata (allontanando) i bordi dell'ano separando i glutei non rivela una fessura, può essere necessario un esame più vigoroso dopo l'applicazione di un anestetico topico all'ano e al canale anale. Un batuffolo di cotone può essere inserito nell'ano per localizzare delicatamente la fonte del dolore.
Una ragade anale acuta sembra una lacrima lineare. Una ragade anale cronica è frequentemente associata a una triade di reperti che include un'etichetta di pelle al bordo dell'ano (mucchio sentinella), bordi ispessiti della fessura con fibre muscolari dello sfintere interno visibili alla base della fessura e una papilla anale allargata all'estremità superiore della fessura nel canale anale.
Se è presente sanguinamento rettale, è necessaria una valutazione endoscopica utilizzando un tubo di osservazione rigido o flessibile per escludere la possibilità di una malattia più grave dell'ano e del retto. Una sigmoidoscopia che esamini solo la parte distale del colon può essere ragionevole nei pazienti di età inferiore ai 50 anni che hanno una tipica ragade anale. Nei pazienti con una storia familiare di cancro al colon o di età superiore ai 50 anni (e, quindi, a più alto rischio di cancro al colon), si raccomanda una colonscopia che esamini l'intero colon. Le ragadi atipiche che suggeriscono la presenza di altre malattie, come discusso in precedenza, richiedono altri studi diagnostici tra cui la colonscopia e le radiografie del tratto gastrointestinale superiore (UGI) e dell'intestino tenue.
L'obiettivo del trattamento per le ragadi anali è quello di interrompere il ciclo di spasmo dello sfintere anale e la sua ripetuta lacerazione dell'anoderma. Nelle ragadi acute, la terapia medica (non chirurgica) ha successo nella maggior parte dei pazienti. Delle ragadi acute, dall'80% al 90% guarirà con misure conservative rispetto alle ragadi croniche (ricorrenti), che mostrano solo un tasso di guarigione del 40%. Il trattamento iniziale prevede l'aggiunta di volume alle feci e l'ammorbidimento delle feci con preparati a base di psillio o metilcellulosa e una dieta ricca di fibre.
Altri rimedi casalinghi per le ragadi anali includono evitare cibi "affilati" che potrebbero non essere ben digeriti (cioè noci, popcorn, tortilla chips); aumentare l'assunzione di liquidi e, a volte, assumere emollienti delle feci (preparati a base di docusato o olio minerale). Sitz bath (essenzialmente ammollo in una vasca di acqua calda). I semicupi sono incoraggiati, in particolare dopo i movimenti intestinali, per rilassare lo spasmo, aumentare il flusso di sangue all'ano e pulire l'ano senza strofinare l'anoderma irritato.
L'autore ha scoperto che quando ci sono emorroidi interne ingrossate oltre a una fessura, la guarigione della fessura è migliorata se le emorroidi vengono trattate con la scleroterapia che le restringe. Dopo l'applicazione di un anestetico topico, se un paziente può tollerare un esame delicato del retto con un dito e un anoscopio può essere inserito attraverso l'ano, si possono identificare emorroidi ingrossate e, se presenti, trattate con scleroterapia. (Non è chiaro se il miglioramento della guarigione sia causato dalla dilatazione anale con il dito o dal restringimento delle emorroidi.)
Gli anestetici topici (ad esempio xilocaina, lidocaina, tetracaina, pramoxina) sono raccomandati soprattutto prima di un movimento intestinale per ridurre il dolore della defecazione. Spesso, una piccola quantità di steroide viene combinata nella crema anestetica per ridurre l'infiammazione. L'uso di steroidi dovrebbe essere limitato a due settimane perché un uso più lungo comporterà un assottigliamento dell'anoderma (atrofia), che lo rende più suscettibile ai traumi. Non è stato dimostrato che i farmaci orali per rilassare la muscolatura liscia dello sfintere interno aiutino la guarigione.
A causa della possibilità che lo spasmo dello sfintere interno e il ridotto flusso di sangue allo sfintere svolgano un ruolo nella formazione e nella guarigione delle ragadi anali, sono stati provati unguenti con il miorilassante, nitroglicerina (trinitrato di glicerina), che si sono rivelati efficaci in guarigione delle ragadi anali. È stato dimostrato che il trinitrato di glicerina (nitroglicerina) provoca il rilassamento dello sfintere anale interno e diminuisce la pressione anale a riposo. Quando si applicano pomate contenenti nitroglicerina al canale anale, la nitroglicerina si diffonde attraverso l'anoderma e rilassa lo sfintere interno e riduce la pressione nel canale anale. Questo allevia lo spasmo del muscolo e può anche aumentare il flusso di sangue, entrambi i quali promuovono la guarigione delle ragadi. A differenza di Nitropaste, una concentrazione del 2,0% di nitroglicerina che viene utilizzata sulla pelle per i pazienti con malattie cardiache e angina, l'unguento alla nitroglicerina utilizzato per il trattamento delle ragadi anali contiene una concentrazione di nitroglicerina di solo lo 0,2%. Uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato la guarigione delle ragadi anali nel 68% dei pazienti con nitroglicerina rispetto all'8% dei pazienti trattati con placebo (trattamento inattivo). Altri studi hanno mostrato un tasso di recidiva di ragadi dal 33% al 47% dopo il trattamento con nitroglicerina. La presenza di una sentinella è associata a un tasso di guarigione inferiore con il trattamento con nitroglicerina.
La dose di nitroglicerina è spesso limitata da effetti collaterali. I soliti effetti collaterali sono mal di testa (dovuto alla dilatazione dei vasi sanguigni nella testa) o stordimento (dovuto ad un calo della pressione sanguigna). Questo autore raccomanda di applicare una piccola quantità di unguento su un batuffolo di cotone con la punta del tampone quindi inserito nell'ano solo per la profondità della parte con la punta di cotone del tampone. L'unguento spalmato solo intorno all'esterno dell'ano non raggiunge l'anoderma dove i suoi effetti sono importanti, tuttavia la nitroglicerina verrà assorbita e produrrà effetti collaterali.
La nitroglicerina viene assorbita più rapidamente se il flusso sanguigno nell'anoderma è elevato. Per questo motivo, si raccomanda di non applicare la nitroglicerina entro 30 minuti dal bagno poiché l'acqua calda del bagno dilata (dilata) i vasi sanguigni della pelle e dell'anoderma e aumenta il flusso sanguigno. Inoltre, la prima applicazione di nitroglicerina deve essere prima di coricarsi mentre il paziente è sdraiato per evitare cadute dovute a stordimento.
Gli effetti collaterali della nitroglicerina spesso sono autolimitati, cioè diminuiscono con l'uso ripetuto. La caffeina può aiutare a ridurre o prevenire il mal di testa. Tuttavia, se gli effetti collaterali sono pronunciati, la nitroglicerina deve essere interrotta. I farmaci per l'impotenza (ad esempio, il sildenafil (Viagra), non devono essere usati insieme alla nitroglicerina poiché aumentano il rischio di sviluppare la pressione bassa.
Come nel caso della nitroglicerina, gli unguenti contenenti farmaci bloccanti i canali del calcio (ad esempio, nifedipina [Adalat] o diltiazem [Cardizem]) rilassano i muscoli dello sfintere interno. Inoltre espandono i vasi sanguigni dell'anoderma e aumentano il flusso sanguigno. L'unguento alla nifedipina (2%) viene applicato in modo simile all'unguento alla nitroglicerina, ma sembra produrre meno effetti collaterali. Sebbene la guarigione delle ragadi croniche sia stata segnalata fino al 67% dei pazienti trattati con bloccanti dei canali del calcio, sono più efficaci con le ragadi acute.
La tossina botulinica (Botox) rilassa (paralizza effettivamente) i muscoli impedendo il rilascio di acetilcolina dai nervi che normalmente provoca la contrazione delle cellule muscolari. È stato usato con successo per trattare una varietà di disturbi in cui vi è uno spasmo muscolare, comprese le ragadi anali. La tossina viene iniettata nello sfintere esterno, nello sfintere interno, nel solco intersfinterico (una rientranza appena all'interno dell'ano che delimita la linea di demarcazione tra sfintere esterno ed interno), o nella fessura stessa. La dose non è standardizzata e varia da 2,5 a 20 unità di tossina in due posizioni (di solito su entrambi i lati della fessura). Il costo di una fiala da 100 unità di tossina è di diverse centinaia di dollari e la tossina non utilizzata non può essere salvata. Pertanto, la spesa per una singola iniezione di tossina è elevata. In alcune serie di pazienti, ma non in tutti, la frequenza di guarigione delle ragadi con la tossina botulinica è elevata. Quando le ragadi si ripresentano dopo il trattamento, di solito guariscono di nuovo con una seconda iniezione. Uno studio rappresentativo ha rilevato che le ragadi sono guarite nell'87% dei pazienti entro sei mesi dal trattamento con la tossina botulinica. A 12 mesi, tuttavia, il tasso di guarigione era sceso al 75% ea 42 mesi al 60%. L'effetto collaterale principale della tossina botulinica è la debolezza degli sfinteri con vari gradi di incontinenza (perdita di feci) che di solito è transitoria. Altri effetti collaterali non sono comuni.
C'è una grande variabilità nella letteratura medica rispetto all'efficacia dei farmaci e della tossina botulinica nella guarigione delle ragadi anali. La guarigione può essere temporanea e le ragadi possono ripresentarsi con un movimento intestinale duro. Le fessure ricorrenti spesso richiedono il passaggio a un'altra forma di trattamento. I pazienti devono bilanciare l'efficacia del trattamento, gli effetti collaterali a breve e lungo termine, la convenienza e la spesa nella scelta del trattamento. Quando i pazienti sono intolleranti o non rispondono a trattamenti non chirurgici, diventa necessario un intervento chirurgico.
La Standard Task Force dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons ha raccomandato una procedura chirurgica chiamata sfinterotomia interna laterale parziale come tecnica di scelta per il trattamento delle ragadi anali. In questa procedura, lo sfintere anale interno viene tagliato partendo dalla sua estremità più distale al margine anale ed estendendosi nel canale anale per una distanza pari a quella della fessura. Il taglio può estendersi fino alla linea dentata, ma non oltre. Lo sfintere può essere diviso in modo chiuso (percutaneo) scavando un tunnel sotto l'anoderma o in modo aperto tagliando l'anoderma. Il taglio viene eseguito sul lato sinistro o destro dell'ano, da cui il nome "sfinterotomia interna laterale parziale". La linea mediana posteriore, dove solitamente si trova la fessura, viene evitata per paura di accentuare la debolezza posteriore del muscolo che circonda il canale anale. (Un'ulteriore debolezza posteriormente può portare a quella che viene chiamata deformità del buco della serratura, così chiamata perché il canale anale risultante assomiglia a una chiave scheletrica vecchio stile. Questa deformità favorisce lo sporco e la fuoriuscita di feci.)
Sebbene molti chirurghi si rifiutino di ritagliare la fessura stessa durante la sfinterotomia laterale, questo autore ritiene che questa riluttanza a rimuovere la fessura non sia sempre appropriata e le caratteristiche della fessura stessa dovrebbero essere prese in considerazione. Se la fessura è dura e irregolare, suggerendo un cancro anale, la fessura deve essere sottoposta a biopsia. Se i bordi e la base della fessura sono fortemente sfregiati, potrebbe esserci un problema dopo l'intervento chirurgico con stenosi anale, una condizione in cui cicatrici aggiuntive restringono il canale anale e interferiscono con il passaggio delle feci. In questo caso, potrebbe essere meglio ritagliare la fessura cicatrizzata in modo che ci sia la possibilità che la ferita guarisca con meno cicatrici e possibilità di stenosi. Infine, una grande papilla anale associata o un'etichetta emorroidaria di grandi dimensioni possono interferire fisicamente con la guarigione delle ferite e la loro rimozione può favorire la guarigione.
Dopo l'intervento chirurgico, dal 93% al 97% delle ragadi guarisce. In uno studio rappresentativo, la guarigione dopo l'intervento chirurgico si è verificata nel 98% dei pazienti entro due mesi. A 42 mesi dall'intervento chirurgico, il 94% dei pazienti era ancora guarito. I tassi di recidiva dopo questo tipo di intervento chirurgico sono bassi, dallo 0% al 3%.
La mancata guarigione dopo l'intervento chirurgico è spesso attribuita alla riluttanza da parte del chirurgo a dividere adeguatamente lo sfintere anale interno; tuttavia, dovrebbero essere presi in considerazione anche altri motivi per la mancata guarigione, come il morbo di Crohn. Il rischio di incontinenza (perdita) delle feci dopo l'intervento chirurgico è basso. È importante distinguere tra incontinenza a breve e a lungo termine. A breve termine (meno di sei settimane), lo sfintere è indebolito dall'intervento chirurgico, quindi la fuoriuscita di feci non è inaspettata. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
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