Photo de l'anus Une fissure anale est une coupure ou une déchirure se produisant dans l'anus (l'ouverture par laquelle les selles sortent du corps) qui s'étend vers le haut dans le canal anal. Les fissures sont une affection courante de l'anus et du canal anal et sont responsables de 6 à 15 % des visites chez un chirurgien du côlon et du rectum (colorectal). Ils affectent les hommes et les femmes de la même manière, les jeunes comme les personnes âgées. Les fissures provoquent généralement des douleurs lors des selles qui sont souvent intenses. La fissure anale est la cause la plus fréquente de saignement rectal chez l'enfant.
Les fissures anales se produisent dans le tissu spécialisé qui tapisse l'anus et le canal anal, appelé anoderme. À une ligne juste à l'intérieur de l'anus (appelée marge anale ou rainure intersphinctérienne), la peau (derme) de l'intérieur des fesses se transforme en anoderme. Contrairement à la peau, l'anoderme n'a pas de poils, de glandes sudoripares ou de glandes sébacées (huile) et contient un plus grand nombre de nerfs sensoriels qui détectent le toucher léger et la douleur. (L'abondance de nerfs explique pourquoi les fissures anales sont si douloureuses.) L'anoderme sans poil, sans glande et extrêmement sensible continue sur toute la longueur du canal anal jusqu'à ce qu'il rencontre la ligne de démarcation du rectum, appelée ligne dentée. (Le rectum correspond aux 15 cm distaux du côlon qui se trouvent juste au-dessus du canal anal et juste en dessous du côlon sigmoïde.)
Les fissures anales sont principalement causées par un traumatisme, mais plusieurs maladies non traumatiques sont associées aux fissures anales et doivent être suspectées si les fissures se produisent dans des endroits inhabituels.
Les fissures anales sont diagnostiquées et évaluées par une inspection visuelle de l'anus et du canal anal.
Les fissures anales sont initialement traitées de manière conservatrice avec des remèdes maison et des produits en vente libre qui incluent l'ajout de volume aux selles, le ramollissement des selles, la consommation d'un régime riche en fibres et l'utilisation de bains de siège.
Les médicaments sur ordonnance utilisés pour traiter les fissures anales qui ne guérissent pas avec un traitement moins conservateur sont les pommades contenant des anesthésiques, des stéroïdes, de la nitroglycérine et des inhibiteurs calciques (ICC).
La chirurgie par sphinctérotomie latérale est l'étalon-or pour guérir les fissures anales. En raison de complications, il est cependant réservé aux patients intolérants aux traitements non chirurgicaux ou chez qui les traitements non chirurgicaux se sont avérés inefficaces.
La douleur rectale est une douleur ou un inconfort dans la partie inférieure du tractus gastro-intestinal. Le terme est souvent utilisé de manière interchangeable avec la douleur dans l'anus ou la douleur anale.
Les causes courantes de douleur rectale peuvent résulter d'affections qui peuvent également être accompagnées de sang dans les selles :
Des douleurs rectales ou anales peuvent également survenir avec :
Les personnes atteintes de fissures anales ressentent presque toujours des douleurs anales qui s'aggravent avec les selles.
Comme mentionné précédemment, les fissures anales saignent souvent chez les nourrissons.
Les fissures anales sont causées par un traumatisme de l'anus et du canal anal. La cause du traumatisme est généralement une selle, et de nombreuses personnes peuvent se souvenir de la selle exacte au cours de laquelle leur douleur a commencé. La fissure peut être causée par des selles dures ou des épisodes répétés de diarrhée. Parfois, l'insertion d'un thermomètre rectal, d'un embout de lavement, d'un endoscope ou d'une sonde à ultrasons (pour examiner la prostate) peut entraîner un traumatisme suffisant pour produire une fissure. Lors de l'accouchement, un traumatisme du périnée (la peau située entre la partie postérieure du vagin et l'anus) peut provoquer une déchirure qui s'étend jusqu'à l'anoderme.
L'emplacement le plus courant d'une fissure anale chez les hommes et les femmes (90 % de toutes les fissures) est la ligne médiane en arrière du canal anal, la partie de l'anus la plus proche de la colonne vertébrale. Les fissures sont plus fréquentes postérieurement en raison de la configuration du muscle qui entoure l'anus. Ce complexe musculaire, appelé sphincters anal externe et interne, sous-tend et soutient le canal anal. Les sphincters sont de forme ovale et sont mieux soutenus sur leurs côtés et plus faibles en arrière. Lorsque des déchirures se produisent dans l'anoderme, elles sont donc plus susceptibles d'être postérieures. Chez les femmes, le support du canal anal antérieur est également faible en raison de la présence du vagin en avant de l'anus. Pour cette raison, 10% des fissures chez les femmes sont antérieures, alors que seulement 1% sont antérieures chez les hommes. À l'extrémité inférieure des fissures, une étiquette de peau peut se former, appelée pile sentinelle.
Lorsque des fissures se produisent dans des endroits autres que la ligne médiane postérieurement ou antérieurement, elles doivent faire soupçonner qu'un problème autre qu'un traumatisme en est la cause. Les autres causes de fissures sont le cancer anal, la maladie de Crohn, la leucémie ainsi que de nombreuses maladies infectieuses dont la tuberculose, les infections virales (cytomégalovirus ou herpès), la syphilis, la gonorrhée, la Chlamydia, le chancre mou (Hemophilus ducreyi ) et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Parmi les patients atteints de la maladie de Crohn, 4 % auront une fissure anale comme première manifestation de leur maladie de Crohn, et la moitié de tous les patients atteints de la maladie de Crohn finiront par développer une ulcération anale qui peut ressembler à une fissure.
Les études du canal anal chez les patients présentant des fissures anales montrent systématiquement que les muscles entourant le canal anal se contractent trop fortement (ils sont en spasme), générant ainsi une pression dans le canal anormalement élevée. Les deux muscles qui entourent le canal anal sont le sphincter anal externe et le sphincter anal interne (déjà discuté). Le sphincter anal externe est un muscle volontaire (strié), c'est-à-dire qu'il peut être contrôlé consciemment. Ainsi, lorsque nous avons besoin d'aller à la selle, nous pouvons soit resserrer le sphincter externe et empêcher le mouvement de l'intestin, soit le détendre et permettre le mouvement de l'intestin. D'autre part, le sphincter anal interne est un muscle involontaire (lisse), c'est-à-dire un muscle que nous ne pouvons pas contrôler. Le sphincter interne est constamment contracté et empêche normalement de petites quantités de selles de s'écouler du rectum. Lorsqu'une charge importante de selles atteint le rectum, comme c'est le cas juste avant une selle, le sphincter anal interne se détend automatiquement pour laisser passer les selles (c'est-à-dire, à moins que le sphincter anal externe ne soit consciemment resserré).
Lorsqu'une fissure anale est présente, le sphincter anal interne est en spasme. De plus, une fois que le sphincter s'est finalement relâché pour permettre le passage d'une selle, au lieu de revenir à son niveau de contraction et de pression de repos, le sphincter anal interne se contracte encore plus vigoureusement pendant quelques secondes avant de revenir à son niveau de repos élevé. niveau de contraction. On pense que la pression de repos élevée et la contraction "exagérée" du sphincter anal interne à la suite d'une selle écartent les bords de la fissure et empêchent la cicatrisation de la fissure.
L'apport de sang à l'anus et au canal anal peut également jouer un rôle dans la mauvaise cicatrisation des fissures anales. Des études anatomiques et microscopiques du canal anal sur des cadavres ont révélé que chez 85% des individus, la partie postérieure du canal anal (où se produisent la plupart des fissures) a moins de sang qui y coule que les autres parties du canal anal. De plus, des études échographiques qui mesurent le flux sanguin ont montré que le canal anal postérieur avait moins de la moitié du flux sanguin des autres parties du canal. Ce flux sanguin relativement faible peut être un facteur empêchant la cicatrisation des fissures. Il est également possible que l'augmentation de la pression dans le canal anal due au spasme du sphincter anal interne puisse comprimer les vaisseaux sanguins du canal anal et réduire davantage le flux sanguin.
Une anamnèse minutieuse suggère généralement la présence d'une fissure anale, et une inspection douce de l'anus peut confirmer la présence d'une fissure. Si une éversion douce (écartement) des bords de l'anus en séparant les fesses ne révèle pas de fissure, un examen plus vigoureux après l'application d'un anesthésique topique sur l'anus et le canal anal peut être nécessaire. Un coton-tige peut être inséré dans l'anus pour localiser en douceur la source de la douleur.
Une fissure anale aiguë ressemble à une déchirure linéaire. Une fissure anale chronique est fréquemment associée à une triade de résultats qui comprend une étiquette de peau au bord de l'anus (pile sentinelle), des bords épaissis de la fissure avec des fibres musculaires du sphincter interne visibles à la base de la fissure, et une papille anale élargie à l'extrémité supérieure de la fissure dans le canal anal.
En cas de saignement rectal, une évaluation endoscopique à l'aide d'un tube d'observation rigide ou flexible est nécessaire pour exclure la possibilité d'une maladie plus grave de l'anus et du rectum. Une sigmoïdoscopie qui n'examine que la partie distale du côlon peut être raisonnable chez les patients de moins de 50 ans qui ont une fissure anale typique. Chez les patients ayant des antécédents familiaux de cancer du côlon ou âgés de plus de 50 ans (et donc à risque plus élevé de cancer du côlon), une coloscopie examinant l'ensemble du côlon est recommandée. Les fissures atypiques qui suggèrent la présence d'autres maladies, comme indiqué précédemment, nécessitent d'autres études diagnostiques, notamment une coloscopie et des radiographies gastro-intestinales supérieures (UGI) et de l'intestin grêle.
Le but du traitement des fissures anales est de briser le cycle de spasmes du sphincter anal et de ses déchirures répétées de l'anoderme. Dans les fissures aiguës, le traitement médical (non opératoire) réussit chez la majorité des patients. Parmi les fissures aiguës, 80 % à 90 % guériront avec des mesures conservatrices par rapport aux fissures chroniques (récurrentes), qui ne montrent qu'un taux de guérison de 40 %. Le traitement initial consiste à ajouter du volume aux selles et à ramollir les selles avec des préparations de psyllium ou de méthylcellulose et un régime riche en fibres.
D'autres remèdes maison pour les fissures anales consistent à éviter les aliments "pointus" qui peuvent ne pas être bien digérés (c. augmenter la consommation de liquide et, parfois, prendre des émollients fécaux (docusate ou préparations d'huile minérale). Bains de siège (essentiellement trempage dans une baignoire d'eau tiède). Les bains de siège sont encouragés, en particulier après les selles, pour détendre les spasmes, augmenter le flux sanguin vers l'anus et nettoyer l'anus sans frotter l'anoderme irrité.
L'auteur a constaté que lorsqu'il y a des hémorroïdes internes élargies en plus d'une fissure, la cicatrisation de la fissure est améliorée si les hémorroïdes sont traitées avec une sclérothérapie qui les rétrécit. Après l'application d'un anesthésique topique, si un patient peut tolérer un examen doux du rectum avec un doigt et qu'un anoscope peut être inséré par l'anus, des hémorroïdes hypertrophiées peuvent être identifiées et, le cas échéant, traitées par sclérothérapie. (Il n'est pas clair si l'amélioration de la guérison est causée par une dilatation anale avec le doigt ou par le rétrécissement de l'hémorroïde.)
Les anesthésiques topiques (par exemple, la xylocaïne, la lidocaïne, la tétracaïne, la pramoxine) sont recommandés surtout avant une selle pour réduire la douleur de la défécation. Souvent, une petite quantité d'un stéroïde est combinée dans la crème anesthésiante pour réduire l'inflammation. L'utilisation de stéroïdes doit être limitée à deux semaines car une utilisation plus longue entraînera un amincissement de l'anoderme (atrophie), ce qui le rend plus sensible aux traumatismes. Il n'a pas été démontré que les médicaments oraux pour détendre le muscle lisse du sphincter interne facilitent la guérison.
En raison de la possibilité que le spasme du sphincter interne et la réduction du flux sanguin vers le sphincter jouent un rôle dans la formation et la cicatrisation des fissures anales, des onguents avec le myorelaxant, la nitroglycérine (trinitrate de glycéryle), ont été essayés et se sont révélés efficaces dans cicatrisation des fissures anales. Il a été démontré que le trinitrate de glycérine (nitroglycérine) provoque la relaxation du sphincter anal interne et diminue la pression anale au repos. Lorsque des onguents contenant de la nitroglycérine sont appliqués sur le canal anal, la nitroglycérine se diffuse à travers l'anoderme et détend le sphincter interne et réduit la pression dans le canal anal. Cela soulage les spasmes musculaires et peut également augmenter le flux sanguin, ce qui favorise la guérison des fissures. Contrairement au Nitropaste, une concentration de 2,0 % de nitroglycérine utilisée sur la peau des patients souffrant de maladies cardiaques et d'angine de poitrine, la pommade à la nitroglycérine utilisée pour traiter les fissures anales contient une concentration de nitroglycérine de seulement 0,2 %. Un essai contrôlé randomisé a démontré la cicatrisation des fissures anales chez 68 % des patients traités à la nitroglycérine contre 8 % des patients traités par placebo (traitement inactif). D'autres études ont montré un taux de récurrence des fissures de 33 à 47 % après un traitement à la nitroglycérine. La présence d'un tas sentinelle est associée à un taux de guérison plus faible avec un traitement à la nitroglycérine.
La dose de nitroglycérine est souvent limitée par des effets secondaires. Les effets secondaires habituels sont des maux de tête (dus à la dilatation des vaisseaux sanguins dans la tête) ou des étourdissements (dus à une chute de la pression artérielle). Cet auteur recommande qu'une petite quantité de pommade soit appliquée sur un coton-tige avec le coton-tige ensuite inséré dans l'anus uniquement pour la profondeur de la partie coton-tige du coton-tige. La pommade appliquée uniquement autour de l'extérieur de l'anus n'atteint pas l'anoderme où ses effets sont importants, mais la nitroglycérine sera absorbée et produira des effets secondaires.
La nitroglycérine est plus rapidement absorbée si le débit sanguin dans l'anoderme est élevé. Pour cette raison, il est recommandé de ne pas appliquer de nitroglycérine dans les 30 minutes suivant un bain car l'eau chaude du bain agrandit (dilate) les vaisseaux sanguins de la peau et de l'anoderme et augmente leur flux sanguin. De plus, la première application de nitroglycérine doit avoir lieu au coucher, alors que le patient est allongé, afin d'éviter les chutes dues aux étourdissements.
Les effets secondaires de la nitroglycérine sont souvent auto-limités, c'est-à-dire qu'ils diminuent avec une utilisation répétée. La caféine peut aider à réduire ou à prévenir les maux de tête. Cependant, si les effets secondaires sont prononcés, la nitroglycérine doit être interrompue. Les médicaments contre l'impuissance (par exemple, le sildénafil (Viagra) ne doivent pas être utilisés avec la nitroglycérine car ils augmentent le risque de développer une pression artérielle basse.
Comme c'est le cas avec la nitroglycérine, les onguents contenant des médicaments bloquant les canaux calciques (par exemple, la nifédipine [Adalat] ou le diltiazem [Cardizem]) détendent les muscles du sphincter interne. Ils dilatent également les vaisseaux sanguins de l'anoderme et augmentent le flux sanguin. La pommade à la nifédipine (2 %) est appliquée de la même manière que la pommade à la nitroglycérine, mais semble produire moins d'effets secondaires. Bien que la guérison des fissures chroniques ait été rapportée chez jusqu'à 67 % des patients traités avec des inhibiteurs calciques, ils sont plus efficaces avec les fissures aiguës.
La toxine botulique (Botox) détend (en fait paralyse) les muscles en empêchant la libération d'acétylcholine par les nerfs qui provoque normalement la contraction des cellules musculaires. Il a été utilisé avec succès pour traiter une variété de troubles dans lesquels il y a des spasmes musculaires, y compris les fissures anales. La toxine est injectée dans le sphincter externe, le sphincter interne, le sillon intersphinctérien (une indentation juste à l'intérieur de l'anus qui délimite la ligne de démarcation entre les sphincters externe et interne), ou dans la fissure elle-même. La dose n'est pas standardisée et a varié de 2,5 à 20 unités de toxine à deux endroits (généralement de chaque côté de la fissure). Le coût d'un flacon de 100 unités de toxine est de plusieurs centaines de dollars et la toxine inutilisée ne peut pas être conservée. Ainsi, le coût d'une seule injection de toxine est élevé. Dans certaines séries de patients mais pas tous, la fréquence de cicatrisation des fissures par la toxine botulique est élevée. Lorsque les fissures réapparaissent après le traitement, elles guérissent généralement à nouveau avec une deuxième injection. Une étude représentative a révélé que les fissures guérissaient chez 87% des patients six mois après le traitement à la toxine botulique. À 12 mois, cependant, le taux de guérison était tombé à 75 % et à 42 mois à 60 %. Le principal effet secondaire de la toxine botulique est la faiblesse des sphincters avec divers degrés d'incontinence (fuite de selles) qui est généralement transitoire. Les autres effets secondaires ne sont pas courants.
Il existe une grande variabilité dans la littérature médicale en ce qui concerne l'efficacité des médicaments et de la toxine botulique dans la cicatrisation des fissures anales. La guérison peut être temporaire et les fissures peuvent réapparaître avec une selle dure. Les fissures récurrentes nécessitent souvent un changement vers une autre forme de traitement. Les patients doivent équilibrer l'efficacité du traitement, les effets secondaires à court et à long terme, la commodité et les dépenses dans le choix de leur traitement. Lorsque les patients sont intolérants ou ne répondent pas aux traitements non chirurgicaux, la chirurgie devient nécessaire.
Le groupe de travail standard de l'American Society of Colon and Rectal Surgeons a recommandé une intervention chirurgicale appelée sphinctérotomie interne latérale partielle comme technique de choix pour le traitement des fissures anales. Dans cette procédure, le sphincter anal interne est coupé en commençant par son extrémité la plus distale à la marge anale et en s'étendant dans le canal anal sur une distance égale à celle de la fissure. La coupe peut s'étendre jusqu'à la ligne dentée, mais pas plus loin. Le sphincter peut être divisé de manière fermée (percutanée) en creusant un tunnel sous l'anoderme ou de manière ouverte en coupant à travers l'anoderme. La coupe est faite sur le côté gauche ou droit de l'anus, d'où le nom de "sphinctérotomie interne latérale partielle". La ligne médiane postérieure, où se situe habituellement la fissure, est évitée de peur d'accentuer la faiblesse postérieure du muscle entourant le canal anal. (Une faiblesse supplémentaire à l'arrière peut entraîner ce qu'on appelle une déformation en trou de serrure, ainsi appelée parce que le canal anal qui en résulte ressemble à une clé squelette à l'ancienne. Cette déformation favorise la saleté et la fuite des selles.)
Bien que de nombreux chirurgiens refusent de découper la fissure elle-même lors de la sphinctérotomie latérale, cet auteur estime que cette réticence à retirer la fissure n'est pas toujours appropriée et que les caractéristiques de la fissure elle-même doivent être prises en compte. Si la fissure est dure et irrégulière, suggérant un cancer anal, la fissure doit être biopsiée. Si les bords et la base de la fissure sont fortement marqués, il peut y avoir un problème après la chirurgie avec une sténose anale, une condition dans laquelle des cicatrices supplémentaires rétrécissent le canal anal et interfèrent avec le passage des selles. Dans ce cas, il peut être préférable de découper la fissure cicatricielle afin que la plaie ait une chance de guérir avec moins de cicatrices et de risque de sténose. Enfin, une grande papille anale associée ou une grande étiquette hémorroïdaire peut interférer physiquement avec la cicatrisation de la plaie, et leur retrait peut favoriser la cicatrisation.
Après la chirurgie, 93% à 97% des fissures guérissent. Dans une étude représentative, la guérison après la chirurgie s'est produite chez 98 % des patients au bout de deux mois. À 42 mois après la chirurgie, 94 % des patients étaient encore guéris. Les taux de récidive après ce type de chirurgie sont faibles, de 0 % à 3 %.
L'échec de la cicatrisation après une intervention chirurgicale est souvent attribué à la réticence du chirurgien à sectionner correctement le sphincter anal interne; cependant, d'autres raisons de l'échec de la guérison, telles que la maladie de Crohn, doivent également être prises en compte. Le risque d'incontinence (fuite) de selles après une intervention chirurgicale est faible. Il est important de faire la distinction entre l'incontinence à court terme et à long terme. À court terme (moins de six semaines), le sphincter est affaibli par la chirurgie, de sorte que la fuite de selles n'est pas inattendue. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
Votre réflexe gastro-colique avec IBS
Vous vous êtes peut-être demandé pourquoi vous ressentez le besoin daller à la selle peu de temps après avoir mangé, surtout si vous souffrez du syndrome du côlon irritable (IBS). Cela est dû au réfle
Macaroni au fromage à la courge musquée
Parfois, mon fils de 5 ans rentre de lécole en demandant de manger la nourriture des autres enfants. Alors je fais de mon mieux pour improviser, comme la fois où je lui ai fait des sandwichs aux pomme
Le microbiote intestinal pourrait prédire la gravité du COVID-19
La pandémie de COVID-19 se propage aux quatre coins du monde. Mais tout le monde ne tombe pas malade au même rythme. Une nouvelle étude publiée sur le serveur de préimpression medRxiv en avril 2020
