Slika anusa Analna fisura je rez ili rascjep koji se javlja u anusu (otvor kroz koji stolica izlazi iz tijela) koji se proteže prema gore u analni kanal. Fisure su uobičajeno stanje anusa i analnog kanala i odgovorne su za 6% do 15% posjeta kirurgu debelog crijeva i rektalnog (kolorektalnog) kirurga. Jednako pogađaju muškarce i žene, i mlade i stare. Fisure obično uzrokuju bol tijekom pražnjenja crijeva koja je često jaka. Analna fisura je najčešći uzrok rektalnog krvarenja u dojenačkoj dobi.
Analne pukotine nastaju u specijaliziranom tkivu koje oblaže anus i analni kanal, zvanom anoderma. Na liniji unutar anusa (koji se naziva analni rub ili intersfinkterični utor) koža (dermis) unutarnje stražnjice mijenja se u anodermu. Za razliku od kože, anoderma nema dlačice, žlijezde znojnice ili žlijezde lojnice (uljne) i sadrži veći broj osjetnih živaca koji osjete lagani dodir i bol. (Obilnost živaca objašnjava zašto su analne pukotine tako bolne.) Anoderma bez dlake, bez žlijezda, iznimno osjetljiva nastavlja se cijelom dužinom analnog kanala sve dok ne susretne liniju razgraničenja za rektum, nazvanu dentat line. (Rektum je distalnih 15 cm debelog crijeva koji leži neposredno iznad analnog kanala i neposredno ispod sigmoidnog kolona.)
Analne pukotine prvenstveno su uzrokovane traumom, ali nekoliko netraumatskih bolesti povezano je s analnim fisurama i na njih treba posumnjati ako se fisure pojave na neuobičajenim mjestima.
Analne fisure se dijagnosticiraju i procjenjuju vizualnim pregledom anusa i analnog kanala.
Analne fisure u početku se liječe konzervativno kućnim lijekovima i OTC proizvodima koji uključuju dodavanje veće količine stolice, omekšavanje stolice, konzumiranje prehrane bogate vlaknima i korištenje sjedećih kupki.
Lijekovi na recept koji se koriste za liječenje analnih fisura koje ne zacjeljuju uz manje konzervativno liječenje su masti koje sadrže anestetike, steroide, nitroglicerin i lijekove za blokiranje kalcijevih kanala (CCB).
Kirurgija lateralnom sfinkterotomijom zlatni je standard za liječenje analnih fisura. Međutim, zbog komplikacija rezerviran je za pacijente koji ne podnose nekirurške tretmane ili kod kojih se nekirurški tretmani pokazali neučinkovitima.
Rektalna bol je bol ili nelagoda u donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Pojam se često koristi naizmjenično s bolom u anusu ili analnom boli.
Uobičajeni uzroci rektalne boli mogu biti posljedica stanja koja također mogu biti popraćena krvlju u stolici uključuju:
Rektalna ili analna bol se također može pojaviti kod:
Ljudi s analnim fisurama gotovo uvijek imaju analnu bol koja se pogoršava s pražnjenjem crijeva.
Kao što je već spomenuto, analne fisure obično krvare u dojenčadi.
Analne fisure su uzrokovane traumom anusa i analnog kanala. Uzrok traume obično je pražnjenje crijeva, a mnogi se ljudi mogu sjetiti točne stolice tijekom koje je počela njihova bol. Pukotina može biti uzrokovana tvrdom stolicom ili ponovljenim epizodama proljeva. Povremeno, umetanje rektalnog termometra, vrha za klistir, endoskopa ili ultrazvučne sonde (za pregled prostate) može rezultirati dovoljnom traumom za stvaranje fisure. Tijekom poroda, trauma perineuma (kože između stražnje vagine i anusa) može uzrokovati suzu koja se proteže u anodermu.
Najčešća lokacija analne fisure i kod muškaraca i kod žena (90% svih fisura) je srednja linija straga u analnom kanalu, dio anusa koji je najbliži kralježnici. Pukotine su češće straga zbog konfiguracije mišića koji okružuje anus. Ovaj mišićni kompleks, koji se naziva vanjski i unutarnji analni sfinkter, leži u podlozi i podupire analni kanal. Sfinkteri su ovalnog oblika i najbolje su podržani sa strane, a najslabiji straga. Stoga je veća vjerojatnost da će se suze pojaviti u anodermi kada se pojave suze. Kod žena također postoji slaba potpora za prednji analni kanal zbog prisutnosti vagine ispred anusa. Iz tog razloga, 10% fisura kod žena je prednjih, dok je samo 1% prednjih u muškaraca. Na donjem kraju fisura može se formirati kožni trag, koji se zove stražarska hrpa.
Kada se pukotine pojave na mjestima koja nisu središnja straga ili sprijeda, trebale bi izazvati sumnju da je uzrok problem koji nije trauma. Drugi uzroci fisura su analni karcinom, Crohnova bolest, leukemija kao i mnoge zarazne bolesti uključujući tuberkulozu, virusne infekcije (citomegalovirus ili herpes), sifilis, gonoreju, klamidiju, chancroid (Hemophilus ducreyi). ), te virusom humane imunodeficijencije (HIV). Među pacijentima s Crohnovom bolešću, 4% će imati analnu fisuru kao prvu manifestaciju Crohnove bolesti, a polovica svih pacijenata s Crohnovom bolešću na kraju će razviti analnu ulceraciju koja može izgledati kao fisura.
Studije analnog kanala kod pacijenata s analnim fisurama dosljedno pokazuju da se mišići koji okružuju analni kanal suviše snažno kontrahiraju (u grču su), stvarajući tako nenormalno visok pritisak u kanalu. Dva mišića koja okružuju analni kanal su vanjski analni sfinkter i unutarnji analni sfinkter (već raspravljano). Vanjski analni sfinkter je dobrovoljni (prugasti) mišić, odnosno njime se može svjesno upravljati. Dakle, kada trebamo imati stolicu, možemo ili zategnuti vanjski sfinkter i spriječiti pražnjenje crijeva, ili ga možemo opustiti i omogućiti pražnjenje crijeva. S druge strane, unutarnji analni sfinkter je nevoljni (glatki) mišić, odnosno mišić koji ne možemo kontrolirati. Unutarnji sfinkter je stalno skupljen i inače sprječava curenje male količine stolice iz rektuma. Kada znatna količina stolice dosegne rektum, kao što se događa neposredno prije pražnjenja crijeva, unutarnji analni sfinkter se automatski opušta kako bi propuštao stolicu (to jest, osim ako vanjski analni sfinkter nije svjesno zategnut).
Kada je prisutna analna fisura, unutarnji analni sfinkter je u grču. Osim toga, nakon što se sfinkter konačno opusti kako bi se omogućilo pražnjenje crijeva, umjesto da se vrati na razinu kontrakcije i pritiska u mirovanju, unutarnji analni sfinkter se još snažnije skuplja nekoliko sekundi prije nego što se vrati u povišeno stanje mirovanja. razina kontrakcije. Smatra se da visoki tlak u mirovanju i "pretjerana" kontrakcija unutarnjeg analnog sfinktera nakon pražnjenja crijeva rastavljaju rubove fisure i sprječavaju zacjeljivanje fisure.
Dotok krvi u anus i analni kanal također može igrati ulogu u lošem cijeljenju analnih fisura. Anatomske i mikroskopske studije analnog kanala na leševima otkrile su da u 85% osoba stražnji dio analnog kanala (gdje se javlja većina fisura) ima manje krvi u odnosu na ostale dijelove analnog kanala. Štoviše, ultrazvučne studije koje mjere protok krvi pokazale su da je stražnji analni kanal imao manje od polovice krvotoka ostalih dijelova kanala. Ovaj relativno slab protok krvi može biti faktor u sprječavanju zacjeljivanja fisura. Također je moguće da povećani tlak u analnom kanalu zbog spazma unutarnjeg analnog sfinktera može stisnuti krvne žile analnog kanala i dodatno smanjiti protok krvi.
Pažljiva anamneza obično sugerira da je prisutna analna pukotina, a blagi pregled anusa može potvrditi prisutnost fisure. Ako nježno izvlačenje (razdvajanje) rubova anusa odvajanjem stražnjice ne otkrije pukotinu, možda će biti potreban energičniji pregled nakon primjene lokalnog anestetika na anus i analni kanal. U anus se može umetnuti štapić s vatom kako bi se nježno lokalizirao izvor boli.
Akutna analna pukotina izgleda kao linearna suza. Kronična analna fisura često je povezana s trijadom nalaza koji uključuje oznaku kože na rubu anusa (sentinel pile), zadebljale rubove fisure s mišićnim vlaknima unutarnjeg sfinktera vidljivim na dnu fisure, i povećana analna papila na gornjem kraju fisure u analnom kanalu.
Ako je prisutno rektalno krvarenje, nužna je endoskopska procjena pomoću krute ili fleksibilne cijevi za gledanje kako bi se isključila mogućnost ozbiljnije bolesti anusa i rektuma. Sigmoidoskopija koja ispituje samo distalni dio debelog crijeva može biti razumna u bolesnika mlađih od 50 godina koji imaju tipičnu analnu fisuru. U bolesnika s obiteljskom anamnezom raka debelog crijeva ili dobi većom od 50 godina (i stoga s većim rizikom od raka debelog crijeva), preporučuje se kolonoskopija kojom se pregledava cijelo debelo crijevo. Atipične fisure koje upućuju na prisutnost drugih bolesti, kao što je prethodno spomenuto, zahtijevaju druge dijagnostičke studije uključujući kolonoskopiju i rendgenske snimke gornjeg gastrointestinalnog (UGI) i tankog crijeva.
Cilj liječenja analnih fisura je prekinuti ciklus spazma analnog sfinktera i njegovog ponovnog kidanja anoderme. Kod akutnih fisura medicinska (neoperativna) terapija je uspješna u većine bolesnika. Od akutnih fisura, 80% do 90% će zacijeliti konzervativnim mjerama u usporedbi s kroničnim (rekurentnim) fisurama, koje pokazuju samo 40% stopu zacjeljivanja. Početni tretman uključuje dodavanje veće količine stolici i omekšavanje stolice preparatima psyllium ili metilceluloze i dijetom bogatom vlaknima.
Drugi kućni lijekovi za analne fisure uključuju izbjegavanje "oštre" hrane koja se možda ne može dobro probaviti (npr. orašasti plodovi, kokice, tortilja čips); povećajte unos tekućine, a povremeno uzmite omekšivače stolice (dokusat ili pripravke mineralnog ulja). Sjedeće kupke (u suštini namakanje u kadi s toplom vodom). Potiču se sjedeće kupke, osobito nakon pražnjenja crijeva, kako bi se opustio grč, povećao dotok krvi u anus i za čišćenje anusa bez trljanja nadražene anoderme.
Autor je otkrio da kada uz fisuru postoje povećani unutarnji hemoroidi, cijeljenje fisure se poboljšava ako se hemoroidi liječe skleroterapijom koja ih smanjuje. Nakon primjene lokalnog anestetika, ako pacijent može tolerirati nježan pregled rektuma prstom i anoskop se može uvesti kroz anus, mogu se identificirati povećani hemoroidi, a ako su prisutni, liječiti se skleroterapijom. (Nejasno je je li poboljšanje cijeljenja uzrokovano analnim proširenjem prstom ili smanjenjem hemoroida.)
Lokalni anestetici (na primjer, ksilokain, lidokain, tetrakain, pramoksin) preporučuju se posebno prije pražnjenja crijeva kako bi se smanjila bol pri defekaciji. Često se mala količina steroida kombinira u anestetičkoj kremi kako bi se smanjila upala. Korištenje steroida treba ograničiti na dva tjedna jer će dulja uporaba rezultirati stanjivanjem anoderme (atrofijom), što je čini osjetljivijom na traume. Nije se pokazalo da oralni lijekovi za opuštanje glatkih mišića unutarnjeg sfinktera pomažu cijeljenju.
Zbog mogućnosti da spazam unutarnjeg sfinktera i smanjeni dotok krvi u sfinkter igraju ulogu u nastanku i cijeljenju analnih fisura, isprobane su masti s mišićnim relaksantom, nitroglicerin (gliceril trinitrat), koje su se pokazale učinkovitima u zacjeljivanje analnih fisura. Pokazalo se da glicerin trinitrat (nitroglicerin) uzrokuje opuštanje unutarnjeg analnog sfinktera i smanjuje analni tlak u mirovanju. Kada se na analni kanal nanose masti koje sadrže nitroglicerin, nitroglicerin difundira preko anoderme i opušta unutarnji sfinkter i smanjuje pritisak u analnom kanalu. To ublažava grč mišića i također može povećati protok krvi, što oba pospješuje zacjeljivanje fisura. Za razliku od Nitropaste, 2,0% koncentracije nitroglicerina koji se koristi na koži kod pacijenata sa srčanim bolestima i anginom, nitroglicerinska mast koja se koristi za liječenje analnih fisura sadrži koncentraciju nitroglicerina od samo 0,2%. Jedno randomizirano, kontrolirano ispitivanje pokazalo je zacjeljivanje analnih fisura u 68% pacijenata s nitroglicerinom u usporedbi s 8% pacijenata liječenih placebom (neaktivno liječenje). Druge studije su pokazale stopu ponavljanja fisura od 33% do 47% nakon liječenja nitroglicerinom. Prisutnost stražarske hrpe povezana je s nižom stopom izlječenja s liječenjem nitroglicerinom.
Doza nitroglicerina često je ograničena nuspojavama. Uobičajene nuspojave su glavobolja (zbog proširenja krvnih žila u glavi) ili vrtoglavica (zbog pada krvnog tlaka). Ovaj autor preporučuje da se mala količina masti nanese na štapić s vatom, a zatim se štapić umetne u anus samo do dubine dijela štapića s vatom. Mast namazana samo oko vanjske strane anusa ne dopire do anoderme gdje su njezini učinci važni, no nitroglicerin će se apsorbirati i izazvati nuspojave.
Nitroglicerin se brže apsorbira ako je protok krvi u anodermi visok. Zbog toga se preporuča da se nitroglicerin ne nanosi unutar 30 minuta nakon kupanja jer topla voda iz kupke povećava (proširuje) krvne žile u koži i anodermu i povećava njihov protok krvi. Osim toga, prva primjena nitroglicerina trebala bi biti prije spavanja dok pacijent leži kako bi se spriječili padovi zbog vrtoglavice.
Nuspojave nitroglicerina često su samoograničene, odnosno postaju manje s višekratnom upotrebom. Kofein može pomoći smanjiti ili spriječiti glavobolju. Međutim, ako su nuspojave izražene, nitroglicerin treba prekinuti. Lijekove za impotenciju (na primjer sildenafil (Viagra)) ne smijete koristiti zajedno s nitroglicerinom jer povećavaju rizik od razvoja niskog krvnog tlaka.
Kao što je slučaj s nitroglicerinom, masti koje sadrže lijekove za blokiranje kalcijevih kanala (na primjer, nifedipin [Adalat] ili diltiazem [Cardizem]) opuštaju mišiće unutarnjeg sfinktera. Također proširuju krvne žile anoderme i povećavaju protok krvi. Nifedipinska mast (2%) primjenjuje se na sličan način kao nitroglicerinska mast, ali čini se da proizvodi manje nuspojava. Iako je zacjeljivanje kroničnih fisura zabilježeno u do 67% pacijenata liječenih blokatorima kalcijevih kanala, oni su najučinkovitiji kod akutnih fisura.
Botulinski toksin (Botox) opušta (zapravo paralizira) mišiće sprječavajući oslobađanje acetilkolina iz živaca koji inače uzrokuje kontrakciju mišićnih stanica. Uspješno se koristi za liječenje raznih poremećaja kod kojih dolazi do grčenja mišića, uključujući analne fisure. Toksin se ubrizgava u vanjski sfinkter, unutarnji sfinkter, intersfinkterični utor (udubljenje unutar anusa koje omeđuje liniju razdvajanja između vanjskog i unutarnjeg sfinktera) ili u samu fisuru. Doza nije standardizirana i varirala je od 2,5 do 20 jedinica toksina na dva mjesta (obično s obje strane fisure). Cijena bočice s toksinom od 100 jedinica je nekoliko stotina dolara i neiskorišteni toksin se ne može spasiti. Stoga su troškovi za jednu injekciju toksina visoki. U nekim serijama bolesnika, ali ne u svih, učestalost zacjeljivanja fisura botulinum toksinom je visoka. Kad se fisure ponove nakon tretmana, obično ponovno zacijele drugom injekcijom. Jedna reprezentativna studija pokazala je da su fisure zacijelile u 87% pacijenata šest mjeseci nakon liječenja botulinum toksinom. Međutim, do 12 mjeseci stopa izlječenja pala je na 75%, a do 42 mjeseca na 60%. Primarna nuspojava botulinum toksina je slabost sfinktera s različitim stupnjevima inkontinencije (curenje stolice) koja je obično prolazna. Ostale nuspojave nisu česte.
U medicinskoj literaturi postoji velika varijabilnost u pogledu učinkovitosti lijekova i botulinum toksina u liječenju analnih fisura. Izlječenje može biti privremeno i fisure se mogu vratiti s teškim pražnjenjem crijeva. Ponavljajuće fisure često zahtijevaju promjenu na drugi oblik liječenja. Pacijenti moraju uravnotežiti učinkovitost liječenja, kratkoročne i dugoročne nuspojave, praktičnost i trošak pri odabiru liječenja. Kada pacijenti ne podnose ili ne reagiraju na nekirurške tretmane, operacija postaje neophodna.
Standardna radna skupina Američkog društva kirurga debelog crijeva i rektuma preporučila je kirurški zahvat pod nazivom djelomična lateralna unutarnja sfinkterotomija kao tehniku izbora za liječenje analnih fisura. U ovom postupku, unutarnji analni sfinkter se reže počevši od njegovog najdistalnijeg kraja na analnom rubu i proteže se u analni kanal na udaljenosti koja je jednaka onoj fisure. Rez se može protezati do zupčaste linije, ali ne dalje. Sfinkter se može podijeliti na zatvoren (perkutani) način tuneliranjem ispod anoderme ili na otvoren način rezanjem kroz anodermu. Rez se radi na lijevoj ili desnoj strani anusa, otuda i naziv "djelomična lateralna unutarnja sfinkterotomija". Stražnja srednja linija, gdje se obično nalazi fisura, izbjegava se zbog straha od naglašavanja stražnje slabosti mišića koji okružuje analni kanal. (Dodatna slabost na stražnjoj strani može dovesti do takozvanog deformiteta ključaonice, tzv. jer rezultirajući analni kanal nalikuje staromodnom skeletnom ključu. Ova deformacija potiče prljanje i curenje stolice.)
Iako mnogi kirurzi odbijaju izrezati samu fisuru tijekom lateralne sfinkterotomije, ovaj autor smatra da ta nevoljkost za uklanjanjem fisure nije uvijek prikladna, te treba uzeti u obzir karakteristike same fisure. Ako je fisura tvrda i nepravilna, što ukazuje na analni karcinom, fisuru treba napraviti biopsiju. Ako su rubovi i baza fisure jako ožiljni, može postojati problem nakon operacije s analnom stenozom, stanjem u kojem dodatni ožiljci sužavaju analni kanal i ometaju prolaz stolice. U ovom slučaju, možda je bolje izrezati pukotinu s ožiljkom kako bi postojala šansa da rana zacijeli s manje ožiljaka i šanse za stenozu. Konačno, povezana velika analna papila ili velika hemoroidna oznaka mogu fizički ometati zacjeljivanje rana, a njihovo uklanjanje može pospješiti zacjeljivanje.
Nakon operacije, 93% do 97% fisura zacijeli. U jednoj reprezentativnoj studiji, izlječenje nakon operacije dogodilo se u 98% pacijenata nakon dva mjeseca. 42 mjeseca nakon operacije, 94% pacijenata je još uvijek bilo izliječeno. Stope recidiva nakon ove vrste operacije su niske, 0% do 3%.
Neuspjeh u liječenju nakon operacije često se pripisuje nevoljkosti kirurga da adekvatno podijeli unutarnji analni sfinkter; međutim, treba uzeti u obzir i druge razloge neuspjeha zacjeljivanja, kao što je Crohnova bolest. Rizik od inkontinencije (curenja) stolice nakon operacije je nizak. Važno je razlikovati kratkotrajnu i dugotrajnu inkontinenciju. Kratkoročno (ispod šest tjedana) sfinkter je oslabljen operacijom, pa curenje stolice nije neočekivano. Long-term incontinence should not occur after partial lateral internal sphincterotomy because the internal sphincter is less important than the external sphincter (which is not cut) in controlling the passage of stool. It is important to distinguish between incontinence to gas, a minimal amount of stool that, at most, stains the underwear (soiling), and loss of stool that requires an immediate change in underwear. In a large series of patients followed for a mean of five years after surgery, 6% were incontinent of gas, 8% had minor soiling, and 1% experienced loss of stool.
Several surgeons have described procedures that stretch and tear the anal sphincters for the treatment of anal fissures. Though anal stretching often is successful in alleviating pain and healing the fissure, it is a traumatic, uncontrolled disruption of the sphincter. Ultrasonograms of the anal sphincters following stretching demonstrate trauma that extends beyond the desired area. Because only 72% of fissures heal and there is a 20% incidence of incontinence of stool, stretching has fallen out of favor.
Upalna bolest crijeva (IBD)
Definicija: Sadržaj 1 definicija: 2 Etiologija i povezanost: 3 kliničke prezentacije: 4 Dijagnostički test 5 komplikacija 6 Liječenje i upravljanje Kronična upala crijeva koja može biti posljedica
Što je glavni uzrok upala slijepog crijeva?
Što je upala slijepog crijeva? Uzrok upala slijepog crijeva nije uvijek jasan, ali obično je povezan s virusnim ili bakterijskim infekcijama, blokadama debelog crijeva, upalne bolesti crijeva, abdo
Malo dokaza za trombocitopeniju povezanu s cjepivom mRNA COVID-19,
predlaže novu studiju FDA -e Čak i dok je niz vakcina uveden u borbu protiv pandemije koronavirusa 2019 (COVID-19), zabilježeni su neki ozbiljni štetni učinci, u obliku trombocitopenije. Nova studija
