Akut pankreatit

Akut pankreatit definieras som inflammation i bukspottkörteln. Detta beror på autodigestion av pankreasparenkymet av pankreasenzymerna från för tidig aktivering av trypsinet som leder till aktivering av de andra pankreasenzymerna. Detta resulterar i flytande/fettnekros av bukspottkörteln.

Bukspottkörtelinflammation kan stratifieras baserat på svårighetsgrad:

• Lätt måttlig pankreatit (vanligast 75%):<30% nekros av pankreas
• Svår pankreatit (25%):> 30% nekros (även känd som nekrotiserande pankreatit)

Etiologi och riskfaktorer för akut pankreatit

Innehållsförteckning

• 1 Etiologi och riskfaktorer för akut pankreatit
• 2 symtom och klinisk presentation:
• 3 Diagnostik för akut pankreatit:
• 4 komplikationer av akut pankreatit:
• 5 Behandling och hantering av akut pankreatit:
• 6 komplikationshantering:

• Orsaken till pankreatit kan komma ihåg med akronymen GETSMASHED .
• Alkohol (vanligast hos män) har visat sig göra tjock ductal vätska
• Uremi (patient med kronisk njursvikt löper också risk för pankreatit från uremi)
• Gallsten (blockerar enzymet som kommer ut ur pankreaskanalen)
• Infektioner av (påssjuka, Coxsackie, mycoplasma) har också visat sig orsaka pankreatit
• Akut ischemi:chock, trauma, vaskulär trombos
• Läkemedel som (Diuretika, Didanosin, Azatioprin/6MP för IBD, Valproinsyra (beslagbehandling), Östrogen, Sulfa-derivat, Pentamidin) – Patient som behandlas för IBD akut exacerbation kan få pankreatit.
• Hyperkalcemi (ökad Ca ²⁺ aktivera enzymerna) även CNS-störningar om högt kalcium.
• Ruptur av bakre duodenalsår kan irritera bukspottkörteln och orsaka pankreatit.
• Trauma, hyperlipidemi (HLP)
• Cystisk fibros (uppträder hos barn med akut pankreatit)
• Malignitet i pankreashuvudet i sig kan blockera kanalen och orsaka pankreatit

Ibland kan människor ha vitamin A, D, E, K, B12-brist, steatorré (om pankreaskanalen är blockerad), diabetes mellitus som slutkomplikationer av akut pankreatit när cellöarna producerar insulin skadas. Observera att vitamin A D E K absorberas i tunntarmen med fetterna i kosten.

Symtom och klinisk presentation:

• Epigastrisk buksmärta som strålar ut i ryggen (smärta med kniv) och öm vid palpation
• Illamående och kräkningar, feber kan förekomma.
• Tecken på hemorragisk pankreatit (svår nekrotiserande pankreatit)
  • Cullen-tecken (blå missfärgning runt naveln känd som hemoperitoneum-tecken)
  • Turner Sign (blåaktig lila missfärgning om flankerna på grund av vävnadskatabolism av Hb (hemoglobin) från retroperitoneumblödning)
  • Rävtecken (ekkymos av inguinal ligament)
• Om det är allvarligt (hypotension med akut njursvikt, septisk chock, ARDS (acute respiratory distress syndrome), DIC, leukocytos, stel buk). Hypotension på grund av ökad permeabilitet av kärlen lokal och systemisk på grund av endotelskada, vasodilatation och plasmaläckage in i retroperitoneum.
• Fet avföring  som är illaluktande:steatorré kan ibland uppstå (se vanligare vid kronisk pankreatit)

Diagnos för akut pankreatit:

• Initialt test som läkaren gör kommer att vara lipas och amylas från blodet som visar förhöjt lipas (72-96 timmar) och amylas (24 timmar) – lipas mer specifikt till skillnad från amylas kan bero på (akut kolecystit, parotit, etc)
• Mest exakt för diagnos av akut pankreatit och dess komplikationer – CT-skanning av buken.
• Mest exakt för att upptäcka gallvägs- och pankreaskanalpatologi – ERCP /MRCP
• Ultroljud i buken – upptäck gallsten som orsak till pankreatit, uppföljning (pseudocysta och abscess)
• Bukröntgen – LUQ sentinel loop (dilaterad tarm) från svansirritation av peritoneum (ileus)
• Hypokalcemi eftersom enzymet används för förtvålning vid fettnekros av peripankreatiskt fett (massiv förkalkningsprocess) och även malabsorption av fett som binder Ca och därför mindre absorberas.
• Hyperglykemi, hemokoncentration, leukocytos, metabol acidos
• Dystrofisk förkalkning av bukspottkörteln från pankreatisk cellnekros förekommer också men vi använder inte förtvålning för att beskriva den mindre förkalkningen i motsats till massiv förkalkning (förtvålning) som ses vid fettnekros av peripankreasfetter.
• Pleurautgjutning
• BUN-förhöjning – på grund av minskad intravaskulär volym; LFT-höjning om gallsten orsakas
• Ranson-kriterier =Svårighetsgrad och prognos för debrideringsbehov med:
  • Leukocytos, BUN, AST, LDH, förhöjd glukos
  • CT är mer prognostisk för att fastställa svårighetsgrad än Ranson-kriterier (utvecklade före CT-åldern)
  • Urinanalys av TAP (Trypsinogenaktiveringspeptid) förutsäger svårighetsgrad (nytt test)

Komplikationer av akut pankreatit:

• Nekros – kan vara smittsam eller steril
  • Omfattande nekros innebär svår pankreatit som definieras som >30 % nekros. Detta kräver antibiotikabehandling med (Imipenem).
  • Ökar risken för infektion och blödningschock (lipas som tuggar genom kärlet) som orsakar hemorragisk pankreatit (vändare, Cullen, rävtecken)
• Bukspottkörtelpseudocysta
  • bildad av fibrosgranulationsvävnad, omgivande flytande nekros och pankreasenzymer som uppträder som – Bukmassa med ihållande förhöjd serumamylas (2 – 4 veckor) kan bli infekterad, blöda, träffa grannar, fistel etc.
• DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy) och ARDS (acute respiratory distress syndrome):
  • Bukspottkörtelenzym som läcker in i blodet kan spjälka koagulerande enzymer för att aktivera dem (protrombin spjälkat av trypsin), kan också spjälka alveolära gränssnitt vilket leder till diffus alveolär skada därav ARDS (hög risk vid nekrotisk infekterad pankreas).
• Bukspottkörtelabscess (4 – 6 veckor) – ofta på grund av coli-superinfektion Ascendens kolangit – från obstruktion av CBD (vanlig gallgång)
• Mjältvenstrombos (när det finns gastriska varicer men inga esofagusvaricer)

Behandling och hantering av akut pankreatit:

• NPO, IV-vätskor, NG-rörsug, smärtstillande medel
• PPI (minskar syra till tolvfingertarmen som stimulerar utsöndring av bukspottkörteln)
• ERCP (för borttagning av gallsten och placering av stent)
• Antibiotika indikeras om nekros> 30 % från CT/MRT på grund av ökad risk för infektion (imipenem/meropinem)
• Kalcium och magnesium bör bytas ut vid behov.

Komplikationshantering:

• Nekros> 30 % baserat på CT (ersätt ransons kriterier) innebär (svår pankreatit)
  • Inlägg på ICU för noggrann övervakning.
  • Antibiotika indicerat med imipinem och behöver CT-vägd prekutan aspirationsbiopsi för infektion och om visar på infekterad nekrotisk pankreatit behöver kirurgisk debridering
• Bukspottkörtelpseudocysta (2 – 4 veckor senare) – kan vara infekterad (böld), orsaka obstruktion av magutloppet, blödning i cysta, pankreasascites, fistel (pleurautgjutning), stötande bukorgan eller blockering av CBD (vanlig gallgång) om bukspottkörtelhuvudet inblandat.
  • Observera patientens pseudocysta om storleken är <5 cm, inga symtom.
  • Töm om pseudocysta är> 5 cm, förstorande, smärtsamt, fistel, bristningar

• Bukspottkörtelcancer (adenokarcinom)
• Gallsten (Cholelithiasis)